BAB II TINJUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Laparatomi
2.1.3 Jenis – Jenis Laparatomi
18
19 2.1.4 MANIFESTASI KLINIS
Menurut Sylvia (2012), manifestasi dari operasi laparatomi yaitu :
1) Nyeri tekan 2) Perubahan TTV 3) Kelelahan
4) Gangguan integumen dan jaringan subkutan 5) Konstipasi
6) Mual dan muntah serta anoreksia
2.1.5 KOMPLIKASI
1) Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
Tromboplebitis post operasi biasanya timbul setelah 7 - 14 hari setelah
operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu
latihan kaki, ambulasi dini post operasi.
20
2) Infeksi, infeksi luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi.
Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilococus aurens, organisme gram positif. Stapilococus mengakibatkan peranahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.
3) Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan sehisensi luka atau eviserasi.
4) Ventilasi paru tidak adekuat.
5) Gangguan kardiovaskular : hipertensi, aritmia jantung.
6) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
7) Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan. (Arif Mansjoer, 2012).
21 2.1.6 PATOFISIOLOGI
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2011). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2012). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2011). Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2011).
Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan , pukulan, benturan, ledakan,deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt) dapat
22
mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga harus di lakukan laparatomy. (Arif Muttaqin, 2013). Trauma tumpul abdomen dapat
mengakibatkan individu dapat kehilangan darah, memar/jejas pada dinding perut, kerusakan organ-organ, nyeri, iritasi cairan usus. Sedangkan trauma tembus abdomen dapat mengakibatkan hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stressimpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ dan respon stress dari saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya kerusakan integritas kulit, syok dan perdarahan, kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi terhadap infeksi, nyeri akut.(Arif Muttaqin, 2013).
Trauma abdomen terjadi karena trauma ,infeksi ,iritasi dan obstruksi. Kemungkinan bila terjadi perdarahan intra abdomenyang serius
pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yang disertai penurunan hitung sel darah merah dan akhirnya gambaran klasik syok hemoragik.
Bila suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tanda –tanda
23
perforasi, tanda-tanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam
trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum.
Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda –tanda peritonitis belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk kerongga abdomen, maka operasi harus dilakukan (Sjamsuhidajat, 2011).
Dari penjelasan akan dilakukan tindakan operasi diatas, pasien akan mengalami beberapa gelaja sebelum operasi seperti mengalami kecemasan.
Kecemasan akan direspon dengan beberapa perubahan pada tubuh, terutama pada tanda-tanda vital. Perubahan yang terjadi dapat berupa peningkatan tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan. Apabila peningkatan yang terjadi terlalu besar, kerja jantung dan kebutuhan oksigen juga akan meningkat (Fadlilah S. 2014). Tubuh mensiasati hal tersebut dengan terjadinya
24
peningkatan tekanan darah, berdebar-debar, dan napas yang dangkal dan pendek (Sari LW. 2015). Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh tuntutan pekerjaan dan hubungan kepuasan kerja terhadap suatu pekerjaan.
Hal ini juga dapat mengakibatkan kecenderungan hipertensi dini (Prameswari TS dan Nisa K. 2013). Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah lebih atau sama dengan 140/90 mmHg (Prameswari TS dan Nisa K. 2013). Hipertensi merupakan penyakit degeneratif yang kini bukan hanya menyerang pada orang dengan usia lanjut.
Hipertensi memiliki hubungan dengan risiko penyakit kardiovaskular. Jika
tekanan darah lebih tinggi, akan lebih tinggi pula kemungkinan terjadinya penyakit ginjal, gagal jantung, stroke, dan serangan jantung (Prameswari TS dan Nisa K. 2013).
Kecemasan yang dialami seseorang juga dapat menyebabkan peningkatan pada kecepatan denyut nadi. Peningkatan denyut nadi hingga lebih dari denyut normal dapat menunjukkan kondisi tidak normal yang
25
disebut takikardi. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan pernapasan, baik dalam segi jumlah, ritme, dan dalamnya pernapasan seseorang. Kelainan pernapasan yang dapat terjadi yaitu takipnea dan hiperventilasi. Takipnea adalah peningkatan jumlah pernapasan tiap menit melebihi normal.
Hiperventilasi yaitu saat ritme pernapasan tidak teratur atau mengalami
kesusahan untuk bernapas. Hiperventilasi sering terjadi pada seseorang yang mengalami kecemasan berat atau panik. Kecemasan berat atau panik terjadi saat kecemasan direspon secara berlebihan oleh tubuh (Amir DP. 2014).
Kecemasan yang berlebihan dapat menimbulkan pemikiran yang tidak rasional dan meningkatkan aktivitas motorik bahkan kehilangan kendali (Kandou LF, Anindita PS, Mawa MA. 2013). Kecemasan juga dapat menimbulkan kebingungan, berkurangnya konsentrasi, dan menurunkan daya ingat (Kandou LF, Anindita PS, Mawa MA. 2013). Penelitian oleh Agustina dan Suseno (2016) menyatakan bahwa respon kecemasan dalam bentuk fisik pada mahasiswa profesi seperti berdebar-debar, lemas, gemetar, dan pucat.
26 2.1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Smeltzer (2014), pemeriksaan penunjang terdiri dari :
a) Pemeriksaan rektum : adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar ; kuldosentesi, kemungkinan adanya darah dalam lambung ; dan kateterisasi, adanya darah menunjukkan adanya lesi pada saluran kencing.
b) Laboratorium : hemoglobin, hematokrit, leukosit dan analisis urine.
c) Radiologik : bila diindikasikan untuk melakukan laparatomi.
d) IVP/sistogram : hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran kencing.
e) Parasentesis perut : tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala yang berat, dilakukan dengan menggunakan jarum pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan
27
melalui dinding perut didaerah kuadran bawah atau digaris tengah dibawah pusat dengan menggosokkan buli-buli terlebih dahulu.
f) Lavase peritoneal : pungsi dan aspirasi/bilasan rongga perut dengan
memasukkan cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan kedalam rongga peritonium.
Perlengkapan yang dilakukan pada pasien post laparatomy, adalah (ANA, 2016):
a) Respiratory: Bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi pernapasan.
b) Sirkulasi: Tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan refill kapiler.
c) Persarafan : Tingkat kesadaran.
d) Balutan: Apakah ada tube, drainage ? Apakah ada tanda-tanda infeksi? Bagaimana penyembuhan luka?
e) Peralatan: Monitor yang terpasang, cairan infus atau transfusi.
28
f) Rasa nyaman: Rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan fasilitas ventilasi.
g) Psikologis : Kecemasan, suasana hati setelah operasi.
2.2 GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan proses pengumpulan data yang dilakukan secara sistemik mengenai kesehatan (Lakaman, 2013). Adapun tujuan utama dari pada pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus-menerus mengenai keadaan pasien yang mungkin perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan (SDKI, 2016).
a) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
29 b) Keluhan Utama
Diambil dari data subjektif yang paling menonjol yang dialami oleh pasien (Arif Muttaqin, 2013). Keluhan utama biasanya dimulai dari pusing berputar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur, mual, sering BAK, merasa lelah, sesak nafas, terkadang akan pingsan, nyeri perut.
c) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesa, sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi, bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana pertam kali keluhan timbul, apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu terjadi, keadaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan, ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebelum mendapat bantuan, serta berhasil atau tidak usaha tersebut (Smeltzer, 2011).
30 2. Riwayat kesehatan dahulu
Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang dimiliki, hubungan dengan atau memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita klien saat ini dan penyebab penyakit, pada saat dikaji klien pernah mengalami keluhan yang sama ang pernah diderita sebelumnya seperti sering nyeri pinggang, BAK tidak lancar. Selain itu penyakit berat atau keturunan atau menular seperti hipertensi, DM, jantung, asma dan rheumatik (Sylvia, 2012).
3. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji keadaan kesehatan keluarga, apakah dikeluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien atau penyakit yang ditularkan atau diturunkan (Indrayani, 2013).
4. Genogram
Gambaran menyeluruh dari keluarga asal dan keluarga sekarang baik dari pihak ibu dan ayah atau dari pihak suami atau istri (Sylvia, 2012).
31
2.2.2 Aktivitas sehari-hari (sebelum dan selama sakit) (SDKI, 2016)
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan belum mengetahui tentang operasi yang dijalani serta merasa khawatir dengan apa yang mungkin akan terjadi
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk, buah, makan haibs 1 porsi. Minum 4 gelas air putih dan 3 gelas teh manis.
Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk, buah, makan habis ¼ porsi. Minum 7 gelas air putih dan 1 gelas air putih.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : PAsien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat kuning cerah, berbau khas, tidak disertai nanah atau darah. BAK
32
4x sehari dengan konsistensi kuning jernih, berbau khas, tidak disertai nanah dan darah.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x setiap 2 hari dengan konsistensi lembek kuning pucat, berbau khas, tidak ada nanah dan darah. BAK 8x sehari dengan konsistensi kuning pekat, berbau khas, tidak disertai nanah dan darah.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam selama 7 jam. Tidur nyenyak, terbangun untuk minum atau BAK. Perasaan setelah tidur puas.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur setiap 3 jam terbangun. Tidur tidak nyenyak karena merasa cemas akan menjalan operasi. Perasaan setelah tidur lelah dan letih.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri tanpa dibantu siapapun. Namun pasien mengeluhkan mudah lelah.
33 f. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya. Ingin segera sembuh dan pulang ke rumah. Pasien juga merasa khawatir dengan akibat setelah perasi dilakukan.
g. Pola Hubungan Peran Sebelum Sakit :
Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, dan baik dengan masyarakat
Selama Sakit :
Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis,dan masyarakat juga baik karena masyarakat juga menjenguk pasien di rumah sakit
h. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan kebutuhan seksualitas terpenuhi
34 i. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan saat ini diriya bingung dan khawatir akan menjalankan operasi. Setelah dilakukan penilaian HARS didapat nilai 25 (Kecemasan Sedang).
j. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan sholat jum’at
2.2.3 Pemeriksaan Fisik
1. Kepala pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma atau riwayat operasi.
2. Mata penglihatan adanya kekaburan, akibat akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus
III), gangguan dalam memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan boal mata kalateral (nervus VI).
3. Hidung. Adanya gangguan pada penciuman karna terganggu pada nervus olfatorius (nervus I).
35
4. Mulut. Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus adanya kesulitan dalam menelan.
5. Dada
Inspeksi : kesimetrisan bentuk, dan kembang kempih dada.
Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan dan massa.
Perkusi : mendengar bunyi hasil perkusi.
Ausiultasi : mengetahui suara nafas, cepat dan dalam.
6. Abdomen
Inspeksi : bentuk, ada tidaknya pembesaran.
Auskultasi : mendengar bising usus.
Perkusi : mendengar bunyi hasil perkusi.
Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan pasca operasi 7. Ekstremitas
Pengukuran otot menurut (Arif Mutaqqin, 2012) a. Nilai 0: bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
b. Nilai 1: Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
36
c. Nilai 2: Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
d. Nilai 3: Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
e. Nilai 4: Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.
f. Nilai 5: bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh
2.2.4 Diagnosa Keperawatan a. Ansietas (D.0080)
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab :
1) Krisis situasional
2) Kebutuhan tidak terpenuhi
37 3) Krisis maturasional
4) Ancaman terhadap konsep diri 5) Ancaman terhadap kematian
6) Kekhawatiran mengalami kegagalan 7) Disfungsi sistem keluarga
8) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9) Faktor keturunan (tempramen mudah teragitrasi sejak lahir) 10) Penyalahgunaan zat
11) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dll) 12) Kurang terpapar informasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Merasa bingung
2) Merasa khawatir dengan akibat dan kondisi yang dihadapi 3) Sulit berkonsentrasi
38 Objektif
1) Tampak gelisah 2) Tampak tegang 3) Sulit tidur
4) Nilai HARS 25 (Kecemasan Sedang).
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Mengeluh pusing 2) Anoreksia
3) Palpitasi
4) Merasa tidak berdaya
Objektif
1) Frekuensi nafas meningkat 2) Frekuensi nadi meningkat
39 3) Tekanan darah meningkat 4) Diaphoresis
5) Tremor
6) Muka tampak pucat 7) Suara bergetar 8) Kontak mata buruk 9) Sering berkemih
10) Berorientasi pada masa lalu
Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit autoimun) 2) Penyakit akut
3) Hospitalisasi
4) Rencana operasi
5) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas 6) Penyakit neurologis
40 7) Tahap tumbuh kembang
b. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Definisi : perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial.
Penyebab :
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3) Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)
4) Kurangnya privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi) 7) Gangguan adaptasi kehamilan
41 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1) Gelisah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Mengeluh sulit tidur 2) Tidak mampu rileks
3) Mengeluh kedinginan/kepanasan 4) Merasa gatal
5) Mengeluh mual 6) Mengeluh lelah
42 Objektif
1) Menunjukkan gejala distress 2) Tampak merintih/menangis 3) Pola eliminasi berubah 4) Postur tubuh berubah 5) Iritabilitas
Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit kronis 2) Keganasan
3) Distress psikologis
4) Kehamilan
c. Defisit Pengetahuan (D.0111)
Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
43 Penyebab :
1) Keterbatasan kognitif 2) Gangguan fungsi kognitif 3) Kekeliruan mengikuti anjuran 4) Kurang terpapar informasi 5) Kurang minat dalam belajar 6) Kurang mampu mengingat
7) Ketidaktahuan menemukan informasi
Gejalan dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif
1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2) Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah
44 Gejala dan Tanda Minor
Objektif
1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2) Menunjukan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, histeris)
Kondisi Klinis Terkait
1) Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien 2) Penyakit akut
3) Penyakit kronis
d. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Definisi : gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
45 Penyebab :
1) Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2) Kurang kontrol tidur 3) Kurang privasi 4) Restraint fisik
5) Ketiadaan teman tidur
6) Tidak familiar dengan peralatan tidur
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh sulit tidur 2) Mengeluh sering terjaga 3) Mengeluh tidak puas tidur 4) Mengeluh pola tidur berubah
46 5) Mengeluh istirahat tidak cukup
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Mengeluh kemampuan beraktifitas menurun
Kondisi Klinis Terkait
1) Nyeri/kolik 2) Hipertiroidisme
3) Kecemasan
4) Penyakit paru obstruktif kronis 5) Kehamilan
6) Periode pasca partum 7) Kondisi pasca operasi
47 e. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Definisi : beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Faktor Resiko
1) Ketidakmampuan menelan makanan 2) Ketidakmampuan mencerna makanan 3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient 4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi) 6) Faktor psikologi (mis. stress, keengganan untuk makan)
Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke
2) Parkinson
3) Mobius syndrome
4) Cerebral paisy
48 5) Cleft lip
6) Cleft palate
7) Amyotropic lateral sclerosis
8) Kerusakan neuromuscular 9) Luka bakar
10) Kanker
11) Infeksi 12) AIDS
13) Penyakit crons 14) Enterokolitis
15) Fibrosis kistik
2.2.5 Intervensi Keperawatan a. Ansietas (D.0080)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil (L.09093) :
49
1) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dialami menurun (5) 2) Perilaku gelisah menurun (5)
3) Perilaku tegang menurun (5) 4) Keluhan pusing menurun (5) 5) Anoreksia menurun (5)
6) Frekuensi pernafasan membaik (5) 7) Frekuensi nadi membaik (5) 8) Tekanan darah membaik (5) 9) Konsentrasi meningkat (5) 10) Pola tidur membaik (5)
Rencana Tindakan Keperawatan (I.09326) :
Obsevasi :
1) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejalan lain yang mengganggu kemampuan kognitif
50
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3) Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya
4) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
5) Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik :
1) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
2) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
5) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
51 Edukasi :
1) Jelasakan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia 2) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3) Anjurkan mengambil posisi nyaman
4) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih 6) Demonstrasi dan latih teknik relaksasi
b. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, status kenyamanan meningkat dengan kriteria hasil (L. 08064) :
1) Rileks meningkat (5)
2) Keluhan tidak nyaman menurun (5) 3) Gelisah menurun (5)
4) Keluhan sulit tidur menurun (5) 5) Lelah menurun (5)
52 6) Suhu ruangan membaik (5) 7) Pola tidur membaik (5)
Rencana Keperawatan (I.08245) :
Observasi
1) Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
2) Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya 3) Identifikasi masalah emosial dan spiritual
Terapeutik :
1) Berikan posisi yabng nyaman 2) Berikan kompres dingi atau hangat 3) Ciptakan lingkungan yang nyaman 4) Berikan pemijatan
5) Berikan terapi akupresur 6) Berikan terapi hypnosis
53
7) Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi atau pengobatan 8) Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi atau pengobatan yang
diinginkan
Edukasi :
1) Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi atau pengobatan 2) Ajarkan terapi relaksasi
3) Ajarkan latihan pernafasan
4) Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu c. Defisit Pengetahuan (D.0111)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, tingkat pengetahuan maningkat dengan kriteria hasil (L.12111) :
54 1) Perilaku sesuai anjuran meningkat (5)
2) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic meningkat (5)
3) Perilaku sesuai pengetahuan meningkat (5) 4) Perilaku membaik (5)
Rencana Keperawatan (I.12383)
Observasi :
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2) Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik :
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3) Berikan kesempatan untuk bertanya
55 Edukasi :
1) Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 2) Ajarkan perilaku hidup bersih sehat
3) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
d. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, pola tidur membaik dengan kriteria hasil (L.05045) :
1) Keluhan sulit tidur menurun (5) 2) Keluhan sering terjaga menurun (5) 3) Keluhan tidak puas tidur menurun (5)
56 Rencana Keperawatan (I.09314) :
Observasi :
1) Identifikasi tingkat ansietas berubah
2) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3) Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik :
1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 2) Temani pasien untuk mengurasngi kecemasan, jika memungkinkan 3) Pahami situasi yang membuat ansietas
4) Dengarkan dengan penuh perhatian
5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan 7) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
8) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating
57 Edukasi :
1) Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang mungkin dialami
2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan 5) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 7) Latih penggunakan mekanisme pertahanan diri yang tepat 8) Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu e. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, status nutrisi membaik dengan kriteria hasil (L03030) :
58
1) Porsi makan yang dihabiskan meningkat (5) 2) Berat badan membaik (5)
3) Frekuensi makan membaik (5) 4) Nafsu makan membaik (5)
Tindakan Keperawatan (I.03111) :
Observasi :
1) Monitor asuhan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik :
1) Timbang berat badan secara rutin
2) Diskusikan perilaku makanan dan jumlah aktivitas fisik atau termasuk olahraga yang sesuai
3) Lakukan kontrak perilaku
59
4) Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
5) Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
6) Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak 7) Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah
Edukasi :
1) Anjurkan membuat cacatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan
2) Ajarkan pengaturan diet yang tepat
3) Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makanan
Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
60 2.2.6 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2011).
2.2.7 Evaluasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2011) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Tujuan evaluasi antara lain :
a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
b. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
d. Mendapatkan umpan balik