TINJAUAN KASUS
D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir
08.04 WITA
Membersihkan sarung tangan didalam larutan klorin 0,5 % melepasnya secara terbalik dan merendamnya dalam larutan klorn 0,5 %.
08.15 WITA
08. 16 WITA 08.30 WITA
08.45 WITA
09.00 WITA
09.30 WITA
10.00 WITA
10.03 WITA
Mengobservasi TTV, KU, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan : Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,5˚C, TFU teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ± 10 cc.
Menganjurkan ibu makan dan minum serta istirahat : ibu makan dan minum yang telah disediakan BPM.
Mengobservasi TTV, KU, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37˚C, TFU teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ± 10 cc.
Mengobservasi TTV, KU, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37˚C, TFU teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ± 10 cc.
Mengobservasi TTV, KU, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,8˚C, TFU teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ± 10 cc.
Mengobservasi TTV, KU, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,8˚C, TFU teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ± 5 cc.
Mengobservasi TTV, KU, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,8˚C, TFU teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong dan perdarahan ± 5 cc.
Melengkapi partograf : partograf telah diisi
Ibu hamil keempat di usia 24 tahun, usia kehamilan 39 minggu, satu kali mengalami keguguran (abortus), hidup dua lahir normal
c. Riwayat Persalinan Sekarang:
Keadaan umum ibu baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital yang dilakukan berupa tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,8oC. Jenis persalinan adalah spontan.
Lama Persalinan Kala I 6 jam 15 menit, Kala II 30 menit, tidak ada komplikasi persalinan pada bayi.
d. Keadaan Bayi Saat Lahir
Jenis kelamin perempuan, bayi lahir segera menangis, kelahiran tunggal, jenis persalinan spontan,tali pusat tidak ada kelainan, tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan tali pusat. Penilaian APGAR adalah 8/10.
Nilai APGAR : 8/10
Kriteria 0 1 2 Jumlah
0-1 menit 1-5 menit Frekuensi
Jantung tidak ada < 100 > 100 2 2
Usaha Nafas tidak ada lambat/tidak teratur menangis dengan
baik 2 2
Tonus Otot tidak ada beberapa fleksi
ekstremitas gerakan aktif 1 2
Refleks tidak ada Menyeringai menangis kuat 1 2
Warna Kulit biru/ pucat tubuh merah muda, ekstremitas biru
merah
mudaseluruhnya 2 2
Jumlah 8 10
2.Pemeriksaan Umum Bayi Baru Lahir a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, pemeriksaan tanda-tanda vital nadi 130 x/menit, pernafasan 40 x/menit, suhu 36,7 oC. Pemeriksaan antropometri, berat
badan 2.900 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 24 cm, lingkar perut 34 cm, lingkar lengan atas 11 cm.
b. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
Kepala : Bentuk bulat, tidak tampak molase, tidak tampak caput succadeneum, tidak tampak cephal hematoma, distribusi rambut bayi tampak merata, warna tampak kehitaman, teraba ubun-ubun besar berbentuk berlian dan ubun-ubun kecil berbentuk segitiga.
Wajah : Tampak simetris, ukuran dan posisi mata, hidung, mulut dagu dan telinga tidak terdapat kelainan.
Mata : Tampak simetris, tidak tampak kotoran, tidak terdapat perdarahan.
Hidung : Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak pengeluaran dan tidak tampak pernafasan cuping hidung
Telinga : Tampak simetris, berlekuk sempurna, tulang rawan telinga sudah matang, terdapat lubang telinga, tidak terdapat kulit tambahan dan tidak tampak ada kotoran.
Mulut : Tampak simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato skhizis dan labio skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat, lidah tampak bersih.
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan, pergerakan bebas, tidak tampak selaput kulit dan lipatan kulit yang berlebihan.
Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, pergerakan dada tampak simetris.
Payudara : Tidak tampak pembesaran, tampak 2 puting susu, tidak terdapat pengeluaran ASI.
Abdomen : Tidak teraba massa abnormal, tali pusat tampak 2 arteri dan 1 vena, tali pusat tampak berwarna putih segar, tidak tampak perdarahan tali pusat.
Punggung : Tampak simetris, tidak teraba skeliosis dan tidak terdapat spina bifida
Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora, tidak ada pengeluaran lendir/darah, terdapat klitoris
Anus : Tampak lubang anus
Kulit : Tampak kemerahan, tidak tampak ruam, tidak tampak bercak, tidak tampak tanda lahir, tidak tampak memar, tidak ada pembengkakan, tugor baik.
Ekstremitas : Pergerakan leher tampak aktif, klavikula teraba utuh, jari tangan dan jari kaki tampak simetris, tidak terdapat penyelaputan, jari-jari tampak lengkap dan bergerak aktif, tidak tampak polidaktili dan sindaktili. Tampak garis pada telapak kaki dan tidak tampak kelainan posisi pada kaki dan tangan.
c. Refleks
Glabella (+) bayi tampak berkedip saat diketuk perlahan 4-5 kali pada dahinya, mata boneka (+) bayi tampak membuka matanya dengan lebar
saat ditolehkan kepala bayi ke satu sisi kemudian di tegakkan kembali, rooting (+) bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh, swallowing (+) bayi dapat menelan dan menghisap tanpa tersedak, tonick neck (+) bayi tampak berusaha mempertahankan lehernya untuk tetap tegak saat bayi ditelentangkan kemudian menarik bayi kearah mendekati perut dengan memegang kedua tangannya, morro (+) bayi tampak terkejut ketika dikejutkan dengan suara hentakkan, palmar graspingping (+) bayi tampak menggengam jari pemeriksa saat pemeriksa menyentuh telapak tangan bayi, babinski (+) jari-jari bayi tampak membuka saat disentuh telapak kakinya, plantar (+) jari-jari kaki bayi tampak berkerut rapat ketika disentuh pangkal jari kaki bayi,
A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan
Sesuai Masa Kehamilan Usia 1 Jam
Masalah : Tidak ada
Dasar : Tidak ada
DiagnosisPotensial : Tidak ada P :
Tabel 4.9
Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir
Tanggal/
Jam Pelaksanaan Paraff
24-04-17 /07.47 WITA
Melakukan pemotongan tali pusat dengan teknik aseptik dan septik.
Membungkus tali pusat bayi menggunakan kassa steril ; talipusat tidak basah dan sudah terbungkus kassa steril
07.49 WITA
Memberikan bayi kepada ibu setelah dikeringkan untuk dilakukan IMD dan dijaga kehangatannya; bayi sedang disusui oleh ibu ; bayi berada di dada ibu untuk dilakukan IMD selama 1 jam
08.45 WITA
Melakukan pemeriksaan fisik, pengukuran antopometri dan pemberian salep mata, vitamin K di paha sebelah kiri secara IM ; bayi sudah disuntik Vit K, dan telah diberi salep mata
08.55 WITA
Menggunakan pakaian pada bayi, memasangkan topi pada kepala bayi, mengkondisikan bayi di tempat yang hangat dan memberikan bayi kepada ibu agar disusui kembali ; bayi memakai pakaian yang hangat
09.45 WITA
Melakukan Injeksi Imunisasi Hepatitis B secara IM pada paha kanan bagian luar : bayi telah disuntik Hepatitis B
09.46 WITA
Membuat kesepakatan dengan ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan ulang berikutnya saat 6-8 jam setelah persalinan; Ibu bersedia dilakukan pemeriksaan ulang.