BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
B. Pembahasan
5. Evaluasi keperawatan
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Harahap, 2019)
Terdapa dua jenis evaluasi (Nanda, 2020):
a. Evaluasi Formatif (Proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4
komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif, analisis data dan perencanaan.
1) S (subjektif) : Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien yang afasia
2) O (objektif) : Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh perawat.
3) A (analisis) : Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau dikaji dari data subjektif dan data objektif.
4) P (perencanaan) : Perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan datang dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien.
b. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesi dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Ada 3 kemungkinan evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan, yaitu:
1) Tujuan tercapai atau masalah teratasi jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
2) Tujuan tercapai sebagian atau masalah teratasi sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria yang telah ditetapkan.
3) Tujuan tidak tercapai atau masih belum teratasi jika klien hanya menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali.
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosis keperawatan, rencana tindakan dan implementasinya sudah berhasil di capai. Tujuan evaluasi adalah melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa di laksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang di berikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan.
3. Subjek dengan diagonosa Cholelithiasis C. Batasan Istilah (Definisi Operasional)
Definisi operasional menjelaskan semua istilah yang digunakan dan batasan yang berhubungan dengan judul penelitian “Asuhan Keperawatan Pasien dengan Cholelithiasis pre dan post di RSUD dr. Kanujoso
Djatiwobowo Balikpapan Tahun 2020”.
Definisi operasional karya tulis ini adalah : 1. Variabel bebas
Asuhan keperawatan adalah adalah proses atau tahapan kegiatan dalam perawatan yang diberikan langsung kepada pasien dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan askep dilakukan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang bersifat humanistic, dan berdasarkan kebutuhan objektif pasien untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien serta dilandasi kode etik dan etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Dalam proses perawatan, asuhan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap yang meliputi Pengkajian, Diagnosa keperawatan, Perencanaan (Intervensi), Pelaksanaan (Implementasi), Evaluasi (formatif/proses dan sumatif).
2. Variabel terikat
Cholelithiasis adalah dikenal sebagai penyakit batu empedu merupakan penyakit yang di dalamnya terdapat batu empedu yang dapat
ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu atau pada kedua-duanya. Cholelithiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam kandung empedu. Untuk menentukan penyakit dapat dilihat dari rekam medis yang tercatat diruangan dengan dinyatakan pasien pre dan post oprasi Cholelithiasis
D. Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian pada kasus ini yaitu di ruang Flamboyan E di RSUD dr.Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Peneliti memilih lokasi tersebut karena ruangan tersebut adalah salah satu ruangan yang dikhususkan untuk merawat subyek dewasa dan terdapat fasilitas serta sarana yang memadai bagi subyek dan peneliti. Waktu penelitian ini dilaksanakan pada tanggaal 12 January diRSUD dr.Kanujoso Djatiwibowo.
E. Prosedur Penelitian
Prosedur penelitian ini dilakukan melalui tahap sebagai berikut :
1. Mahasiswa melakukan penyusunan usulan penelitian dengan metode studi kasus.
2. Mahasiswa melakukan ujian proposal, setelah proposal disetujui oleh penguji maka penelitian akan dilanjutkan dengan kegiatan pengumpulan data.
3. Politeknik Kemenkes Kaltim mengirimkan surat ke RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
4. Setelah surat dari Politeknik Kemenkes Kaltim masuk, maka mahasiswa baru dapat melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Cholelithiasis di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
5. Mahasiswa melapor kepada Kepala Ruangan dan CI.
6. Bersama Kepala ruangan, CI serta penguji, mahasiswa menentukan klien studi kasus sesuai dengan kriteria inklusi untuk dilakukan Asuhan Keperawatan pada Klien Dewasa dengan Cholelithiasis di RSUD dr.
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
7. Mahasiswa melakukan Bina Hubungan Saling Percaya kepada klien yang telah ditentukan.
8. Setelah Bina Hubungan Saling Percaya berhasil dilakukan, kemudian mahasiswa melakukan pengkajian kepada klien melalui pengisian format pengkajian, observasi, dan wawancara.
9. Setelah pengkajian telah dilakukan mahasiswa mengumpulkan data fokus untuk menegakkan diagnosa.
10. Mahasiswa melakukan perencanaan Asuhan Keperawatan pada Klien dewasa dengan Cholelithiasis di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun.
11. Mahasiswa melakukan tindakan Asuhan Keperawatan pada Klien Dewasa dengan Cholelithiasis di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun.
12. Mahasiswa melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan pada Klien Dewasa dengan Cholelithiasis di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan yang telah diberikan kepada klien
13. Mahasiswa melakukan dokumentasi keperawatan.
14. Kemudian mahasiswa melakukan analisis Asuhan Keperawatan antara pasien 1 dengan pasien 2.
F. Metode dan instrument Pengumpulan Data 1. Teknik Pengumpulan Data
Pada sub bab ini dijelaskan terkait metode pengumpulan data yang digunakan, antara lain :
a. Wawancara (hasil anamnesis berisi tentang identitas klien dewasa dengan Cholelithiasis, keluhan utama, riwayat peyakit sekarang- dahulu-keluarga dll). Sumber data dari klien, keluarga, perawat lainnya.
b. Pemeriksaan fisik dengan menggunakan teknik : inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi pada tubuh klien.
c. Observasi
Observasi yang dapat dilakukan dari hasil laboratorium.
Keabsahan data untuk membuktikan kualitas data atau informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan data dengan validitas.
Keabsahan data pada penelitian ini di tentukan oleh integritas peneliti (karena peneliti menjadi instrument utama) yaitu dalam melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien dewasa dengan Cholelithiasis , keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu pengamatan/tindakan, sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga sumber data utama yaitu klien dewasa dengan Cholelithiasis, perawat dan orang tua/keluarga klien dewasa yang berkaitan dengan masalah yang diteliti.
H. Analisis Data
Analisis data dilakukan sejak peneliti dilapangan, sewaktu pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisis data
dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan.
Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-jawaban dari penelitian yang diperoleh dari hasil interpretasi wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Teknik analisis digsunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menggunakan data untuk selanjutnya diinterpretasikan oleh peneliti.
Cara analisis data:
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul.
2. Mengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosiospiritual.
3. Membandingkan data-data hasil pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang abnormal dengan konsep teori antara 2 responden.
4. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada bab ini peneliti mereview hasil dan pembahasan kasus dari Rica nur safitri dan Tugas seminar kelompok tahun 2018yang selanjutnya akan diuraikan hasil dan pembahasan mengenai data umum tentang Asuhan keperawatan pada klien pre dan post Cholelithiasis diruangan Flamboyan B dan E di RSUD dr.Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
A. Hasil
1. Gambaran Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan yang terletak di Jalan MT Haryono No. 656 Balikpapan.
RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo atau dahulu dikenal dengan Rumah Sakit Umum Balikpapan ini dibuka sejak tanggal 12 September 1949.
Fasilitas yang tersedia antara lain: intalasi rawat jalan, instalasi farmasi, ruang rawat inap, fisioterapi, dan UGD 24 jam.
Dalam penelitian ini peneliti melakukan penelitian Ruang Flamboyan B dari tanggal 8 April – 13 April 2019 dan Flamboyan E dari tanggal 11 November – 15 November 2018. Ruang Flamboyan B adalah ruangan yang dikhususkan merawat klien-klien dengan kasus bedah dan non bedah untuk laki-laki dewasa. Ruang Flamboyan B dan Flamboyan E terletak di lantai dua RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan.
Adapun batasan-batasan Ruang Flamboyan B yaitu sebagai berikut: sebelah timur terdapat Ruang Flamboyan A, sebelah selatan terdapat Ruang Pantry dan tangga lantai dua, sebelah utara berbatasan
dengan Ruang Flamboyan A dan E serta sebelah barat berbatasan dengan Ruang Flamboyan C. Batasan – batasan Ruang Flamboyan E yaitu sebagai berikut: sebelah timur berbatasan dengan Flamboyan D, sebelah selatan berbatasan dengan ruang Flamboyan A dan Flamboyan B, sebelah utara terdapat tangga menuju lantai 1, serta sebelah barat terdapat Ruang Pantry dan Mushola.
Bangunan Ruang Flamboyan B dan Flamboyan E terdiri dari 8 kamar tidur dengan kapasitas 32 tempat tidur. 1 ruang tindakan, 1 ruang spoel hoek, 1 ruang perawat (nurse station), 1 pantry dan 1 gudang.
Kasus yang dirawat di ruang Flamboyan B meliputi kasus, Gagal Ginjal Kronik, Penyakit Paru Obstuktif Kronis, Diabetes Mellitus, Efusi Pleura, Cholelitiasis, Laparatomy, Fraktur, CHF, CKR, Abses Hepar dan Batu Ureter. Kasus yang dirawat di ruang Flamboyan E meliputi kasus, Pneumonia, Fraktur, CKR, CHF, Cholelitiasis, Dyspepsia, Vertigo dan Diabetes Melitus. Pada sub-sub ini akan dijelaskan sebagai berikut:
Tabel 2.9 Hasil Anamnesis Klien dengan Cholelithiasis
Identitas Klien Klien 1 Klien 2
Nama Tn. R Nn.T
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Umur 40 Tahun 18 tahun
Status Perkawinan Menikah Belum menikah
Pekerjaan Pegawai restoran Belum bekerja
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SMA SMA
Alamat Jl. Jendral Ahmad Yani
RT.30 Kec.Balikpapan Tengah
Jl. Jendral Sudirman RT.22 No.20 Kel.Prapatan Diagnosa Medis Cholelithiasis Cholelithiasis
Nomor Register 88.70.XX 09.11.48.xx
MRS / Tgl Pengkajian 7 april 2019/ 8 april 2019 11 november 2018/ 11 november 2018
Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan
merasa nyeri pada bagian perut sudah seminggu lebih dan berfikir bahwa itu penyakit magh, pasien di bawa ke IRD pada pukul 14:00 wita dan dinyatakan mempunyai penyakit batu empedu, pasien langsung dibawa keruang rawat inap Flamboyan B untuk menjalani perawatan lanjutan, pasien merasakan nyeri yang hilang timbul dengan
Pasien masuk pada tanggal 11 November 2018 dengan keluhan nyeri bagian perut kanan atas mulai 2 minggu yang lalu, nyeri datang timbul seperti tertusuk tusuk pada bagian abdomen kanan atas dengan skala 5 ditambahi dengan adanya mual tetapi tidak muntah gelisah dan susah tidur serta sulit bergerak
skala 4 disertai dengan gelisah
Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Pasien tidak ada riwayat penyakit terdahulu Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan
keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu Hipertensi.
Pasien mangatakan keluarga tidak ada yang menederita penyakit seperti pasien , tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan dan menular
Psikososial Pasien dapat
berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain sangat baik dan lancar serta menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Ekspresi klien terhadap
penyakitnya sedikit meringis.
Reaksi saat berinteraksi pasien dapat kooperatif dan tidak ada gangguan konsep diri.
a. Pola komunikasi pasien terhadap lingkungan, keluarga dan petugas kesehatan baik
b. Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah ibunya
c. Pasien mengatakan mempunyai hobby jalan-jalan
d. Dampak dari pasien dirawat dirumah sakit adalah pasien mengatakan sangat bosan dan segera ingin sembuh dan kembali
beraktivitas e. Pasien berinteraksi
dengan pasien lain baik
Spiritual Sebelum sakit klien selalu beribadah. Selama di rumah sakit klien jarang untuk beribadah.
Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit
pasien sering beribadah b. Setelah sakit
pasien beribadah hanya kadang - kadang
Berdasarkan tabel 2.9 ditemukan data dari identitas klien. Pada klien 1 bernama Tn.R berusia 40 tahun, berjenis kelamin Laki-laki,
masuk rumah sakit pada tanggal 7 April 2019 dan dilakukan pengkajian pada tanggal 8 April 2019 dengan diagnosa medis Cholelithiasis. Sedangkan pada klien 2 bernama Nn.T berusia 18 tahun, berjenis kelamin Perempuan, masuk rumah sakit pada tanggal 11 november 2018 dan dilakukan pengkajian pada tanggal 11 november 2018 dengan diagnosa medis Cholelithiasis.
Pada pengkajian riwayat kesehatan dalam keluhan utama pada klien 1 dan klien 2 ditemukan ada persamaan seperti nyeri pada daerah bagian perut. Pada riwayat kesehatan sekarang ditemukan data klien 1 pada tanggal 8 April 2019 Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut sudah seminggu lebih dan berfikir bahwa itu penyakit magh, pasien di bawa ke IRD pada pukul 14:00 wita dan dinyatakan mempunyai penyakit batu empedu, pasien langsung dibawa keruang rawat inap Flamboyan B untuk menjalani perawatan lanjutan, pasien merasakan nyeri yang hilang timbul dengan skala 4 disertai dengan gelisah. Sedangkan data pasien 2, Pasien masuk pada tanggal 11 November 2018 dengan keluhan nyeri bagian perut kanan atas mulai 2 minggu yang lalu, nyeri datang timbul seperti tertusuk tusuk pada bagian abdomen kanan atas dengan skala 5 ditambahi dengan adanya mual tetapi tidak muntah gelisah dan susah tidur serta sulit bergerak.
Data dari pengkajian data psikososial pada klien 1 dan klien 2, ekspresi ke dua klien pada penyakitnya yaitu tampak tegang dan gelisah.
Tabel 3.0 Hasil observasi dan pemeriksaan fisik pada Klien 1 di Flamboyan B RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan klien 2 di Flamboyan E RS dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan
Pemeriksaan fisik Klien 1 Klien 2
1. Keadaan umum Sedang
Terpasang infus di tangan kanan Sakit sedang
Sedang
2. Kesadaran Tingkat kesadaran Compos Mentis Glasgow Coma Scale (GCS) E4M5V4
Compos Mentis E4M5V4
3. Tanda-tanda vital TD : 140/88 mmHg N : 111 x/menit S : 370C RR : 24 x/menit MAP : 222,67 mmHg
TD :110/60 mmHg Nadi : 96 kali/menit RR : 19 kali/menit Temp : 37.6 oC 4. Kenyamanan/nyeri P: klien mengatakan
nyeri pada bagian perut Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
S: klien mengatakan skala nyeri 4
T: nyeri terasa hilang timbul
P : pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas
Q : seperti tertusuk R : bagian perut kanan atas
S : 5
T : Hilang timbul
5. Status Fungsional/
Aktivitas dan Mobilisasi
Klien mengatakan bisa miring kanan miring kiri dengan perlahan-lahan dan bisa duduk dengan bantuan.
Mengendalikan rangsang defekasi (BAB) : 2 (mandiri)
Mengendalikan rangsang berkemih (BAK): 2 (mandiri)
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi): 1 (butuh
pertolongan orang lain) Penggunaan jamban, masuk dan keluar: 1
Klien mengatakan sulit untuk bergerak karna menahan nyeri . Mengendalikan rangsang defekasi (BAB) : 2 (mandiri) Mengendalikan rangsang berkemih (BAK): 2 (mandiri) Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi): 1 (butuh
pertolongan orang lain) Penggunaan jamban, masuk dan keluar: 1 (Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
(Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain)
Makan: 2 (mandiri) Berubah sikap dari berbaring ke duduk: 2 (bantuan)
Berpindah/berjalan: 2 (berjalan dengan bantuan 1 orang)
Memakai baju: 2 (mandiri)
Naik turun tangga: 1 (butuh pertolongan) Mandi: 1 (mandiri) Total Skor: 16 (Ketergantungan sedang).
dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain)
Makan: 2 (mandiri) Berubah sikap dari berbaring ke duduk: 2 (bantuan)
Berpindah/berjalan: 2 (berjalan dengan bantuan 1 orang) Memakai baju: 2 (mandiri)
Naik turun tangga: 1 (butuh pertolongan) Mandi: 0 (bergantung pada orang lain) Total Skor: 13 (Ketergantungan sedang).
6. Pemeriksaan kepala a. Rambut
Finger print di tengah frontal terdehidrasi, kulit kepala bersih, bentuk kepala oval, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang kepala klien, penyebaran rambut merata, warna hitam beruban putih, tidak mudah patah dan tidak bercabang, rambut terlihat kusam.
Simetris, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam dan penyebaran merata, tidak ada kelainan.
b. Mata Mata lengkap dan
simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, kornea mata jernih, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.
Mata lengkap, simetris kiri dan kanan, tidak ada edem pada kelopak mata, kornea mata jernih, konjungtiva tidak anemis dan sclera ikterik, reflek pupil baik, tidak ada kelainan c. Hidung Tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada secret atau sumbatan pada lubang hidung, mukosa merah muda, tidak ada masalah pada tulang hidung dan posisi septum nasi ditengah.
Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, selaput lendir lembab, tidak ada pembengkakan pada tulang hidung dan septum nasi
d. Rongga Mulut Tidak ada sianosis, tidak ada luka, gigi lengkap, warna lidah merah muda, mukosa bibir lembab, letak uvula simetris ditengah.
Keadaaan bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan pada gusi dan gigi tidak berlubang, lidah tampak bersih dan tidak ada lesi, tidak ada lesi pada palatum, tidak ada pembengkakan pada Orifaring
e. Telinga Daun telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga tidak kotor dan tidak ada benda asing, ketajaman pendengaran baik klien dapat mendengar suara gesekan jari.
Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang, ketegangan telinga elastis, lubang telinga terdapat sedikit serumen, pendengaran pasien baik
7. Pemeriksaan Leher Posisi trakea simetris di tengah, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar lympe, denyut nadi karotis teraba kuat.
Posisi trachea normal pada posisi nya, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada perubahan suara dan suara
terdengar jelas, tidak ada pembesaran kalenjer lympe, tidak teraba vena jugularis, denyut nadi karotis teraba kencang dan teratur
8. Pemeriksaan thorak : Sistem Pernafasan
Bentuk thorak simetris (normal chest), pola pernafasan normal dan teratur dengan frekuensi pernafasan 21x/menit, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Pada pemeriksaan vocal premitus getaran paru kanan dan kiri teraba sama kuat, suara perkusi sonor, batas paru hepar normal ICS ke-4, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Inspeksi : 1. Bentuk thorak
simetris kiri dan kanan
2. Tidak terdapat otot bantu pernafasan Palpasi :
Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak ada kelainan Perkusi :
Sonor Auskultasi :
1. Suara nafas vesikuler
2. Suara ucapan jelas
3. Tidak terdapat suara nafas tambahan
9. Pemeriksaan jantung : Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada a. Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak tampak adanya pembesaran jantung b. Palpasi
Ictus Kordis teraba di ICS 5 dan akral hangat
c. Perkusi
- Batas atas : ICS II line sternal dekstra - Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
- Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
- Batas kiri : ICS III line sternal sinistra d. Auskultasi
- BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal :
Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Trikuspid :
Lub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Mitral : Lub,
reguler dan intensitas kuat - Tidak ada bunyi
jantung tambahan - Tidak ada kelainan
a. Inspeksi dan palpasi Ictus cordis tidak terlihat dan tidak tampak adanya pembesaran jantung.
b. Perkusi batas jantung : tidak dilakukan pemeriksaan c. Auskultasi :
bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, lup dup, tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada bising atau murmur
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB: 97 kg TB: 160 cm
Kategori: berat badan berlebih
Tidak ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dan nafsu makan baik.
Saat di rumah klien memiliki kebiasaan makan dengan nasi, dan lauk sejumlah 1 porsi
BAB pasien dirumah 1-2 x/hari dan dirumah sakit 1-2x/hari berwarna putih seperti dempul dengan konsistensi lunak.
BAK pasien dirumah bisa 5-6 x/hari sedangan dirumah sakit bisa 4- 5x/hari. Tidak ada masalah pada BAB dan BAK pasien
Pola makan pasien
Abdomen
sedang sekali makan dengan frekuensi 3 kali sehari pada pagi, siang, dan malam. Saat di rumah, klien memiliki kebiasaan minum sejumlah ± 1000 ml, minuman yang diminum oleh klien berupa air putih. Di rumah sakit, pasien makan dengan nasi, sayur, lauk dan buah sejumlah 1 porsi sedang sekali makan dengan frekuensi 3 kali sehari pada pagi, siang, dan malam. Saat di rumah sakit, klien minum sejumlah ± 1000 ml, minuman yang diminum oleh klien berupa air putih. Pasien tidak memiliki pantangan atau alergi, tidak
memiliki kesulitan dalam mengunyah dan menelan, tidak ada mual dan muntah. Semenjak sakit, pasien dapat makan sendiri.
Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada bayangan vena, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan atau massa, tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi
Bising usus 7x/menit Palpasi
Terdapat nyeri tekan, terdapat benjolan , tidak ada pembesaran hepar dan ginjal.
Perkusi tidak ada asites
dirumah 3x/hari, edngan nas dan lauk sedangkan dirumah sakit pasien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, lauk dan sayur/1 porsi.
Jumlah cairan atau minum pasien dirumah sampai 1000 cc/hari sedangkan dirumah sakit 1500 cc/hari. Pasien tidak memiliki alergi atau pantangan untuk makanan, tidak ada kesulitan mengunyah tidak ada kesulitan menelan, mual tapi tidak muntah, pasien dapat makan sendiri
Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada pembesaran, tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau massa, tidak tampak bayangan pembuluh darah Auskultasi
Bising usus 8x/menit Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada area epigastrium, tidak ada benjolan atau massa, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada
pembesaran lien Perkusi
Suara abdomen tympani, tidak ada asites