Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Langkah VII: EVALUASI

C. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

WITA perdarahan. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84x/menit TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontrasi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ±20cc.

11. 22.50 WITA

Mengobservasi TTV, KU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan; tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ±15 cc.

12. 23.05 WITA

13. 23.35 WITA

Mengobservasi TTV, KU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan; tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84x/menit, TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ±10 cc.

14. 00.05 WITA

15. Melakukan dolumentasi di partograf

22.35 : TD : 110/70 N:84x/m S: 36,4 TFU : 2 jbpst UC : Baik KK:Kosong Perdarahan : ±20 cc

22.50 : TD : 110/70 N:84x/m TFU : 2 jbpst UC : Baik KK: Kosong Perdarahan : ± 15 cc

23.05 : TD : 110/70 N:84x/m TFU : 2 jbpst UC : Baik KK: Kosong Perdarahan : ± 15cc

23.35 : TD : 110/80 N:84x/m TFU : 2 jbpst UC : Baik KK: Kosong Perdarahan : ±10 cc

00.05 : TD : 110/80 N:84x/m S: 36,8 TFU : 2 jbpst UC : Baik KK: Kosong

Perdarahan : ±10 cc Partograf telah dilengkapi

Nama Bayi : By. Ny. NS Tanggal Lahir : 7 Februari 2020 Umur Bayi : 0 Hari

Alamat : Jl. Borobudur 1 RT.38 No.46 Kel. Muara Rapak Barat.

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat ini

Ibu hamil anak kedua dengan usia kehamilan 39 minggu 3 hari,tidak pernah mengalami abortus, dan jenis persalinan yaitu partus spontan pervaginam pada tanggal 7 Februari 2020 pukul 22.15 WITA.

O :

1. Data Rekam Medis

b. Keadaan Bayi Saat Lahir

Tanggal: 7 Februari 2020 Jam :22.15 WITA

Jenis kelamin laki-laki , bayi lahir segera menangis, kelahiran tunggal, jenis persalinan spontan, keadaan tali pusat tidak ada kelainan, tidak ada tanda- tanda infeksi dan perdarahan tali pusat. Penilaian APGAR adalah 8/9.

c. Nilai APGAR : 8/9

Tabel 4.15 Apgar Skor By.Ny. N

Kriteria 0 1 2

Jumlah 1

menit 5 menit Frekuensi

Jantung tidak ada < 100 > 100 2 2

Usaha

Nafas tidak ada lambat/tidak teratur

menangis

dengan baik 2 2 Tonus

Otot tidak ada beberapa fleksi

ekstremitas gerakan aktif 1 1 Refleks tidak ada Menyeringai menangis

kuat 1 2

Warna

Kulit biru/ pucat

tubuh merah muda,

ekstremitas biru

merah muda

seluruhnya 2 2

Jumlah 8 9

d. Pola fungsional kesehatan:

Tabel 4.16 Pola Fungsional Pola Keterangan

Nutrisi Bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) Eliminasi - BAB (+) warna: hijau kehitaman,

Konsistensi: lunak

- BAK (+) warna: kuning jernih, Konsistensi: cair

e. Pemeriksaan Umum Bayi Baru Lahir 1) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum baik, pemeriksaan tanda-tanda vital nadi 139 x/menit, pernafasan 44 x/menit, suhu 36,9^oC. Pemeriksaan antropometri, berat badan 3150 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala : 32 cm, lingkar dada 33 cm, dan lingkar lengan atas 11 cm.

2) Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir

Kepala :Bentuk bulat, tidak ada molase, tidak terdapat caput succadeneum, tidak ada cephal hematoma, distribusi rambut bayi merata, warna kehitaman, teraba ubun-ubun besar berbentuk berlian & ubun-ubun kecil berbentuk segitiga.

Wajah :Simetris, ukuran dan posisi mata, hidung, mulut dagu telinga tidak terdapat kelainan.

Mata :Simetris, terdapat 2 bola mata, tidak ada sekret, tidak terdapat perdarahan dan tidak terdapat strabismus.

Hidung :Terdapat kedua lubang hidung, tidak ada pengeluaran dan tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

Telinga :Simetris, berlekuk sempurna, tulang rawan telinga sudah matang, terdapat lubang telinga, tidak terdapat kulit tambahan dan bersih tidak ada kotoran.

Mulut :Simetris, tidak tampak sianosis, tidak ada labio palatoskhizis dan labio skhizis, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat, lidah terlihat bersih.

Leher :Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan, pergerakan bebas, tidak ada selaput kulit dan lipatan kulit yang berlebihan.

Dada :Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung teratur, pergerakan dada simetris.

Payudara :Tidak ada pembesaran, tampak 2 puting susu, tidak terdapat pengeluaran cairan.

Abdomen : Tidak teraba massa abnormal, tali pusat tampak 2 arteri dan 1 vena, tali pusat berwarna putih segar, tidak tampak perdarahan tali pusat.

Punggung :Tampak simetris, tidak teraba skeliosis, dan tidak ada meningokel, spina bifida.

Genetalia :Tampak batang penis dan skrotum, tidak ada kelainan seperti fimosis dan lain-lain.

Anus :Tidak ada kelainan, terdapat lubang anus.

Kulit :Terlihat kemerahan, tidak ada ruam, bercak, memar, pembengkakan. Terdapat lanugo di daerah lengan dan punggung. Terdapat verniks pada daerah lipatan leher dan selangkangan.

Ekstremitas :Pergerakan leher aktif, klavikula teraba utuh, jari tangan dan jari kaki simetris, tidak terdapat penyelaputan, jari-jari lengkap dan bergerak aktif, tidak ada polidaktili dan sindaktili. Adanya garis pada telapak kaki dan tidak ada kelainan posisi pada kaki dan tangan.

Refleks : Glabella (+), Mata boneka (+), Blinking (+), Rooting (+), Sucking (+), Swallowing (+), Tonick neck (+), Moro (+), Grasping (+)

f. Terapi yang diberikan :

Injeksi Neo-K sebanyak 0,5 cc secara IM di 1/3 paha kiri bagian luar, HB 0 sebanyak 0,5 cc secara IM di 1/3 paha kanan bagian luar, dan obat tetes mata.

A :

Diagnosis : Bayi Baru Lahir Sesuai Masa Kehamilan usia 0 hari

P :

Tabel 4.17

Intervensi Asuhan Kebidanan pada BBL

No. Waktu Tindakan

1. 00.05 WITA

Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, secara umum keadaan bayi ibu baik. Keadaan umum baik, pemeriksaan tanda-tanda vital normal, berat badan 3150 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala : 32 cm, lingkar dada 33 cm, dan lingkar lengan atas 11 cm.

Ibu dan keluarga mengetahui kondisi bayinya saat ini.

2. 00.06 WITA

Meminta persetujuan orang tua untuk pemberian injeksi vitamin K untuk mencegah perdarahan otak

Orang tua bersedia untuk diberikan injeksi vit K pada bayinya.

3. 00.07 WITA

Memberi injeksi vitamin K pada p ha sebelah kiri. Kejadian perdarahan otak karena defisiensi Vitamin K pada bayi baru lahir dilaporkan cukup tinggi, untuk mencegah terjadinya perdarahan tersebut, semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi Vitamin K parenteral dengan dosis 0,5-1 mg secara IM dan 1 jam kemudian di beri injeksi HB 0 pada kaki kanan secara IM dengan dosis 0,5 mg

Telah diberikan injeksi vitamin K dan HB 0 4. 00.08

WITA

Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara on demand dan maksimal setiap 2 jam. Dengan memberikan ASI ekslusif, ibu merasakan kepuasan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya, dan tidak dapat digantikan oleh orang lain. Keadaan ini juga memperlancar produksi ASI, karena refleks let-down bersifat psikosomatis.

Ibu paham serta mau menyusui bayinya sesering mungkin.

5. 00.09 WITA

Menjaga kehangatan bayi.

Ketika bayi lahir, bayi berada pada lingkungan bersuhu lebih rendah dari pada dalam rahim ibu. Bila dibiarkan dalam suhu kamar, maka bayi akan kehilangan panas dan terjadi hipotermi.

6. 00.10 WITA

Lakukan rawat gabung.

Rawat gabung merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan agar antara ibu dan bayi terjalin proses lekat (early infant mother bounding) akibat sentuhan badan antara ibu dan bayinya.

Dilakukan rawat gabung antara bayi dengan ibu.

7. 00.10 WITA

Memberi KIE mengenai : Teknik menyusui

Dilakukan untuk mengajarkan ibu bagaimana teknik menyusui yang benar, sehingga proses menyusui dapat berjalan dengan baik dan tanpa hambatan;

Ibu dapat mempraktikkan teknik menyusui yang benar.

9. 00.22 WITA

Membuat kesepakatan dengan ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan saat < 24 jam setelah persalinan;

Ibu bersedia dilakukan pemeriksaan ulang.

Dalam dokumen laporan tugas akhir asuhan kebidanan komprehensif (Halaman 127-132)