BAB 3 TINJAUAN KASUS
3.5 Evaluasi Keperawatan
8 Januari 2020 pukul 13.00 WIB
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene
hiperpigmentasi.
4. TTV :
- TD 120/80mmHg - S/N 36.9/90x/mnt - RR 19x/mnt A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi skala nyeri pasien
2. Observasi TTV
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi 4. Memberikan pasien posisi
senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian terapi analgesik dengan tim medis lain
S : pasien mengatakan segala aktifitasnya diatas tempat tidur, kecuali BAK dan BAB kekamar mandi
O : 1. Terdapat luka gangrene dikedua mata kaki
2. Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga
3. Pasien menggunakan alat bantu saat berjalan 4. Kekuatan otot
5 5 5 5 5. ADL parsial A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV sebelum dan sesudah aktifitas
2. Bantu pasien beraktifitas sesuai kemampuan
3. Mobilisasi pasien setiap dua jam
4. Ajarkan pasien ROM pasif 9
Januari 2020 pukul 13.00 WIB
Nyeri akut
berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah
S : pasien mengatakan nyeri pada kedua mata kaki yang luka, nyeri cekot-cekot terus menerus dan nyeri bertambah saat dibuat aktifitas, skala nyeri nilai rentan 6 O : 1. Pasien tampak sedikit rileks 2. Luka dikedua mata kaki.
Luka dimata kaki kanan
diameter 3cm, kedalaman 2mm, pus (-), nekrosis sel (- ), terdapat granulasi (+),
disekitar luka
hiperpigmentasi. Luka dimata kaki kiri diameter 4cm, kedalaman 2mm, nekrosis sel (-), pus(-), terdapat granulasi (+),
disekitar luka
hiperpigmentasi.
3. TTV :
- TD 110/80mmHg - S/N 36.7/88x/mnt - RR 20x/mnt A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi skala nyeri pasien
2. Observasi TTV
3. Mengajarkan pasien tekhnik relaksasi dan distraksi 4. Memberikan posisi
senyaman mungkin
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene
5. Kolaborasi pemberian terapi analgesic
S : pasien mengatakan segala aktifitasnya ditempat tidur, kecuali BAK dan BAB kekamar mandi
O : 1. Terdapat luka gangrene dikedua mata kaki
2. Aktivitas pasien sedikit dibantu oleh keluarga 3. Pasien mampu beraktifitas
tanpa menggunakan alat bantu
4. Kekuatan otot 5 5
5 5
5. ADL parsial A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV sebelum dan sesudah aktifitas
2. Bantu pasien beraktifitas sesuai kemampuan
3. Mobilisasi pasien setiap dua
jam
4. Ajarkan pasien ROM pasif 10
Januari 2020 pukul 13.00 WIB
Nyeri akut
berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah
S : pasien mengatakan masih nyeri pada kedua mata kaki yang luka, nyeri cekot-cekot hilang timbul dan, skala nyeri nilai rentan 4
O : 1. Pasien tampak sedikit rileks saat perawatan luka
2. Luka dikedua mata kaki.
Luka dimata kaki kanan diameter 3cm, kedalaman 2mm, pus (-), nekrosis sel (-), terdapat granulasi (+),
disekitar luka
hiperpigmentasi. Luka dimata kaki kiri diameter 4cm, kedalaman 2mm, nekrosis sel (-), pus(-), terdapat granulasi (+),
disekitar luka
hiperpigmentasi.
3. Luka tampak terbalut kassa steril
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene
4. TTV :
- TD 110/70mmHg - S/N 36.7/89x/mnt - RR 20x/mnt
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi pasien direncanakan pulang tanggal 11 Januari 2020 S : pasien mengatakan bisa sedikit beraktifitas berjalan keluar ruangan
O : 1. Terdapat luka gangrene dikedua mata kaki
2. Pasien mampu beraktifitas secara bertahap (jalan keluar ruangan)
3. Pasien mampu beraktifitas tanpa menggunakan alat bantu
4. Kekuatan otot 5 5
5 5
5. ADL mandiri A : masalah teratasi
P : intervensi pasien direncanakan
pulang tanggal 11 Januari 2020
BAB 4 PEMBAHASAN
Pada bab ini akan dijelaskan antara kesenjangan dengan teori dan asuhan keperawatan secara langsung pada Tn. T dengan diagnosa medis Diabetes Melitus Gangrene + ulkus pedis (D) + (S) di ruang Mawar Merah Putih lt.1 RSUD Sidoarjo yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pada tahap pengumpulan data penulis tidak mengalami kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan maksud penulis yaitu untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga secara terbuka, mengerti dan kooperatif.
4.1.1 Keluhan utama
Pada tinjauan pustaka menurut Putra (2019) didapatkan data adanya rasa kesemutan pada kaki atau tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. Pada tinjauan kasus didapatkan data nyeri pada luka gangrene dikedua mata kaki. Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan karena tanda dan gejala yang dialami oleh pasien sama dengan gejala pada penderita Diabetes Melitus Gangrene lainnya yaitu nyeri pada area luka.
75
4.1.2 Riwayat penyakit saat ini
Pada tinjauan pustaka menurut Putra (2019) perlu ditanyakan kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka, upaya yang telah dilakukan pasien untuk mengatasinya. Diobservasi P (provokatif) apa penyebab timbulnya rasa nyeri, Q (quality) seberapa berat keluhan nyeri terasa, R (region) dimana lokasi nyerinya, S (skala) berapa skala nyeri termasuk nyeri ringan atau sedang atau berat, dan T (time) kapan keluhan nyeri dirasakan. Pada tinjauan kasus didapatkan data pasien mengatakan sejak beberapa bulan yang lalu muncul luka pada kedua mata kaki, luka timbul akibat sering terkena tekanan akibat tirah baring. Pasien mengatakan nyeri yang sangat pada kedua mata kaki yang luka sejak tanggal 4 Januari 2020. Karena nyeri yang tidak berkurang pada tanggal 6 Januari 2020 pasien dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo oleh keluarga dan disarankan untuk MRS. Saat pengkajian tangal 8 Januari 2020 nyeri dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat dibuat aktifitas dan berkurang setelah minum obat. Nyeri diberi nilai rentang ada diskala 7. Pasien juga mengatakan aktifitas terganggu karena nyeri. Pasien mengatakan lebih banyak berada ditempat tidur. Pasien mengatakan turun dari tempat tidur hanya saat ke kamar mandi. Pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan pustaka dikarenakan ditemukan data yang sama antara lain muncul luka beberapa bulan lalu dikedua mata kaki akibat tekanan tirah baring. Nyeri yang dirasakan cekot-cekot dan terus menerus, nyeri bertambah saat dibuat aktifitas, nyeri ada diskala 7.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan karena riwayat penyakit saat ini yang dialami oleh pasien sama dengan riwayat penyakit saat ini pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu kapan munculnya luka, penyebab terjadinya luka dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi luka. Observasi P (provokatif) apa penyebab timbulnya rasa nyeri, Q (quality) seberapa berat keluhan nyeri terasa, R (region) dimana lokasi nyerinya, S (skala) berapa skala nyeri termasuk nyeri ringan atau sedang atau berat, dan T (time) kapan keluhan nyeri dirasakan.
4.1.3 Riwayat penyakit dahulu
Pada tinjauan pustaka menurut Putra (2019) perlu ditanyakan apakah pasien sebelumnya pernah menderita diabetes melitus atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin seperti penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterskelerosis, tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan. Pada tinjauan kasus didapatkan data Pasien mengatakan menderita DM sejak tahun 2014. Pasien hanya mengkonsumsi obat Glimepirid dan injeksi insulin Novorapid saat kadar gula darah naik.
Pasien mengatakan tahun 2015 terdapat luka gangrene pada ibu jari kaki kanan dan sudah diamputasi. Pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan pustaka dikarenakan ditemukan data yang sama antara lain pasien menderita Diabetes Melitus sejak tahun 2014 dan pasien mengkonsumsi Glimepirid dan injeksi insulin Novorapid.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan karena riwayat penyakit dahulu yang dialami oleh pasien sama dengan riwayat penyakit dahulu pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu pasien sebelumnya pernah menderita diabetes melitus dan tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan.
4.2 Pemeriksaan Fisik
4.2.1 Pada pemeriksaan fisik B1 (Breathing) menurut Putra (2019) tinjauan pustaka didapatkan data pada inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu nafas, terkadang ada yang membutuhkan bantu nafas O2, RR >22x/menit. Pada palpasi data vocal fremitus antara kanan dan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal. Pada auskultasi tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, mungkin terjadi pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat dan nafas bau aseton.
Pada tinjauan kasus didapatkan data inspeksi : bentuk dada simetris, susuna ruas tulang belakang normal, irama nafas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas, tidak ada alat bantu nafas, batuk (-) dan produksi sputum (-), RR 20x/menit. Palpasi : vocal fremitus sama antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan. Perkusi : sonor. Auskultasi : suara nafas vesikuler.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem pernafasan yang dialami oleh pasien sama dengan sistem pernafasan pada penderita Diabetes Mellitus Gangren lainnya yaitu bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
otot bantu nafas, tidak menggunakan alat bantu nafas, RR normal, vocal fremitus antara kanan dan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal, tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
4.2.2 Pada pemeriksaan fisik B2 (Blood) menurut Putra (2019) tinjauan pustaka didapatkan data pada inspeksi penyembuhan luka yang lama.
Pada palpasi ictus cordis tidak teraba, nadi >84x/menit (bisa juga terjadi takikardia), irama irregular, CRT kembali <2detik (bisa terjadi >3 detik dan sianosis), pulsasi kuat lokasi radialis. Pada perkusi suara dullness/redup/pekak, bisa terjadi nyeri dada. Pada auskultasi bunyi jantung normal dan tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop rhytme ataupun murmur. Pada tinjauan kasus didapatkan data inspeksi : tidak ada cyanosis, tidak ada clubbing finger. Palpasi : tidak ada nyeri dada, ictus cordis kuat posisi ICS 5 midclavicula sinistra 1cm, nadi 85x/menit. Perkusi : pekak. Auskultasi : irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal ICS V midclavikula sinistra “LUB”, ICS II sternalis sinistra “DUB”.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem kardiovaskuler yang dialami oleh pasien sama dengan sistem kardiovaskuler pada penderita Diabetes Mellitus Gangren lainnya yaitu penyembuhan luka yang lama, tidak ada cyanosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada nyeri dada, ictus cordis kuat posisi ICS 5 midclavicula sinistra 1cm, nadi 85x/menit, perkusi pekak, irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal.
4.2.3 Pada pemeriksaan fisik B3 (Brain) menurut Putra (2019) tinjauan pustaka didapatkan data kesadaran bisa baik ataupun menurun, pasien bisa pusing, merasa kesemutan, mungkin tidak disorientasi, terkadang ada gangguan memori. Pasien biasanya sering merasa mengantuk, refleks tendon menurun, dan penurunan sensasi. Pada tinjauan kasus didapatkan data kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, orientasi baik, tidak kejang, nyeri kepala (-), pusing (-), istirahat siang dirumah 2jam/hari diRS 1jam/hari, istirahat malam dirumah 9jam/hari diRS 8jam/hari, kelainan nervus cranialis (-), pupil isokor, refleks cahaya baik.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem persyarafan yang dialami oleh pasien sama dengan sistem persyarafan pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, orientasi baik dan tidak ada kelainan nervus cranialis (-).
4.2.4 Pada pemeriksaan fisik B4 (Bladder) menurut Putra (2019) tinjauan pustaka didapatkan data pada inspeksi didapatkan bentuk kelamin normal, kebersihan alat kelamin bersih, frekuensi berkemih normal atau tidak, bau, warna, jumlah, dan tempat yang digunakan. Pasien terkadang terpasang kateter dikarenakan adanya masalah pada saluran kencing seperti polyuria, anuria, oliguria. Pada tinjauan kasus didapatkan data inspeksi : bentuk kelamin normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih teratur saat dirumah 4100cc/hari diRS 3000cc/hari, bau khas, warna kuning, tempt yang digunakan kamar mandi, tidak terpasang alat
bantu. Palpasi : tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem perkemihan yang dialami oleh pasien sama dengan sistem perkemihan pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu bentuk kelamin normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih teratur saat dirumah 4100cc/hari diRS 3000cc/hari, bau khas, warna kuning, tempat yang digunakan kamar mandi, tidak terpasang alat bantu, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
4.2.5 Pada pemeriksaan fisik B5 (Bowel) menurut putra (2019) tinjauan pustaka didapatkan data pada inspeksi keadaan mulut mungkin kotor, mukosa bibir kering atau lembab, lidah mungkin kotor, kebiasaan menggosok gigi sebelum dan sesudah MRS, tenggorokan ada atau tidak kesulitan menelan, bisa terjadi mual, muntah, penurunan berat badan, polifagia, polidipsi, anoreksia. Pada palpasi adakah nyeri abdomen. Pada perkusi didapatkan bunyi thympani. Pada auskultasi terdengar peristaltic usus. Kebiasaan BAB dirumah dan saat masuk rmah sakit, bagaimana konsistensinya, warna, bau dan tempat yang digunakan. Pada tinjauan kasus didapatkan data inspeksi : mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih saat dirumah sikat gigi setiap mandi saat diRS 1x/hari, BAB 1x/hari warna kuning bau khas, tidak terpasang alat bantu. Palpasi : pembesaran tonsil (-), nyeri abdomen (-). Perkusi : tympani. Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem pencernaan yang dialami oleh pasien sama dengan sistem pencernaan pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih (saat dirumah sikat gigi setiap mandi, saat diRS 1x/hari), BAB 1x/hari warna kuning bau khas, perkusi tympani, peristaltic usus 10x/menit.
4.2.6 Pada pemeriksaan fisik B6 (Bone) menurut putra (2019) tinjauan diobservasi keadaan luka, ada pus atau tidak, kedalaman luka, luas luka, kulit atau membrane mukosa mungkin kering, ada oedema, lokasi, ukuran. Pada palpasi kelembapan kulit, akral hangat, turgor kulit hangat, adakah fraktur atau dislokasi. Kekuatan otot dapat menurun, pergerakan sendi dan tungkai bisa mengalami gangguan dan terbatas. Pada tinjauan kasus didapatkan data inspeksi : dislokasi (-), fraktur (-), luka (+) dikedua mata kaki, kebersihan kulit bersih, ADL parsial. Palpasi : ROM bebas, kekuatan otot tangan kanan 5 tangan kiri 5 kaki kanan 5 kaki kiri 5, akral hangat, kelembapan lembab, turgor elastis, CRT <2dt, oedema (-). Pasien melakukan segala aktifitasnya ditempat tidur, kecuali BAK dan BAB kekamar mandi. Saat berjalan kekamar mandi pasien tampak sedikit menyeringai dan dibantu oleh keluarga.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem musculoskeletal dan integumen yang dialami oleh pasien sama dengan sistem musculoskeletal dan integumen pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu
terdapat luka gangrene dikedua mata kaki, akral hangat, kelembapan lembab, turgor elastis, CRT <2dt.
4.2.7 Pada pemeriksaan fisik B7 (Peginderaan) menurut Putra (2019) tinjauan pustaka didapatkan data mata penglihatan mulai kabur, ketajaman penglihatan mulai menurun. Hidung ketajaman penciuman normal, secret (-/+). Telinga bentuk normal, ketajaman pendengaran normal. Pada tinjauan kasus didapatkan data Mata inspeksi : Reflek mata normal, konjungtiva merah muda, sclera putih, palpebra normal, tidak ada strabismus, dan tidak mengguanaan alat bantu. Hidung inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada epistaksis, mukosa hidung lembab, tidak ada secret. Telinga inspeksi : Bentuk telinga simetris, ketajaman pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat bantu. Lidah inspeksi : Indra perasa pada pasien normal. Kulit inspeksi : Tidak ditemukan adanya kelainan dalam indra peraba.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem penginderaan yang dialami oleh pasien sama dengan sistem penginderaan pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu penglihatan normal, ketajaman penciuman normal, ada secret atau tidak, ketajaman pendengaran normal, bentuk telingan normal dan ketajaman pendengaran normal.
4.2.8 Pada pemeriksaan fisik B8 (Endokrin) menurut Putra (2019) tinajuan pustaka didapatkan data mungkin ada ganggren, lokasi ganggren, kedalaman, bentuk, ada pus, bau. Adanya polifagi, polidipsi dan poliuri.
Pada tinjauan kasus didapatkan data inspeksi : terdapat luka dikedua
mata kaki. Karakteristik Luka Gangren : luka dikedua mata kaki. Luka dimata kaki kanan diameter 3cm, kedalaman 2mm, pus (-), nekrosis sel (- ), terdapat granulasi (+), disekitar luka hiperpigmentasi. Luka dimata kaki kiri diameter 4cm, kedalaman 2mm, nekrosis sel (-), pus(-), terdapat granulasi (+), disekitar luka hiperpigmentasi. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan kelenjar parotis.
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak terdapat kesenjangan pada sistem endokrin yang dialami oleh pasien sama dengan sistem endokrin pada penderita Diabetes Melitus Gangren lainnya yaitu terdapat luka gangrene dikedua mata kaki.
4.3 Diagnosa Keperawatan
4.3.1 Diagnosa keperawatan berdasarkan tinjauan pustaka
Berdasarkan tinjauan pustaka, terdapat tujuh diagnose keperawatan, antara lain :
4.3.1.1 Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan eksudat
4.3.1.2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene
4.3.1.3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen kejaringan perifer dan peningkatan kekentalan darah
4.3.1.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene
4.3.1.5 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
4.3.1.6 Harga diri rendah berhubungan dengan bau luka gangrene 4.3.1.7 Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit 4.3.2 Diagnosa keperawatan pada tinjauan kasus
Pada studi kasus diagnose keperawatan yang muncul ada empat diagnose keperawatan, antara lain :
4.3.2.1 Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah 4.3.2.2 Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan luka gangrene 4.3.2.3 Kerusakan integritas kulit brhubungan dengan tekanan akibat
tirah baring
4.3.2.4 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kegagalan memasukan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari 4.3.3 Prioritas diagnose keperawatan pada studi kasus
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada pada studi kasus, maka penulis menentukan prioritas yaitu :
4.3.3.1 Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah 4.3.3.2 Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan luka gangrene
Pada tinjauan pustaka didapatkan diagnose nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan eksudat. Sedangkan ditinjauan kasus didapatkan diagnose tentang nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah. Terdapat kesenjangan dikarenakan adanya perbedaan antara hasil pengkajian yang didapatkan oleh penulis dengan tinjuan pustaka yang berasal dari pengalaman kasus yang
didapatkan oleh pengarang buku. Dengan data pada tinjauan kasus pasien ada luka dikedua mata kaki karena sering terkena tekanan akibat tirah baring, pus (-), nekrosis sel (-), terdapat granulasi (+), disekitar luka hiperpigmentasi.
Pada tinjauan pustaka didapatkan diagnose hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene. Pada tinjauan kasus didapatkan daignosa hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene. Tidak terdapat kesenjangan dikarenakan hasil pengkajian yang didapatkan oleh penulis dengan tinjuan pustaka yang berasal dari pengalaman kasus yang didapatkan oleh pengarang buku sama. Dengan data objektif pada tinjauan kasus luka (+) dikedua mata kaki, pasien melakukan segala aktifitasnya ditempat tidur, kecuali BAK dan BAB kekamar mandi dengan wajah menyeringai dan dibantu oleh keluarga.
Pada tinjauan pustaka didapatkan diagnose kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene. Pada tinjauan kasus didapatkan diagnose kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan akibat tirah baring. Terdapat kesenjangan dikarenakan adanya perbedaan antara hasil pengkajian yang didapatkan oleh penulis dengan tinjuan pustaka yang berasal dari pengalaman kasus yang didapatkan oleh pengarang buku. Dengan hasil pengkajian pasien mengatakan kedua mata kakinya sering terkena tekanan saat tirah baring dan akhirnya timbul luka.
Pada tinjauan pustaka tidak didapatkan diagnose defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kegagalan memasukan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari sedangkan ditinjauan kasus muncul diagnose ini. Terdapat kesenjangan dikarenakan adanya perbedaan antara hasil pengkajian yang didapatkan oleh penulis dengan tinjuan pustaka yang berasal dari pengalaman kasus yang didapatkan oleh pengarang buku. Dengan hasil pengkajian pasien menderita Diabetes Melitus sejak tahun 2014, dan pasien hanya mengkonsumsi obat Glimepirid dan injeksi insulin Novorapid saat kadar gula naik saja karena menurut pasien dan keluarga pasien saat kadar gula dalam batas normal tidak memerlukan obat diabetes.
Berdasarkan pengamatan penulis terdapat kesenjangan antara diagnose keperawatan tinjauan pustaka dan tinjauan kasus. Pada tinjauan pustaka muncul 7 diagnosa keperawatan namun pada tinjauan kasus hanya muncul 4 diagnosa keperawatan. Adanya perbedaan diagnose keperawatan yang ada di tinjauan pustaka dengan diagnose keperawatan yang ditemukan pada tinjauan kasus ini dikarenakan adanya perbedaan antara hasil pengkajian yang didapakan oleh penulis dengan tinjauan pustaka yang berasal dari pengalaman kasus yang didapatkan oleh pengarang buku.
4.4 Rencana Tindakan Keperawatan
Pada perumusan tujuan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus ada kesenjangan. Pada tinjauan pustaka perencanaan menggunakan kriteria hasil yang mengacu pada pencapaian tujuan, sedangkan tinjauan
kasus perencanaan menggunakan sasaran dalam intervensinya dengan tujuan penulis ingin meningkatkan kemandirian klien dan keluarga dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui peningkatan pengetahuan (kognitif), perubahan tingkah laku (afektif), dan keterampilan menangani masalah (psikomotor).
4.4.1 Intervensi diagnose keperawatan nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah
Pada intervensi tinjauan pustaka menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) dilakukan intervensi yang sama pada tinjauan kasus, alasannya karena ada data yang didapatkan klien mengeluh nyeri pada kedua mata kaki. Dengan data objektif yang mendukung keadaan umum cukup, pasien tampak menyeringai, GCS 4-5-6, tampak ada luka dikedua mata kaki. Luka dimata kaki kanan diameter 3cm, kedalaman 2mm, pus (-), nekrosis sel (-), terdapat granulasi (+), disekitar luka hiperpigmentasi.
Luka dimata kaki kiri diameter 4cm, kedalaman 2mm, nekrosis sel (-), pus(-), terdapat granulasi (+), disekitar luka hiperpigmentasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan nyeri pasien berkurang. Dengan kriteria Hasil : pasien tampak relaks, skala nyeri berkurang (rentan nilai 0-3), tidak terjadi tanda-tanda infeksi (tidak ada pus, luka terdapat granulasi, tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan disekitar luka), TTV dalam batas normal (tekanan darah systole 90 - 129mmHg diastole 60 - 89mmHg, nadi 60 - 100x/menit, pernafasan 16 - 24x/menit, suhu 36.5 – 37.5). Dilakukan intervensi observasi lokasi, frekuensi, reaksi nyeri yang dialami pasien dan skala