BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4 Asuhan Keperawatan
2.4.4 Intervensi Keperawatan
✓ Aritmia setelah aktivitas menurun
✓ Sianosis menurun
✓ Warna kulit membaik
✓ Tekanan darah membaik
✓ Frekuensi napas membaik
✓ EKG iskemia membaik
1.05186
✓ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
✓ Anjurkan tirah baring
✓ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
✓ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
✓ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
✓ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
2. Terapi aktivitas Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi defisit tingkat aktivitas
✓ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
✓ Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
✓ Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
✓ Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang
Terapeutik
✓ Fasilitasi fokus pada kemampuan bukan deficit yang dialai
✓ Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
✓ Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
✓ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
✓ Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
✓ Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
✓ Fasilitasi pasien dang keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
✓ Fasilitasi aktivitas rutin, sesuai kebutuhan
✓ Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak
✓ Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
✓ Tingkatkan aktifitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
✓ Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasikan otot
✓ Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional untuk pasien demensia, jika sesuai
✓ Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktir dan aktif
✓ Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diservikasi untuk menurukan kecemasan
✓ Libatkan keluarga dalam aktivitas
✓ Fasilitasi mengembangkan motivasi dan pengetahuan diri
✓ Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
✓ Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
✓ Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
✓ Jelaskan metode aktivitas
✓ Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
✓ Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
✓ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi 2. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Luaran utama
Tingkat nyeri setelah dilakukan intervensi selama 24 jam, maka tingkat pengetahuan menurun dengan kriteria hasil:
✓ Keluhan nyeri menurun
✓ Meringis menurun
✓ Sikap protektif menurun
✓ Gelisah menurun
✓ Kesulitan tidur menurun
✓ Menarik diri menurun
✓ Berfokus pada diri sendiri menurun
✓ Diaforesis menurun
Intervensi utama 1. Manajemen nyeri
Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
✓ Identifikasi skala nyeri
✓ Identifikasi respon nyeri non ferbal
✓ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
✓ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
L.08066 1.08238
✓ Perasaan depresi(tekanan) perasaan takut mengalami cidera berulang menurun
✓ Anoreksia menurun
✓ Perineum terasa tertekan menurun
✓ Uterus teraba membulat menurun
✓ Ketegangan otot menurun
✓ Pupil dilatasi menurun
✓ Muntah menurun
✓ Mual menurun
✓ Frekuensi nadi membaik
✓ Pola napas membaik
✓ Tekanan darah membaik
✓ Proses berpikir membaik
✓ Fokus membaik
✓ Fungsi berkemih membaik
✓ Perilaku membaik
✓ Nafsu makan membaik
✓ Pola tidur membaik
✓ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
✓ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
✓ Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
✓ Monitor efek samping penggunaan analgenik
Terapeutik
✓ Berikan Teknik
nonfsrmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
✓ Kontorl lingkungan yang memperberat rasa nyeri
✓ Fasilitasi istirahat dan tidur
✓ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredahkan nyeri
Edukasi
✓ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
✓ Jelaskan strategi meredakan nyeri
✓ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
✓ Anjurkan menggunakan analgenik secara tepat
1.08243
✓ Ajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
✓ Kolaborasikan penggunaak analgenik bila perlu
2. Pemberian analgesik Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi karakteristik nyeri
✓ Identifikasi riwayat alergi obat
✓ Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
✓ Monitor tanda-tanda vital
✓ Monitor efektifitas analgesik
✓ Terapeutik
✓ Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk Mencapai analgesia optimal
✓ Pertimbangkan penggunaan Infus continue, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dala serum
✓ Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien
✓ Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
✓ Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
✓ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik.
3. D.0080 Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Luaran utama
Tingkat ansietas setelah dilakukan intervensi selama 24 jam, maka tingkat pengetahuan menurun dengan kriteria hasil:
✓ Verbalisasi kebingungan menurun
✓ Verbalisasi akibat khawatir kondisi yang dihadapi menurun
✓ Perilaku gelisah menurun
✓ Perilaku tegang menurun
✓ Keluhan pusing menurun
✓ Anoreksia menurun
✓ Palpitasi menurun
✓ Frekuensi pernapasan menurun
✓ Frekuensi nadi menurun
✓ Tekanan darah menurun
Intervensi utama 1. Reduksi ansietas
Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
✓ Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
✓ Monitor tanda-tanda ansietas Terapeutik
✓ Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan rasa kepercayaan
✓ Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
✓ Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan penuh perhatian
L.09093 1.09314
✓ Diaphoresis menurun
✓ Tremor menurun
✓ Pucat menurun
✓ Konsentrasi membaik
✓ Pola tidur membaik
✓ Perasaan keberdayaan membaik
✓ Kontak mata membaik
✓ Pola berkemih membaik
✓ Orientasi membaik
✓ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
✓ Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
✓ Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
✓ Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi
✓ Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
✓ Informasikan secara factual, mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
✓ Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
✓ Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif
✓ Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
✓ Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
✓ Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
✓ Latih teknik relaksasi Kolaborasi
1.09326
✓ Kolaborasi pemberian obat antlansietas
2. Terapi relaksasi Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
✓ Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
✓ Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
✓ Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
✓ Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
✓ Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
✓ Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
✓ Gunakan pakaian longgar
✓ Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
✓ Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau indakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
✓ Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis musk meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
✓ Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
✓ Anjurkan mengambil posisi nyaman
✓ Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
✓ Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
✓ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
4. D.0011 Resiko penurunan curah jantung Defisi: Beresiko mengalami
pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Luaran utama
Curah jantung setelah dilakukan intervensi selama 24 jam, maka tingkat pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil:
Intervensi utama 1. Perawatan jantung
Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
L.02008 1.02075
✓ Kekuatan nadi perifer meningkat
✓ Ejection fraction (EF) meningkat
✓ Cardiec todex (CI) meningkat
✓ Left ventricular stroke work index (LVSWI) meningkat
✓ Stroke volume index (SVI) meningkat
✓ Palpitasi menurun
✓ Bradikardi menurun
✓ Takikardi menurun
✓ Gambaran EKG aritmia menurun
✓ Lelah menurun
✓ Edema menurun
✓ Distensi vena jugularis menurun
✓ Dispnea menurun
✓ Oliguria menurun
✓ Pucat/sianosis menurun
✓ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
✓ Ortopnea menurun
✓ Batuk menurun
✓ Suara jantung S3 menurun
✓ Suara jantung S4 menurun
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmai noctumal dyspnea, peningkatan CVP)
✓ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
✓ Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
✓ Monitor intake dan output cairan
✓ Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
✓ Monitor saturasi oksigen
✓ Monitor keluhan nyeri dada (mis. intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
✓ Monitor EKG 12 sadapan
✓ Monitor aritmla (kelainan irama dan frekuensi)
✓ Monitor nilai laboratorium jantung (mis. elektrolit, enzim jantung.
BNP, NTpro-BNP)
✓ Monitor fungsi alat pacu jantung
✓ Murmur jantung menurun
✓ Berat badan menurun
✓ Hepametogali menurun
✓ Pulpomonary vascular resistance (PVR) menurun
✓ Systernic vascular resitance menurun
✓ Tekanan darah membaik
✓ Capillary refill time (CPT) membaik
✓ Pulponary artery wedge pressure (PAWP) membaik
✓ Central venous pressure membaik
✓ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
✓ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis, beta biocker, ACE inhibitor, calelum channel blocker, digoksin)
Terapeutik
✓ Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman - Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
✓ Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesual indikasi
✓ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
✓ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
✓ Berikan dukungan emosional dan spiritual
✓ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
✓ Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
1.02076
✓ Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
✓ Anjurkan berhenti merokok
✓ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
✓ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
✓ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
✓ Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Perawatan jantung akut Tindakan:
Observasi
✓ Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
✓ Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
✓ Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
✓ Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis, kalium, magnesium serum)
✓ Monitor enzim jantung (mis.
CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)
✓ Monitor saturasi oksigen
✓ Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
✓ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
✓ Pasang akses intavena
✓ Puasakan hingga bebas nyeri
✓ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres
✓ Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
✓ Siapkan menjalani Intervensi koroner perkutan, jika perlu
✓ Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
✓ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
✓ Anjurkan menghindari
manuver Valsava (mis. mengedan saat BAB atau batuk)
✓ Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
✓ Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
✓ Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
✓ Kolaborasi pemberian antiangina (mis. nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker)
✓ Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
✓ Kolaborasi pemberian inotroplk, jika perlu
✓ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis. pelunak tinja, antjemetik)
✓ Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu
✓ Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu