TINJAUAN KASUS
F. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Neonatus
Diagnosa Potensial : tidak ada Masalah Potensial : tidak ada P :
Tabel 4.12
Penatalaksanaan K4 Nifas
Tanggal/
Jam Pelaksanaan Paraff
25Mei 2017/14.30 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik puerperium, tanda-tanda vital dalam batas normal, TFU tidak teraba tampak adanya pengeluaran ASI. Pengeluaran pervaginam flek kuning seperti keputihan dan jarang tidak ada tanda–tanda infeksi, sedangkan bagian anggota fisik lainnya dalam batas normal; ibu mengerti dengan kondisi saat ini
14.31 WITA
Memantapkan ibu untuk menggunakan KB suntik 3 bulan : ibu mengatakan sudah mantap menggunakan KB suntk 3 bulan.di BPM Sri Suarni,Amd.Keb
14.38 WITA
Mengingatkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara ekslusif 6 bulan dan setelah itu diteruskan hingga 2 tahun dengan makanan pendamping ASI yang sudah ada di buku KIA ibu : ibu berjanji akan ASI ekslusif dan setelah 6 bulan akan terus menyusui hingga 2 tahun dan didampingi dengan makanan pendamping ASI.
Istirahat - Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 6 jam
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada Masalah Potensial : Tidak ada P :
Tabel 4.13
Penatalaksanaan K1 Neonatus Tanggal/
Jam Pelaksanaan Paraff
28-05-16 /14.00 WITA
Memberitahukan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat; Ibu telah mengerti kondisi bayinya saat ini.
14.03 WITA
Memberikan tahu ibu tentang tanda bahaya bayi seperti demam, bayi kuning, malas menyusu, tali pusat berbau, gerakan/tangisan tidak ada, merintih, bayi sesak, infeksi mata, diare, kejang. Apabila ibu menemui tanda-tanda tersebut segera kepelayanan kesehatan terdekat; Ibu memahami tentang tanda bahaya pada bayinya dan segera ke fasilitas kesehatan jika terdapat tanda–bahaya tersebut.
14.45 WITA
Memberi KIE tentang cara perawatan bayi baru lahir dan merawat tali pusat : ibu faham cara merawat bayi baru lahir dan perawatan tali pusat.
14.50 WITA
Menjelaskan kepada ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dan boleh memandikan bayinya setelah lewat dari 6 jam : ibu bersedia menjaga kehangatan bayinya dan akan memandikan bayinya setelah 6 jam
14.51 WITA
Mengkaji kemampuan menyusu bayi : bayi dapat menghisap ASI dengan baik 14.52
WITA
Membuat kesepakatan pada ibu bahwa akan dikunjungi lagi pada hari 3 setelah melahirkan : ibu bersedia dikunjungi.
2. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan Kedua ( Usia 3 Hari ) Tanggal/waktu pengkajian : 27 April 2017/ 14..30 WITA
Tempat : Rumah Ny. R
Nama Pengkaji : Umi Nur Sa’diyah Pembimbing : Hj. Nurlaila,S.ST.,M.Pd
S :
Bayi menyusu dengan kuat dan aktif, bayi tidak rewel O :
KU : Baik, N : 139 x/menit, R : 40x/menit, S : 36,7 °C, BB : 3000 gram, PB : 49 cm, LK : 33cm, LD : 34 cm, dan LILA 11,5 cm.
Abdomen : Tali pusat belum terlepas. Tampak kering, tidak berbau, tidak bernanah, tidak ada darah dan tidak memerah.
Pola Fungsional
Pola Keterangan
Nutrisi Bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) secara teratur oleh Ibunya. Ibu menyusui bayinya minimal setiap 2 jam. Ibu juga tidak memberikan makanan lain selain ASI.
Eliminasi - BAB 2 kali/hari konsistensi lunak warna kuning kehijauan - BAK 5-6 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih Personal Hygiene - Bayi sudah dimandikan.
- Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiap kali basah ataupun lembab.
Istirahat - Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan
Sesuai Masa Kehamilan usia 3 hari
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada Masalah Potensial : tidak ada P :
Tabel 4.14
Penatalaksanaan K2 Neonatus
Tanggal/
Jam Pelaksanaan Paraff
27-04-17 /14.30 WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat; Ibu telah mengerti kondisi bayinya saat ini.
14.34 WITA
Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga talipusat bayinya agar tetap bersih dan kering, dan tidak mencabut atau memotong tali pusat walaupun hanya menempel seperti benang ; ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan 14.35
WITA
Membuat kesepakatan dengan ibu mengenai kunjungan ulang neonatus/ jika sewaktu–waktu ada keluhan; Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang.
14.40 WITA
Melakukan dokumentasi; telah terdokumentasi dalam SOAP
3. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan Ketiga ( Usia 9 hari ) Tanggal/waktu pengkajian : 3 Mei 2017/ 16.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. R
Nama Pengkaji : Umi Nur Sa’diyah
Pembimbing : Hanisah, SST
S :
Bayi menyusu dengan kuat, aktif dan frekuensi bertambah sering serta bayi tidak rewel
O :
KU : Baik, N : 138 x/menit, R : 51 x/menit, S : 36,9 °C, BB : 3500 gram, PB : 50 cm, LK : 38 cm, LD : 39 cm, LP : 36 cm dan LILA : 11,5 cm.
Pola Fungsional
Pola Keterangan
Nutrisi Bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) secara teratur oleh Ibunya. . Ibu juga tidak memberikan makanan lain selain ASI.
Eliminasi BAB 2-3 kali/hari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan BAK 6-7 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih Personal Hygiene Bayi sudah dimandikan.
Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiap kali basah ataupun lembab.
Istirahat Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Usia Kehamilan usia 9 hari
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada Masalah Potensial : tidak ada Antisipasi : tidak ada
P :
Tabel 4.15
Penatalaksanaan K3 Neonatus
Tanggal/
Jam Pelaksanaan Paraff
15-05-16 / 16.00 WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya tampak dalam keadaan sehat : Ibu telah mengerti kondisi bayinya saat ini.
16.02 WITA
Mengevaluasi teknik menyusui yang dilakukan oleh ibu; ibu telah menyusui dengan teknik yang benar
14.35 WITA
Melakukan dokumentasi : telah terdokumentasi dalam SOAP
4. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan Keempat ( Usia 28 hari ) Tanggal/waktu pengkajian : 22 Mei 2017/
Tempat : BPM Sri Suarni Amd.Keb/13.50 WITA
Nama Pengkaji : Umi Nur Sa’diyah Pembimbing : Hj.Nurlaila,S.ST.,M.Pd
S :
Bayi menyusu dengan kuat, aktif dan frekuensi bertambah sering serta bayi tidak rewel
O :
KU : Baik, N : 138 x/menit, R : 41 x/menit, S : 36,9 °C, BB : 4000 gram, PB : 53 cm, dan LILA : 13 cm.
Pola Fungsional
Pola Keterangan
Nutrisi Bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) secara teratur oleh Ibunya. . Ibu juga tidak memberikan makanan lain selain ASI.
Eliminasi BAB 2-3 kali/hari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan BAK 6-7 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih Personal Hygiene Bayi sudah dimandikan.
Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiap kali basah ataupun lembab.
Istirahat Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan
Sesuai Usia Kehamilan usia 28 hari Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada Masalah Potensial : tidak ada Antisipasi : tidak ada P :
Tabel 4.16
Penatalaksanaan K4 Neonatus
Tanggal/
Jam Pelaksanaan Paraff
22-05-17 / 14.03 WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya tampak dalam keadaan sehat; Ibu telah mengerti kondisi bayinya saat ini.
14.03 WITA
Mengevaluasi teknik menyusui yang dilakukan oleh ibu : ibu telah menyusui dengan teknik yang benar
14.45 WITA
Melakukan imunisasi BCG pada daerah lengan kanan bagian luar secara intra cutan : Bayi telah diimunisasi BCG
14.46 Menganjurkan ibu kembali imunisasi bayinya pada usia 2 bulan yaitu imunisasi DPT 1 dan Polio 2 : ibu bersedia datang kembali untuk imunisasi bayinya
14.50 WITA
Mendokumentasikan hasil tindakan imunisasi pada buku KIA Dan SOAP
G. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana