BAB 3 TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
sampai jaringan avital habis, cirinya adalah menemukan jaringan yang sehat dan perdarahan lebih banyak daripada jaringan yang dipotong
1) Indikasi
(1) Luka dengan jaringan nekrotik yang luas (2) Jaringan terinfeksi
2) Keuntungan
(1) Cepat dan selektif (2) Efektif
3) Kerugian (1) Nyeri
(2) Mahal terutaman bila perlu dilakukan dikamar operasi
2.3.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Perlu ditanyakan kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka, upaya yang telah dilakukan pasien untuk mengatasinya. Diobservasi P (provokatif) apa penyebab timbulnya rasa nyeri, Q (qualitas) seberapa berat keluhan nyeri terasa, R (region) dimana lokasi nyerinya, S (skala) berapa skala nyeri termasuk nyeri ringan atau sedang atau berat, dan T (time) kapan keluhan nyeri dirasakan (Putra, 2019).
2.3.1.4 Riwayat kesehatan dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien sebelumnya pernah menderita diabetes melitus atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin seperti penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterskelerosis, tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan (Putra, 2019)
2.3.1.5 Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah didalam satu keluarga pernah ada yang menderita penyakit diabetes melitus. Penyakit diabetes melitus kalau keturunan dari ibu sebanyak 50% dari ayah 30%, sedangkan keturunan penyakit diabetes melitus dari kedua orangtua maka sang anak akan mengidap penyakit diabetes melitus sebanyak 80% (Putra, 2019).
2.3.1.6 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Ada beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan, diantaranya : Makan terlalu banyak karbohidrat dari nasi dan roti bisa menyebabkan penyimpanan dalam bentuk gula dalam darah (glikogen), banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung gula contohnya sirup, minuman dalam kemasan, permen, dan lain sebagainya, merokok dan minuman beralkohol dapat merusak pancreas dimana hormon insulin diproduksi sehingga dapat mengganggu produksi insulin didalam kelenjar pancreas, kurangnya aktifitas fisik mengakibatkan terjadinya penumpukan lemak didalam tubuh yang lambat laun berat badan menjadi berlebih (Putra, 2019)
2.3.1.7 Status cairan dan nutrisi
Perlu ditanyakan saat dirumah apakah mengalami penurunan nafsu makan, mual muntah. Diobservasi berat badan sebelum masuk rumah sakit dan saat masuk rumah sakit apakah mengalami penurunan, kulit kering atau bersisik, turgor kulit jelek, dan apakah terjadi distensi abdomen (Prasetyo, 2010).
2.3.1.8 Data Psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakitnya
2.3.1.9 Pemeriksaan fisik 1) B1 (Breathing)
Terkadang pada inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu nafas, terkadang ada yang membutuhkan bantu nafas O2, RR
>22x/menit. Pada palpasi data vocal fremitus antara kanan dan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal. Pada auskultasi tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, mungkin terjadi pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat dan nafas bau aseton (Putra, 2019)
2) B2 (Blood)
Pada inspeksi penyembuhan luka yang lama. Pada palpasi ictus cordis tidak teraba, nadi >84x/menit (bisa juga terjadi takikardia), irama irregular, CRT kembali <2detik (bisa terjadi >3 detik dan sianosis), pulsasi kuat lokasi radialis. Pada perkusi suara dullness/redup/pekak, bisa terjadi nyeri dada. Pada auskultasi bunyi jantung normal dan tidak ada suara nafas tambahan seperti gallop rhytme ataupun murmur (Putra, 2019)
3) B3 (Brain)
Kesadaran bisa baik ataupun menurun, pasien bisa pusing, merasa kesemutan, mungkin tidak disorientasi, terkadang ada gangguan memori. Pasie biasanya sering merasa mengantuk, refleks tendon menurun, dan penurunan sensasi (Putra, 2019)
4) B4 (Bladder)
Pada inspeksi didapatkan bentuk kelamin normal, kebersihan alat kelamin bersih, frekuensi berkemih normal atau tidak, bau, warna, jumlah, dan tempat yang digunakan. Pasien terkadang terpasang kateter dikarenakan adanya masalah pada saluran kencing seperti polyuria, anuria, oliguria (harus diperhatikan karena menandakan terjadinya hypovolemia berat dan terkait dengan keseimbangan elektrolit terutama pada pasien diabetes melitus dengan GGK) (Putra, 2019).
5) B5 (Bowel)
Pada inspeksi keadaan mulut mungkin kotor, mukosa bibir kering atau lembab, lidah mungkin kotor, kebiasaan menggosok gigi sebelum dan sesudah MRS, tenggorokan ada atau tidak kesulitan menelan, bisa terjadi mual, muntah, penurunan berat badan, polifagia, polidipsi, anoreksia. Pada palpasi adakah nyeri abdomen. Pada perkusi didapatkan bunyi thympani. Pada auskultasi terdengar peristaltic usus.
Kebiasaan BAB dirumah dan saat masuk rmah sakit, bagaimana konsistensinya, warna, bau dan tempat yang digunakan (Putra, 2019) 6) B6 (Bone)
Pada inspeksi kulit tampak kotor, ada luka diobservasi keadaan luka, ada pus atau tidak, kedalaman luka, luas luka, kulit atau membrane mukosa mungkin kering, ada oedema, lokasi, ukuran. Pada palpasi kelembapan kulit, akral hangat, turgor kulit hangat, adakah fraktur atau
dislokasi. Kekuatan otot dapat menurun, pergerakan sendi dan tungkai bisa mengalami gangguan dan terbatas (Putra, 2019).
7) B7 (Pengindraan)
Mata penglihatan mulai kabur, ketajaman penglihatan mulai menurun.
Hidung ketajaman penciuman normal, secret (-/+). Telinga bentuk normal, ketajaman pendengaran normal (Putra, 2019).
8) B8 (Endokrin)
Mungkin ada ganggren, lokasi ganggren, kedalaman, bentuk, ada pus, bau. Adanya polifagi, polidipsi dan poliuri (Putra, 2019).
Kriteria hasil : secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang, pasien tidak menyeringai, skala nyeri berkurang 1-3, pasien dapat tidur dengan tenang, tidak gelisah, pasien dapat beraktifitas, tanda-tanda vital normal (tekanan darah normal sistol 90-129 diastole 60-89, nadi 60- 100x/menit, RR 16-24x/menit)
Intervensi :
1) Observasi lokasi, tingkat, frekuensi, ekspresi dan reaksi nyeri ysng dialami oleh pasien
Rasional : untuk mengetahu kondisi, tingkat rasa nyeri adakah gangguan nyeri yang dialami pasien
2) Monitor tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui kondisi klien 3) Observasi skala nyeri
Rasional : untuk mengetahui skala nyeri 4) Ajarkan tekhnik relaksasi
Rasional : tekhnik relaksasi dapat mengurangi nyeri yang dirasakan dan membuat pasien lebih tenang
5) Kolaborasi dengan tim medis lain dengan pemberian analgesic Rasional : untuk proses penyembuhan pasien dengan pemberian analgesic dapat mengurangi rasa nyeri
2.3.3.2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien tidak mengalami kerusakan integritas jaringan
Kriteri hasil : perfusi jaringan normal (CRT <3 detik, warna kulit tidak pucat), tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada pus, luka mulai terdapat granulasi, tidak timbul pembengkakan, kemerahan disekitar luka), ketebalan dan tekstur jaringan normal
Intervensi :
1) Observasi CRT dan warna kulit
Rasional : menandakan perfusi jaringan perifer normal
2) Monitor kulit akan adanya pus, terdapat granulasi, pembengkakan dan kemerahan disekitar luka
Rasional : menandakan area sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan infeksi
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Rasional : kulit kotor dan basah merupakan media yang baik untuk tumbuhnya mikroorganisme
4) Oleskan lotion atau minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan Rasional : untuk memlembabkan kulit sehingga mencegah terjadinya robekan
5) Pertahankan linen kering
Rasional : untuk menurunkan iritasi pada kulit dan resiko kerusakn kulit
6) Lakukan prosedur rawat luka aseptic
Rasional : mengurangi resiko infeksi dan kerusakan jaringan yang lebih parah
7) Mobilisasi pasien setiap dua jam
Rasional : untuk menurunkan iritasi pada kulit
2.3.3.3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen kejaringan perifer dan peningkatan kekentalan darah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan tidak terjadi gangguan perfusi jaringan
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal (nadi 60-100x/menit), CRT kurang dari tiga detik, sensitivitas normal
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda vital terutama nadi
Rasional : untuk mengetahui perkembangan pasien, karena perubahan tanda-tanda vital menandakan adanya masalah mengenai tekanan darah, nadi, RR dan suhu.
2) Observasi CRT
Rasional : untuk mengetahui aliran darah dalam tubuh dan apakah ada masalah pada kulit
3) Monitor daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin, tajam dan tumpul
Rasional : untuk mengetahui daerah mana yang tidak peka terhadap rangsangan
4) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada laserasi Rasional : untuk mengetahui daerah mana saja yang terjadi laserasi 5) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgesic
Rasional : mengurangi rasa nyeri
2.3.3.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene Tujuan : setelah dilakukan tindakan 2x24jam diharapkan dapat mencapai kemampuan aktifitas yang optimal
Kriteria hasil : pergerakan pasien meluas, dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan), rasa nyeri berkurang, dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan Intervensi :
1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien
Rasional : untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien 2) Anjurkan pasien untuk menggerakkan atau mengangkat ekstermitas
bawah sesuai kemampuan
Rasional : untuk melatih otot-ototkaki sehingga berfungsi dengan baik 3) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
Rasional : hambatan mobilitas fisik cenderung membuat pasien kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya sehingga harus diberikan bantuan
4) Kolaborasi pemberian analgesic dan tenaga fisioterapi
Rasional : mengurangi rasa nyeri dan melatih melakukan aktifitas secara bertahap dan benar
2.3.3.5 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit diharapkan citra tubuh pasien tidak terganggu
Kriteria hasil : pasien dapat meningkatkan body image dan harga dirinya, pasien dapat berperan serta aktif selama rehabilitasi dan self-care, pasien
mampu beradaptasi,pasien menyatakan penerimaan pada situasi diri mengenai perubahan konsep diri yang akut
Intervensi :
1) Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negative dan kehilangan bagian tubuh
Rasional : agar membantu pasien mulai menerima kenyataan dan realitas hidup
2) Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien
Rasional : dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses rehabilitasi
3) Dorong partisipasi dalam kehidupan sehari-hari
Rasional : untuk meningkatkan kemandirian dan meningkatkan perasaan harga dirinya
4) Berikan kunjungan oleh orang yang telah diamputasi, khususnya seseorang yang berhasil dalam rehabilitasi
Rasional : memberikan harapan untuk pemulihan dan masa depan normal
5) Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien dalam melihat dirinya dalam pola atau peran fumgsi yang biasanya
Rasional : membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola hidup sebelumnya dan membantu pemecah masalah
2.3.3.6 Harga diri rendah berhubungan dengan bau luka gangrene
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit diharapkan pasien dapat percaya diri
Kriteria hasil : pasien tidak merasa malu dan dapat bersosialisasi dengan lingkungan
Intervensi :
1) Bantu pasien untuk mengurangi tahapan ansietas yang ada
Rasional : untuk mengurangi resiko terjadinya ansietas dan melatih untuk tetap tenang
2) Beri motivasi untuk bersosialisasi dengan lingkungan sekitar Rasional : agar pasien tidak menutup diri atau menarik diri 3) Bantu pasien dalam mengekspresikan pikiran dan perasaan
Rasional : untuk memberikan dukungan pada pasien dan dapat membuat pasien lebih terbuka dengan petugas
4) Diskusikan dengan keluarga untuk tetap memberi dukungan
Rasional : dukungan dari keluarga sangatlah penting dan juga dapat mempengaruhi kesehatan pasien
5) Anjurkan pada keluarga agar tidak membeiarkan pasien mengisolasi diri
Rasional : agar pasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi
2.3.3.7 Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan pasien tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal (terutama suhu 36- 37,2C), tidak ada pus pada luka, tidak ada tana-tanda infeksi, jaringan yang terluka membaik
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda vital dalam batas normal
Rasional : untuk mengetahui perkembangan pasien, karena perubahan TTV (terutama suhu) menandakan adanya masalah sistemik yang diakibatkan adanya proses inflamasi
2) Ajarkan pasien untuk menjaga kebersihan Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi 3) Pertahankan tekhnik aseptic pada prosedur invasive
Rasional : untuk mengetahui mencegah terkontaminasi mikroorganisme
4) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberiam antibiotic
Rasional : untuk proses kesembuhan pasien dan tidak terjadi infeksi
kulit jika ada laserasi dan berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgesic.
Dalam menyelesaikan diagnose kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene perawat mengobservasi CRT dan warna kulit, memonitor kulit akan adanya pus, granulasi, pembengkakan dan kemerahan disekitar luka, menjaga kebersihan kulit agar tetap kering, nebgoleskan lotion atau minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan, mempertahankan linen kering dan melakukan prosedur rawatl luka aseptic dan memobilisasi pasien setiap dua jam sekali.
Dalam menyelesaikan diagnose nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan eksudat perawat mengobservasi lokasi, tingkat, frekuensi ekspresi dan reaksi nyeri yang dialami pasien, memonitor tanda-tanda vital, mengobservasi skala nyeri, mengajarkan tekhnik relaksasi dan berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgesic.
Dalam menyelesaikan diagnose hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene perawat mengkaji dan mngidentifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien, menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau mengangkat ekstermitas bawah sesuai kemampuan, membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya, dan berkolaborasi pemberian analgesic dan terapi fisioterapi.
Dalam meneyelesaikan diagnose gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh perawat mendorong ekspresi ketakutan, perasaan negative dan kehilangan bagian tubuh,mengkaji derajat dukungna yang ada untuk
Pada diagnose ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen kejaringan perifer dan peningkatan kekentalan darah, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan perfusi jaringan dengan kriteria hasil tanda-tanda vital normal terutama nadi, CRT kurang dari 3 detik, dan sensitivitas normal.
Pada diagnose kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien tidak mengalami kerusakan integritas jaringan dengan kriteri hasil perfusi jaringan normal (CRT kurang dari3 detik, warna kulit tidak pucat), tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada pus, terdapat granulasi,tidak timbul pembengkakan dan kemerahan disekitar luka), ketebalan dan tekstur jaringan normal.
Pada diagnose yeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan eksudat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan rasa nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang, pasien tidak menyeringai, skala nyeri berkurang 1-3, pasien dapat tidur dengan tenang, tidak gelisah, pasien dapat beraktifitas, tanda-tanda vital normal (sistol 90-129 diastol 60-89, nadi 60- 100x/menit, RR 16-20x/menit).
Pada diagnose hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka gangrene, setelah dilakukan tindakan 2x24jam diharapkan dapat mencapai kemampuan aktifitas yang optimal dengan kriteria hasil pergerakan pasien meluas, dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan), rasa nyeri berkurang, dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.
Pada diagnose gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit diharapkan citra tubuh pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil pasien dapat
meningkatkan body image dan harga dirinya, pasien dapat berperan serta aktif selama rehabilitasi dan self-care, pasien mampu beradaptasi,pasien menyatakan penerimaan pada situasi diri mengenai perubahan konsep diri yang akut.
Pada diagnose harga diri rendah berhubungan dengan bau luka gangrene, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit diharapkan pasien dapat percaya diri dengan kriteria hasil pasien tidak merasa malu dan dapat bersosialisasi dengan lingkungan.
Pada diagnose resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan pasien tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam batas normal (terutama suhu 36-37,2C), tidak ada pus pada luka, tidak ada tana-tanda infeksi, jaringan yang terluka membaik
MK : Nyeri Akut
Perawatan kurang baik, nutrisi buruk, stres
Gangrene
Aktifitas terbatas Timbulnya nekrotik
dalam jaringan
1.Faktor genetic 2.Infeksi virus 3.Gaya hidup yang kurang sehat (stress, merokok, minum alkohol) 4.Usia 5.Pola makan yang kurang sehat 6.Kurangnya aktifitas fisik
Hiperglikemia Penggunaan glukosa oleh otot dan hati
menurun (Glukoneogenesis oleh hati)
Produksi gula hepatic meningkat Kerusakan sel β pankreas
Insufiensi insulin Autoimun
Neuropati
Trauma yang tidak terasa
Perubahan sikap tubuh Ulserasi Deformitas
tulang
riKngualittbkeerrkiunrgang Ke
Otonom Motorik
Sensoris
Gangrene meluas
MK : Kerusakan Integritas Kulit
MK : Gangguan Citra
Tubuh Timbul pembusukan
Bau busuk
MK : Harga Diri Rendah
Gambar 2.1 Pathway (Anisa, 2017)
Sepsis Jaringan memburuk
Amputasi
BAB 3
TINJAUAN KASUS
Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan medikal bedah dengan diagnosa medis Diabetes Melitus + ulkus pedis (D) + (S) di ruang Mawar Merah Putih lt.1 RSUD Sidoarjo maka penulis menyajikan suatu kasus yang diamati mulai tanggal 8 Januari 2020 sampai 10 Januari 2020 dengan data pengkajian pada tanggal 8 Januari 2020 jam 09.00 WIB. Anamnesa diperoleh dari klien dan file register sebagai berikut.
3.1 Pengkajian
Data diambil tanggal 08 Januari 2020 pukul 09.00 WIB. Pasien MRS tanggal 07 Januari 2020, dirawat diruang Mawar Putih/B4 dengan diagnose medis Diabetes Melitus + ulkus pedis (D) + (S). Nomor RM 16804xx
3.1.1 Identitas
Pasien : Nama Tn.T, usia 60th, jenis kelamin laki-laki, suku Indonesia, agama islam, pendidikan SD, pekerjaan wiraswasta, alamat Sidoarjo
Penanggung jawab : Nama Ny.S, usia 57th, jenis kelamin perempuan, suku Indonesia, agama islam, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan SD, alamat Sidoarjo