F. Indeks BPJS, 123, 127
5. Bentuk Managed Care
Beberapa bentuk managed care yaitu:
a. HMO (Health Maintenance Organization)
HMO adalah organisasi managed care yang paling canggih dalam mengendalikan biaya utilisasi dan akses terhadap pelayanan kesehatan.
Cirinya:
1) Paket program jaminan kesehatan bersifat komprehensif dengan premi tetap.
2) Provider terbatas pada jaringan dokter dan rumah sakit yang tergabung dalam HMO.
3) Peserta tidak perlu membayar atau hanya membayar sedikit bila menggunakan provider yang tergabung dalam jaringan HMO.
4) Dokter pelayanan primer berperan sebagai gate keeper atau sebagai pengendali rujukan ke dokter spesialis atau rawat inap.
Ada empat model HMO diantaranya:
a. HMO Staf
HMO staf memiliki klinik sendiri, para dokter merupakan staf klinik tersebut dan mendapat gaji, mendapat insentif sesuai dengan kinerja. Pelayanan diberikan hanya pada peserta.
b. HMO model group
135
HMO melakukan kontrak dengan dokter namun dokter bukanlah staf HMO. Kelompok dokter dibayar dengan kapitasi ataupun sesuai kontrak kemudian para dokter yang tergabung dalam HMO dibayar sesuai sistem yang telah diterapkan.
c. Individual /Independen Practice Association (IPA)
HMO mengontrak dokter secara individu atau kelompok. IPA merupakan badan hukum yang mengadakan kontrak dengan dokter namun dokter yang tergabung dalam IPA tetap bisa menjalankan praktek di klinik mereka sendiri.
Jadi, peserta HMO datang ke klinik milik dokter yang telah dikontrak oleh IPA. Pembayaran HMO ke IPA dilakukan dengan cara kapitasi.
d. HMO model jaringan atau model campuran Network or mix model HMO
HMO model ini merupakan kombinasi antara HMO staf, kelompok maupun IPA. Sejumlah praktek kelompok dokter atau IPA dikontrak untuk melayani peserta HMO. Keuntungan model ini adalah banyaknya penyedia layanan kesehatan.
Pembiayaan menggunakan sistem kapitasi.
b. Prefered Provider Organization (PPO)
PPO merupakan organisasi managed care dimana terdiri dari sekelompok rumah sakit, dokter dan penyedia layanan kesehatan yang mengadakan kontrak dengan penyelenggara asuransi maupun pihak ketiga untuk melayani peserta. Pada PPO, diberlakukan pemeriksaan berjenjang karena menerapkan system gate keeper. Dengan cara ini maka pengendalian biaya dilakukan.
c. Exclusive Provider Organization (EPO)
EPO merupakan EPO yang lebih terkendali. Peserta mendapat pelayanan yang bermutu tinggi karena seleksi dalam jaringan EPO sangat ketat. Hanya penyedia layanan kesehatan yang memenuhi kriteria kredensial saja yang ada dalam jaringan EPO. Pembayaran dari penyelenggara asuransi menggunakan system reimbursemenet. Apabila pasien dirujuk, maka akan dilakukan ke penyedia layanan kesehatan lain yang masuk dalam jaringan EPO.
d. Point of Service (POS)
POS merupakan model managed care dimana mengkombinasikan ciri-ciri HMO dan PPO. Peserta sebagai pasien diberi kebebasan untuk memilih pelayanan kesehatan, baik yang sudah bekerjasama dengan managed care maupun sesuai dengan kebutuhan peserta dengan membayar selisih biaya pelayanan.
136 6. Kendali Biaya Pada Managed Care
Salah satu ciri managed care yaitu adanya kendali mutu serta kendali biaya. Untuk mengantisipasi terjadinya dampak negatif pada program asuransi, maka diperlukan upaya pengendalian biaya. Pada program asuransi yang mengadopsi managed care, upaya pengendalian biaya dapat dilakukan dari sisi demand (peserta asuransi) atau sisi supply (penyedia layanan kesehatan) bahkan kedua-duanya.
Ada beberapa teknik pengendalian biaya dalam managed care diantaranya adalah:
a. Sisi Demand
Adanya pembayaran premi tetap yang dilakukan oleh peserta kepada penyelenggara asuransi. Dengan adanya premi maka pengendalian biaya kesehatan dari peserta dapat dilakukan sehingga tidak ada over budget.
b. Sisi Supply
Pembayaran yang dilakukan oleh penyelenggara asuransi dengan penyedia layanan kesehatan diantaranya:
1) Reimbursement
Terdapat dua kategori reimbursement:
a) Pembayaran dokter primer dalam panel tertutup
Dokter pelayanan primer merupakan gate keeper dalam sistem managed care dimana mengelola pelayanan kesehatan sebagai pengendalian biaya serta utilitas pelayanan. Tugas dari dokter pelayanan primer yaitu memberikan pelayanan dasar kepada peserta, memberikan pelayanan rujukan bila dibutukan oleh peserta serta melaksanakan pelayanan tindak lanjut. Adapun teknik reimbursement-nya sebagai berikut:
a. Gaji
Besar kecilnya gaji pada dokter pelayanan primer dipengaruhi oleh mutu, utilisasi dan target profit. Sebagian besar HMO model staf membayar dengan berbasis pada gaji.
Sistem gaji akan meningkatkan kinerja para dokter karena akan terkait langsung dengan kondisi keuangan managed care.
b. Kapitasi
Dokter pelayanan primer dibayar oleh penyelenggara asuransi dengan sejumlah uang yang nilainya tetap setiap bulan. Perhitungannya berdasarkan jumlah peserta dalam satu bulan.
c. Pool Rujukan
Dokter pelayanan primer dibayar sejumlah uang tertentu untuk rujukan ke rumah sakit atau layanan kesehatan lain.
137
Pada akhir tahun, dokter tersebut dapat menikmati sisa pool yang tidak dibayarkan jika target pemanfaatan terpenuhi.
d. Carve-Outs
Adanya pelayanan tertentu pada pelayanan primer yang tidak dibayar dengan kapitasi, biasanya dibayar dengan fee for service. Tujuan carve out untuk menjamin peserta tetap memperoleh layanan kesehatan promotive dan preventif.
e. Fee for Service
Fee for service pada managed care dibangun melalui negotiated fee dan global fee.
Negotiated fee maksudnya adalah tarif yang telah disepakati bersama antara penyedia layanan kesehatan dan penyelenggara asuransi. Sedangkan global fee adalah seperangkat negotiated fee yang mencakup keseluruhan (satu tarif satu episode).
b) Pembayaran dokter Pelayanan Spesialis
Resource Based Relative Value Spesialis (RBRVS) digunakan untuk reimbursement dokter sepesialis. Penyelenggara asuransi membayar secara tepat jumlah biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan. Metode ini seperti fee for service namun sudah termasuk perhitungan insentif.
2) Kompensasi
a) Fee for Service
Pembayaran yang dilakukan sesuai dengan pelayanan yang diberikan. Metode ini sangat lemah dalam pengendalian biaya karena mendorong penyedia layanan kesehatan memberikan pelayanan yang lebih banyak. Jika dilakukan pembayaran dengan fee for service maka penyelenggara asuransi akan menahan sebagian pembayaran dan akan dibayarkan keseluruhan jika kinerjanya baik.
b) Kapitasi
Kapitasi dibayarkan sesuai dengan jumlah peserta dalam satu bulan. Jika pelayanan yang dilakukan lebih efisien maka insentif dari kapitasi dapat diterima.
c) Case Rate
Case rate adalah tarif tetap dari hasil negosiasi untuk tindakan pelayanan yang lebih spesifik. Pada situasi yang butuh pelayanan intensif maka case rate dapat disesuaikan.
d) Per Diem
Pembayaran berdasarkan tarif tetap pelayanan kesehatan per hari. Tarif per diem sangat bervariasi tergantung pelayanan intensif yang diberikan. Tarif ini biasanya untuk rawat inap di rumah sakit.
138 e) Diagnosis Related Group (DRG)
Pembayaran dengan DRG, tarifnya sama pada satu diagnosis dalam satu episode. Jika peserta didiagnosis suatu penyakit, maka penyelenggara asuransi akan membayar sesuai dengan jenis penyakit tersebut hingga sembuh.
f) Daftar Tarif
Daftar komprehensif pembayaran untuk pelayanan khusus.
Tarif ini merupakan batas tertinggi pembayar untuk membayar layanan kesehatan. Secara periodik, tarif akan disesuaikan.
g) Case Based Group (CBG’s)
Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Dengan demikian, sejak bulan Oktober 2010 sampai Desember 2013, pembayaran kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Lanjutan dalam Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) menggunakan INA-CBG.
Dasar pengelompokan dalam INA-CBGs menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA- CBG sehingga dihasilkan 1.077 Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 789 kelompok kasus rawat inap dan 288 kelompok kasus rawat jalan. Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik.
3) Melalui Kontrak Penyedia Layanan Kesehatan
Saat memilih penyedia layanan kesehatan, perlu dilakukan seleksi untuk mengendalikan biaya agar tercipta biaya yang efektif dan efisien. Sebelum dilakukan kontrak dengan penyedia layanan kesehatan, perlu dilakukan adanya kredensialing.
Kredensialing yaitu proses kegiatan peninjauan dan penyimpanan data-data fasilitas layanan kesehatan yang berkaitan dengan pelayanan profesinya. Adanya kredensialing ini nantinya akan menjadi proses evaluasi apakah layanan kesehatan tersebut layak untuk diikat dalam Kerjasama atau tidak. Hal-hal yang dibutuhkan dalam kredensialing diantaranya:
a.Kredensialing bagi klinik utama:
Surat ijin operasional, surat ijin praktik tenaga kesehatan, NPWP badan, perjanjian Kerjasama dengan laboratorium, radiologi dan jenjang lain yang diperlukan serta surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan kontrak.
139 b. Kredensialing bagi rumah sakit
Surat ijin operasional, surat penetapan kelas rumah sakit, surat ijin praktek tenaga kesehatan, NPWP badan, sertifikat akreditasi serta surat pernyataan kesediaan mematuhi kontrak.