D. Cetak Surat Kontrol
3. Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) a) Pembuatan SPRI
Pada VClaim versi sebelumnya pembuatan SEP Rawat Inap menggunakan nomor SPRI manual yang dibuat oleh FKRTL, namun untuk VClaim versi 1.17.0 ini user wajib membuat SRI.
Adapaun langkah-langkah pembuatannya adalah sebagai berikut:
Pilih menu Kunjungan Kontrol, kemudian pilih tab Nomor SEP dan isiskan dengan SE Rawat Jalan/UGD. Klik Cari.
Pilih tanggal rencana rawat inap dan pelayanan rawat inap.
Kemudian pilih DPJP tujuan dengan klik tombol warna hijau.
Klik nama poli, akan muncul nama dokter kemudian pilih salah satu dokter
Catatan: Pemilihan DPJP untuk rawat inap tidak mengurangi kuota poli yang dipilih.
Klik Simpan untuk menyimpn maka nomor SPRI akan terbentuk
b) Edit SPRI
Langkah-langkah mengedit SPRI yaitu sebagai berikut:
Pilih menu List Rencana Kunjungan Kontrol/Inap kemudian ilih jenis filter dan rentang tanggal. Rentang tanggal hanya bisa dipilih palig lama selama satu bulan. Klik Cari
Klik No SPRI yang dimaksud, kemudian akan muncul tampilan seperti berikut
Untuk melakukan perubahan isi surat, klik Edit. Setelah melakukan pemilihan tanggal dan dokter tujuan seperti saat pembuatan SPRI, klik Simpan. Jika berhasil akan muncul notifikasi seperti berikut:
Nama DPJP sudah berubah sesuai yang dipilih c) Hapus SPRI
Langkah-langkah mengahapus SPRI yaitu sebagai berikut:
Pilih menu List Rencana Kunjungan Kontrol/Inap kemudian pilih jenis filter dan rentang tanggal. Rentang tanggal hanya bisa dipilih paling lama selama satu bulan. Klik Cari
Untuk menghapus, klik Hapus. Kemudian klik OK
Catatan: Jika nomor SPRI sudah dibuatkan SEP, maka saat hapus akan muncul notifikasi sebagai berikut:
d) Cetak SPRI
Langkah-langkah mencetak SPRI yaitu sebagai berikut:
Pilih menu List Rencana Kunjungan KOntrol/Inap kemudian pilih jenis filter dan rentang tanggal. Rentang tanggal hanya bisa dipilih paling lama selama satu bulan. Klik Cari
Klik No SPRI yang dimaksud, kemudian akan muncul tampilan seperti berikut:
Klik Cetak, maka akan muncul cetakan SPRI 3. Penggunaan Fitur Aplikasi Asuransi Swasta
Berikut merupakan langkah-langkah melakukan prosedur berobat pasien asuransi:
Petugas melakukan penggesekan kartu peserta seperti gambar dibawah yang akan berobat sesuai dengan poli klinik yang di tuju
Kemudian setelah penggesekan katu akan muncul struk sesuai dengan limit peserta asuransi yang berobat tersebut sbb:
Login ke aplikasi suransi, lalu login sesuai dengan Id User petugas dan melakukan inputan sesuai dengan nama pasiennya
C. Rangkuman
Definisi asuransi terdapat dalam Undang –undang dan juga para ahli banyak yang mendefinisikan tentang asuransi. Dari definisi tersebut memiliki sudut pandang yang sama, Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara manggabungkan sejumlah unit- unit yang terkena risiko yang sama atau hampir sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu. Jenis-jenis asuransi dapat dilihat dari berbagai sisi, yaitu dilihat dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung dan dari cara penggantian perusahaan. Objek asuransi dapat berupa benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia maupun tanggung jawab hukum, semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau berkurang nilainya. Dalam proses pengajuan klaim asuransi perlu diperhatikan prosedur klaim asuransi antara lain persyaratan dokumen yang diperlukan klaim, manfaat yang diambil pemegang polis yang tertera pada kartu asuransinya. Peran petugas rekam medis yang bertugas di pendaftaran perlu keterampilan khusus dalam melayani pasien yang menggunakan asuransi kesehatan swasta selain ini, begitu juga dengan pemberi layanan kesehatan satu di antaranya dokter.
Jaminan kesehatan merupakan satu diantara jaminan sosial yang diamanatkan dalam Undang-undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Jaminan Kesehatan Nasional penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Peserta BPJK Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran,selain itu fakir miskin dan orang yang tidak mampu juga mendapat jaminan kesehatan yang disebut PBI (Penerima Bantuan Iuran). Saat ini untuk pasien yang mempunyai asuransi lain selain BPJS Kesehatan, sudah ada koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta lainnya yang disebut dengan CoB (Coordination Of Benefit)
Dalam Prosedur klaim BPJS Kesehatan, rumah sakit menyiapkan berkas klaim dan txt, di sini peran PMIK ( Perekam Medis dan Informasi Kesehatan) dalam aspek keuangan, yaitu sebagai bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada fasilitas Pelayanan kesehatan. Catatan tersebut dapat sebagai bukti pembiayaan kepada pasien atau fasilitas pelayanan kesehatan. Disamping itu dari BPJS Kesehatan akan melakukan verifikasi terhadap penagihan biaya kesehatan pasien.
D. Tugas
Setelah mempelajari modul ini, Anda diharapkan mampu untuk:
1. Menjelaskan pengertian Reimbursment,
2. Membedakan antara reimbusment asuransi kesehatan swasta dan BPJS,
3. Mengidentifikasi hal pokok terkait dengan reimbusment, 4. Menjelaskan prosedur reimbursement
5. Menggunakan aplikasi dalam reimbursemen 6. Jelaskan definisi asuransi?
7. Jelaskan definisi asuransi kesehatan?
8. Bagaimana prosedur klaim asuransi bagi rumah sakit?
9. Sebutkan pengertian BPJS?
10. Bagaimana aturan pelayanan BPJS Kesehatan?
11. Sebutkan pengecualian layanan yang ada di BPJS Kesehatan?
12. Bagaimana prosedur klaim BPJS?
E Referensi
Casemix Center, Petunjuk Teknis E Klaim INA CBGs 5.2, Jakarta , 2017 Naga, Mayang Anggraini. (2013).Buku Kerja Praktik Pengkodean Klinis
Berdasarkan Rules dan Konvensi ICD-10, WHO.
Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Indawati, Dewi, Pramono, Maryati. (2018). Buku Manajemen Informasi Kesehatan V, Sistem KLaim Dan Asuransi pelayanan Kesehatan Petunjuk Teknis Aplikasi VCalim versi 1.17.0, Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial, Aplikasi VClaim Surat Kontrol dan Rujukan Internal, 2022.
F. Glosarium
Reimbursement : istilah dalam perusahaan asuransi tidak dapat menanggung secara langsung segala biaya yang diperlukan oleh peserta asuransi disebabkan oleh lintas wilayah atau negara, rumah sakit atau klinik tidak bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut. Maka peserta asuransi diharuskan membayar dengan biaya sendiri lalu dengan mekanisme tertentu dapat di minta pergantian biaya kepada perusahaan tersebut.
Periode pembayaran : cara bayar, frekuensi pembayaran, jangka waktu pembayaran. Perusahaan asuransi memberikan pilihan pada peserta asuransi apakah membayar bulanan, per tiga bulan,per enam bulan, atau per tahun.
Manfaat tambahan : sering disebut sebagai Riders. Ini merupakan manfaat tambahan diluar manfaat dasar, seperti manfaat kecelakaan, rawat inap rumah sakit dan sebagainya. Tiap perusahaan asuransi memiliki istilah dan kriteria masing-masing dan bersifat opsional atau pilihan.
Nilai Pertanggungan : sering disebut sebagai uang pertanggungan, merujuk pada suatu besaran biaya yang telah disepakati bersama. Besarnya tergantung pada besarnya premi atau iuran peserta asuransi.
Semakin besar iuran maka semakin besar puka nominal yang tertera. Sebagai contoh nilai pertanggungan penyakit kritis sebesar 500 juta dan lain sebagainya.
Penyakit bawaan : suatu kondisi kelainan atau cacat bawaan sejak lahir. Akibat virus, genetik,pola makan Ibu, dan sebagainya. Menyebabkan ketidaksempurnaan fungsi dari organ tubuh.
Istilah lain adalah preexisiting condition.
SPAJ
: Surat Pengajuan Asuransi Jiwa. Suatu form berisi data calon peserta
Usia masuk : usia pada saat peserta asuransi diterima secara resmi pada suatu perusahaan asuransi.
Usia pertanggungan : menunjuk pada sampai usia berapakah manfaat dasar maupun manfaat tambahan berlaku pada sebuah kontrak asuransi.
Nilai tunai : menunjuk pada nilai atau hasil dari investasi atau tabungan di kurun waktu tertentu. Karena ini investasi maka tidak ada jaminan menghasilkan nilai tertentu.
Pemegang polis : individu yang berkuasa penuh atas segala dana yang terkandung dalam suatu kontral asuransi jiwa terhadap seseorang individu. Pada anak di bawah umur maka pemegang polis adalah orang tua, pada dewasa pemegang polis hasur ada hubungan darah, atau peserta asuransi itu sendiri.
Khusus pada level badan usaha, pemegang polis adalah badan usaha itu sendiri dengan melampirkan surat hubungan keterikatan kerja.
Lapsed : merupakan kondisi ketika polis atau kontrak asusransi sedang
G. Indeks
BAB VI
MANAJEMEN PESERTA ASURANSI KESEHATAN Dahmar, SKM., M.Kes
A. Tujuan pembelajaran :
Tujuan pembelajaran yang diharapkan pada bab ini, yaitu:
1. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi asuransi kesehatan dan peserta.
2. Mahasiswa mampu menjelaskan siapa peserta dan anggota keluarga.
3. Mahasiswa mampu menjelaskan hak dan kewajiban peserta.
4. Mahasiswa mampu memahami pembiayaan asuransi kesehatan.
5. Mahasiswa mampu mengidentifikasi fasilitas kesehatan yang melayani peserta asuransi kesehatan.
6. Mahasiswa mampu menjelaskan pelayanan kesehatan yang ditanggung dan tidak ditanggung.
B. Materi
1. Definisi Asuransi Kesehatan dan Peserta