TINJAUAN KASUS
A. Dokumentasi SOAP Asuhan Kehamilan
127
BAB IV
127
a) Mata : Konjungtiva tampak anemis, sclera tidak tampak ikterik
b) Payudara : Payudara bersih, ada hyperpigmentasi pada areola mammae, puting susu kiri dan kanan menonjol.
c) Abdomen : Pembesaran sesuai masa kehamilan, tidak ada bekas
operasi.
2) Palpasi
a) Payudara : Tidak ada massa, belum ada pengeluaran kolostrum b) Abdomen
(1) Mcdanold : 24 cm
(2) Leopold I : Teraba bokong, TFU 3 jari di atas pusat (3) Leopold II : Punggung kanan
(4) Leopold III : Teraba kepala
(5) Leopold VI : Konvergen (Kepala belum masuk PAP) TBJ = ( 24 – 12 ) X 155 = 1860 gram.
(6) Ekstermitas : Turgor kembali ≤ 2 detik 3) Auskultasi
a) DJJ : 142 x/menit 4) Perkusi
a) Refleks Pateellaa : + (positif) c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Hb : 9 gr/dl Tanggal : 07/11/2019
b) HIV/AIDS : Non Reaktif Tanggal : 18/07/2019 c) HbSag : Non Reaktif Tanggal : 18/07/2019 d) Siphillis : Non Reaktif Tanggal : 18/07/2019
Assesment
a. Diagnosa : G1P0000 usia kehamilan 27 minggu janin tunggal hidup intrauteri presentasi kepala.
b. Masalah : Anemia ringan
Dasar :
Data subjektif : kadang-kadang saat bangun tidur terasa pusing Data objektif : Pemeriksaan fisik Mata : konjungtiva tampak anemis Pemeriksaan darah Hb 9 gr/dl
c. Masalah potensial : Anemia sedang d. Antisipasi :
1. Jelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan 2. Anjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk 4. Beritahu ibu cara mengkonsumsi Fe
Planning
Tabel 4.1
Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Kehamilan Kunjungan Ke-I
No Asuhan
1 Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga H : Terbinanya hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2 Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu dan janinnya dalam keadaan baik tetapi ditemukan masalah pada pemeriksaan Hb didapatkan 9 gr/dl
H: Ibu mengetahui kondisi dirinya dan kehamilannya 3 Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan
1. Apabila durasi tidur kurang dari waktu yang ideal, hal ini akan menyebabkan proses pembaharuan sel-sel tersebut akan berjalan secara tidak maksimal dan akan mengganggu proses pembuatan hemoglobin sehingga jumlah hemoglobin yang diproduksi tidak akan mencukupi kebutuhan tubuh kita
2. Sensasi pusing atau kepala kliyengan seperti terasa berputar yang muncul tiba-tiba bisa menjadi gejala anemia. Penyebabnya pun sama, yaitu karena tubuh kekurangan persediaan hemoglobin yang cukup Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan bersedia mengikuti saran dari penulis.
4 Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dengan tidur siang minimal 1-2 jam dan tidur malam minimal 7-8 jam, minum susu hangat sebelum tidur, serta menjaga pola makan yang terartur agar ibu dapat tidur.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan bersedia mengikuti saran dari penulis.
5 Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi nutrisi yang cukup disarankan untuk mengatasi anemia biasanya berkaitan dengan kebutuhan zat besi yang bisa membantu pembentukan sel darah merah. Seperti sayuran berdaun hijau seperti bayam atau brokoli, daging,kacang, buah dengan kandungan vitamin dan zat besi
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan bersedia mengikuti
saran dari penulis.
6 Menganjurkan untuk ibu mengurangi aktivitas diluar rumah karena aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan berbagai dampak negative bagi tubuh yang dapat mempengaruhi kadar hemoglobin dalam darah sehingga berakibat pada rendahnya kadar zat besi dalam darah
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan bersedia mengikuti saran dari penulis.
7 Menjelaskan KIE tentang anemia :
a. Anemia adalah penyakit yang sering dialami oleh ibu hamil, karena zat besi yang kurang atau karena asupan makanan yang tidak memenuhi standar.
b. Tanda dan gejala anemia : adalah antara lain pusing, rasa lemah, kulit pucat, mudah pingsan.
c. Dampak anemia pada ibu hamil dan janinnya
Bahaya selama kehamilan persalinan prematurus, hambatan tumbuh kembang janin dan rahim, Mudah terjadi infeksi, KPD,
Bahaya saat persalinan gangguan his- kekuatan mengejan, Kala I dan II persalinan dapat berlangsung lama
Bahaya pada kala nifas perdarahan postpartum, Pengeluaran ASI berkurang
H: Ibu telah mengerti tntaang KIE yang diberikan 8 Memberikan KIE tentang:
a Tanda Bahaya pada Kehamilan TM II
Perdarahan pervaginam, gerak janin berkurang, ketuban pecah dini, preeklampsi,
b. Kebutuhan Ibu hamil TM II
Nutrisi, personal hygiene, istirahat, dan eliminasi H: Ibu mengerti tentang KIE yang diberikan
9 Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk yang diberikan oleh bidan
H: Ibu mengerti dan bersedia meminum tablet tambah darah
10 Meberitahu cara menkonsumsi obat dengan cara : minum obat fe tidak diminum dengan air teh karena akan menganggu hasil metabolisme obat, dan minum pada waktu malam hari sebelum tidur agar mengurangi efek dari obat yaitu mual
H: Ibu mengerti dan bersedia meminum tablet tambah darah
11 Menganjurkan ibu untuk rutin melakukan pemeriksaan kehamilan difasilitas kesehatan 2 minggu sekali atau bila ada keluhan untuk memantu kondisi ibu dan janinnya
H: Ibu telah mengerti pentingnya periksa kehamilan 12 Pendokumentasian
2. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke II
Tanggal/Waktu Pengkajian : 08 Januari 2020 / 14.00 WITA
Tempat : Rumah Ny.D
Subjektif
1) Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan
2) Gerakan janin aktif > 10 x/hari
3) Istirahat tidur siang 1 jam, tidur malam 7-8 jam 4) Makan 3x/hari dan minum air putih 8 gelas/hari Objektif
a Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, hasil pengukuruan tanda vital yaitu : tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 36,2oC, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit; serta hasil pengukuran berat badan saat ini 58 Kg
b. Pemeriksaan fisik 1) Inpeksi
a) Mata : Konjungtiva tidak tampak anemis, sclera tidak ikterik 2) Palpasi
a) Abdomen
(1) Mcdanold : 30 cm
(2) Leopold I :Teraba bokong, TFU 3 jari di bawah proc.xypoideus
(3) Leopold II : Punggung kanan (4) Leopold III : Teraba kepala
(5) Leopold VI : Divergen (Kepala masuk PAP) TBJ (30-12) x 155) = 2790 gram.
3) Auskultasi
a) DJJ : 145 x/menit irama teratur dan intnsitas kuat c. Pemeriksaan penunjang
1) Darah : Hb :11,3 g/dl Assesment
a. Diagnosa : G1P0000 usia kehamilan 35 minggu 6 hari janin tunggal hidup intaruterine persentasi kepala
b. Masalah : Tidak ada
c. Diagnosa/Masalah Potensial : Tidak ada Planning
Tabel 4.2
Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Kehamilan Kunjungan Ke-II
No Asuhan
1 Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu dan janinnya dalam keadaan baik serta dari hasil pemeriksaan darah Hb ibu naik menjadi 11,3 gr/dl
H: Ibu mengetahui kondisi dirinya dan kehamilannya 2 Memberikan KIE tentang :
a. Tanda – tanda persalinan
1) Perut mules-mules yang teratur timbulnya semakin sering dan semakin lama
2) Keluar lendir bercampr darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir
b. Persiapan persalinan
1) Rencana tempat bersalin dan penolong persalinan
2) Persiapan dana persalinan mandiri maupun ditanggung JKN
3) Persiapan kendaraan untuk ke faisilitas kesehatan
4) Persiapan sumbangan darah (golongan darah) yang sesuai untuk ibu
H: Ibu mengerti tentang KIE yang diberikan 3 Mengajarkan ibu untuk senam hamil
H: Ibu paham dan dapat melakukan sendiri gerakan senam hamil 4 Menganjurkan ibu untuk rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
difasilitas kesehatan 2 minggu sekali atau bila ada keluhan untuk memantu kondisi ibu dan janinnya
H: Ibu mengerti dan bersedia untuk di lakukan pemeriksaan kehamilan 5 Menganjurkan ibu untuk rutin mengonsumsi tablet tambah darah dan
kalk yang diberikan oleh bidan
H: Ibu mengerti dan bersedia meminum tablet tambah darah 6 Pendokumentasian
3. Asuhan Ante Natal Care (Kunjungan III)
Tanggal/Waktu Pengkajian : 16 Januari 2020 / 10.22 WITA
Tempat : Rumah Ny.D
Subjektif
a. Ibu mengatakan mengeluh nyeri pinggang b. Gerak janin aktif ≥ 10 x/hari
c. Ibu makan 3x/hari dan minum 8 gelas x/hari
d. Istirahat tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8 jam Objektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, hasil pengukuruan tanda vital yaitu : tekanan darah 120/70 mmHg, suhu tubuh 36,6oC, nadi 92 x/menit, pernafasan 20 x/menit; serta hasil pengukuran berat badan saat ini 60 Kg.
b. Pemeriksaan fisik 1) Inpeksi
a) Mata : Konjungtiva tidak tampak anemis, sclera tidak ikterik 2) Palpasi
a) Mcdanold : 31 cm
b) Leopold I :Teraba bokong, TFU 3 jari di bawah proc.xypoideus
c) Leopold II : Punggung kanan d) Leopold III : Teraba kepala
e) Leopold VI : Divergen (Kepala sudah masuk PAP) TBJ (31-11) x 155) = 3100 gram
3) Auskultasi
a) DJJ : 136 x/menit irama teratur dan intnsitas kuat Assesment
a. Diagnosa : G1P0000 usia kehamilan 37 minggu janin tunggal hidup intrauteri.
b. Masalah : Nyeri pinggang c. Masalah Potensial : Tidak ada
Planning
Tabel 4.3
Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Kehamilan Kunjungan Ke-III
No Asuhan
1 Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu dan janinnya dalam keadaan baik
H: Ibu mengetahui kondisi dirinya dan kehamilannya.
2 Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan
a. Nyeri pinggang terjadi karena punggung badan menopang perut yang semakin membesar danberkaitan dengan perubahan tubuh dan naik turunnya hormon selama 9 bulan mengandung.
b. Penyebab sakit pinggang pada ibu hamil, baik saat hamil muda maupun hamil tua yaitu berat badan bertambah, perubahan hormone,perubahan postur tubuh, dan stres
3 Memberikan KIE tentang mengatasi nyeri pinggang
a. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dengan tidur siang minimal 1-2 jam dan tidur malam minimal 7-8 jam, tidur menggunakan bantal untuk meluruskan punggung, posisi tidur dengan miring kanan atau kiri
b. Menghindari pekerjaan dengan beban berat
c. massase daerah pinggang dan punggung dan mengikuti senam hamil.
d. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan minum obat dan vitamin yang telah diberikan. Makanan yang
dianjurkan yaitu makanan yang mengandung sumber zat tenaga, sumber zat pembangun, dan sumber zat pengatur.
e. Mengompres dengan menggunakan handuk hangat maupun dingin.
Letakkan kompres pada area pinggang maupun punggung selama 20 menit
H: Ibu mengerti dan bersedia melakukan KIE yng diberikan
3 Memastikan apakah ibu sudah melakukan kontrol kehamilan di fasilitas kesehatan
Hasil : Ibu sudah memeriksakan kondisi kehamilannya di puskesmas 4 Memastikan ibu rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk
yang diberikan oleh bidan
Hasil : Ibu rutin meminum tablet tambah darah yang hanya bersisa 2 tablet dan kalsium laktat yang juga bersisa 2 tablet
5 Menganjurkan ibu ke fasilitas kesehatan terdekat jika mengalami tanda- tanda persalinan
H: Ibu merencanakan untuk melahirkan di RS Medika Utama Permata Balikapapan.
6 Pendokumentasian