Luaran dan Perencanaan Keperawatan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

3. Luaran dan Perencanaan Keperawatan

Menurut Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2018) dan Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), luaran dan perencanaan keperawatan yang biasanya diberikan pada pasien Diabetes Mellitus yaitu:

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas

SLKI: hasil yang diharapkan bersihan jalan napas meningkat 1) Produksi sputum cukup menurun

2) Dispnea cukup menurun 3) Gelisah cukup menurun

4) Frekuensi napas cukup membaik 5) Pola napas cukup membaik.

SIKI : Manajemen Jalan Napas (1.01011) Observasi

1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).

Terapeutik

1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

2) Posisikan semi fowler atau fowler 3) Berikan minum air hangat

4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal 7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 8) Berikan oksigen, jika perlu.

Edukasi

1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidka kontraindikasi

2) Ajarkan teknik batuk efektif.

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

b. Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan penurunan vungsi ventrikel

SLKI: hasil yang diharapkan sirkulasi spontan meningkat 1) Tingkat kesadaran cukup meningkat

2) Frekuensi nadi cukup membaik 3) Tekanan darah cukup membaik 4) Frekuensi napas cukup membaik 5) Saturasi oksigen cukup meningkat.

SIKI : Resusitasi jantung paru (1.02083) Observasi

1) Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien 2) Identifikasi respon pasien (mis. memanggil pasien, menepuk

bahu pasien)

3) Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 kali siklus RJP.

Terapeutik

1) Pakai alat pelindung diri

2) Aktifkan emergency medical system atau berteriak minta tolong

3) Posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras 4) Atur posisi penolong berlutut di samping korban 5) Raba nadi karotis dalam waktu <10 detik

6) Berika rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada napas

7) Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas

8) Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)

9) Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm dengan kecepatan 100-120 kali/menit

10) Berikan bantuan napas dengan menggunakan Bag Valve Mask dengan teknik EC-Clamp

11) Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus

12) Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir datang, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, Do Not Resuscitation (DNR)..

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar pasien

Kolaborasi

1) Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut.

c. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

SLKI: hasil yang diharapkan ketidakstabilan kadar glukosa darah meningkat

1) Kesadaran meningkat 2) Lelah/lesu cukup menurun

3) Kadar glukosa dalam darah cukup membaik 4) Rasa haus cukup menurun.

SIKI : Manajemen Hiperglikemia (I03115) Observasi

1) Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

2) Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis: penyakit kambuhan)

3) Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

4) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)

5) Monitor intake dan output cairan

6) Monitor keton urine, kadar analisis gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi.

Terapeutik

1) Berikan asupan cairan oral

2) Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk

3) Fasilitasi ambulansi jika ada hipotensi ortostatik . Edukasi

1) Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl

2) Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri 3) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

4) Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu

5) Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantua profesional kesehatan).

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu 2) Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu 3) Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.

d. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan SLKI : hasil yang diharapkan status cairan membaik

1) Kekuatan nadi cukup meningkat 2) Turgor kulit cukup meningkat 3) Output urin cukup meningkat 4) Konsentrasi urin cukup menurun 5) Frekuensi nadi cukup membaik

6) Tekanan darah cukup membaik 7) Tekanan nadi cukup membaik 8) Membran mukosa cukup membaik.

SIKI : Manajemen Hipovolemia Observasi

1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

2) Monitor intake dan output cairan.

Terapeutik

1) Hitung kebutuhan cairan

2) Berikan posisi modified Trendelenburg 3) Berikan asupan cairan oral.

Edukasi

1) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

2) Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak.

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL) 2) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa

2,5%, NaCl 0,4%)

3) Kolaborasi pemberian cairan kaloid (mis:albumin, plasmanate)

4) Kolaborasi pemberian produk darah.

e. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan kulit

SLKI : hasil yang diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat

1) Kerusakan jaringan cukup menurun 2) Kerusakan lapisan kulit cukup menurun 3) Nyeri cukup menurun

4) Pigmentasi abnormal cukup menurun.

SIKI : Perawatan Integritas kulit (l11353) Observasi

1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (Mis, perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas).

Terapeutik

1) Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

2) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu 3) Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama

periode diare

4) Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering

5) Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergikpada kulit sensitive

6) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering.

Edukasi

1) Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum) 2) Anjurkan minum air yang cukup

3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

4) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

5) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

6) Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah

7) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya.

f. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis SLKI : hasil yang diharapkan tingkat nyeri menurun (L080660) 1) Keluhan nyeri cukup menurun

2) Meringis cukup menurun 3) Gelisah cukup menurun.

SIKI : Manajemen Nyeri (I08238) Observasi

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas nyeri

2) Identifikasi skala nyeri

3) Identifikasi respon nyeri non verbal

4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperringan nyeri

5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9) Monitor efek samping gangguan analgetik.

Terapeutik

1) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres dingin / hangat, terapi bermain)

2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3) Fasilitasi istirahat dan tidur

4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.

Edukasi

1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2) Jelaskan strategi meredakan nyeri

3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

g. Resiko infeksi ditandai dengan penyakit kronis

SLKI: hasil yang diharapkan tingkat infeksi menurun (L1413137) 1) Demam cukup menurun

2) Kemerahan cukup menurun 3) Nyeri cukup menurun

4) Bengkak cukup menurun.

SIKI : Pencegahan Infeksi (I14539) Observasi

1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokaldan sistemik.

Terapeutik

1) Batasi jumlah pengunjung

2) Berikan perawatan kulit pada area edema

3) Cuci tangan sebelum dansesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

4) Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.

Edukasi

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 3) Ajarkan etika batuk

4) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi 5) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

6) Anjurkan meningkatkan asupan cairan.

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

h. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan

SLKI : Fungsi sensori (L06048)

1) Ketajaman penglihatan cukup meningkat 2) Persepsi stimulasi kulit cukup meningkat.

SIKI : Minimalisasi rangsangan (I.08241) Observasi

1) Periksa status mental, status sensori dan tingkat kenyamanan (mis nyeri, kelelahan).

Terapeutik

1) Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis, bising, terlalu terang)

2) Batasi stimulus lingkungan (mis, cahaya, suara, aktivitas) 3) Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat

4) Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan.

Edukasi

1) Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis, mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi pengunjung).

Kolaborasi

1) Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

2) Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi presepsi stimulus.

Limfosit T merusak sel-sel pulau Langerhans (Sel ß)

Gangguan fungsi gen his tokomfatibilitas

Genetik

Gangguan pada HLA

Kurang kepekaan reseptor insulin Penyusutan sel-sel beta yang progresif

Sekresi insulin berkurang

Gaya Hidup

Insulin tidak adekuat Usia ≥ 45 tahun

Ketidakmampuan tubuh mencukupi kadar insulin

dalam darah Memberikan kode pada

protein dalam interaksi monosit-limfosit

Konsumsi gula berlebih

Peningkatan jaringan lemak

(obesitas) Infeksi virus

Alkohol Konsumsi lemak

dan tinggi kalori

Kegagalan produksi insulin

Merokok Konsumsi kopi

Menurunkan jumlah reseptor

insulin dari sel target di seluruh

tubuh Menyerang

& merusak sel beta

pada pankreas PREDISPOSISI

PRESIPITASI

Glukosa tidak dapat masuk kedalam sel Reseptor insulin

tidak berikatan dengan insulin

Insulin tidak mampu jalankan tugasnya dalam

memetabolism e gula menjadi

energi (resistensi

insulin)

Mengandung gula tinggi (xylitol, eritritol,

sorbitol, maltitol)

Insulin yang diproduksi tidak seimbang dengan glukosa

Zat nikotin

↑kadar guladarah

↓efektifitas insulin

Konsumsi berlebihan+

gula/susu tinggi lemak Kerusakan sel

tubuh &

mengurangi fungsi normal

Peradangan diseluruh

tubuh

darah dalam meningkatkan efek metabolik

Komplikasi makrovaskuler glukosa dlm

darah

TG : Hesitansi,inkontinensia, urgensi, hematuria, disuria

SDKI : Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027) SLKI : Kestabilan kadar glukosa darah (L.03022)

SIKI : manajemen hiperglikemia (1.03115)

DIABETES MELITUS

Ginjal

Penebalan otot miokardium Ginjal tidak mampu

memfiltrasi glukosa

Jantung Glukosa tidak

dapat diserap oleh sel-sel tubuh Pemeriksaan diagnostik :

1.Pemeriksaan gula darah puasa 2.Pemeriksaan gula darah

pusprandial

3. Pemeriksaan glukosa urine 4.Pemerisaan keton urine

5.Kultur jaringan kulit (ganggren), dan organ lain seperti mata, saraf dll

6.Pemeriksaan HbA1C (Sartika & Hestiani, 2019)

Jantung bekerja lebih keras

TG: Pusing, lelah, haus,dan mudah

lapar hiperglikemia

Darah jadi lebih kental

Hipertensi

Poliuria

Hiperglikemia yg terus menerus Diuretik osmotik

Glukosaria

Komplikasi mikrovaskuler

Lesi pada dinding kapiler dan arteriola Penyumbatan

Vaskuler Peningkatan kadar

gula yang berlebih dalam tubuh

Pankreas akan

bekerja lebih keras Kerusakan pankreas

Tubuh tidak bisa mengalirkan oksigen

sampai ke otak

Penurunan kesadaran

SDKI : Gangguan sirkulasi spontan (D.0007) SLKI : Sirkulasi Spontan

(L.02015) SIKI : Resusitasi Jantung

Paru (I.02083)

Kegagalan memompa darah (jantung

tidak dapat berfungsi sebagai pompa) kerja jantung

Gagal jantung

Serebral

TG : kesadaran menurun, frekuensi nadi

<50x/>150x/m,TD Sistolik

<60/>200 mmHg, frekuensi napas <6x/>30x/m

TG: sesak napas, takikardia, sianosis,

keringat dingin

Disability: kesadaran menurun, reflex cahaya

dan pupil

KEMATIAN

SDKI:Pola napas tidak efektif (D.0005) SLKI: Pola napas

(L01004) SIKI Manajemen jalan

napas (I.01011)

Tidak mampu membuka mulut atau mengunyah dalam jangka lama Perifer

Penurunan kesadaran

Ulkus / ganggren Luka tidak sembuh”

Hipoksia jaringan

Koma

TG : kerusakan jaringan/lapisan kulit, nyeri,

kemerahan, hematoma

SDKI : Gangguan integritas kulit D.0129

SLKI : Integritas kulit atau jaringan (L.14125) SIKI :Perawatan Luka (I.14564) SDKI : Resiko aspirasi (D.0006)

SLKI: Tingkat aspirasi (L.01006) SIKI : Manajemen jalan napas

(I.01011) Tidak dapat mengatupkan mulut

dengan baik

TG : pandangan kabur

SDKI : Resiko cedera (D.0136) SLKI : fungsi sensori (L.06048)

SIKI : pencegahan cedera (I.14537)

diabetik

Penekanan terus menerus Sensasi rasa ↓ Neuropati diabetik

lambung rahang dan mulut

lemah

SDKI : Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0149) SLKI : Bersihan jalan napas

(L.01001) SIKI : Manajemen Jalan

Napas(I.01011) TG : mengi, wheezing /

ronkhi, tidak mampu batuk, batuk tidak efektif

Penumpukan saliva di mulut Peningkatan asam

lambung

Nyeri abdomen TG : nyeri,

gelisah, meringis,

↑nadi, sulit tidur

SDKI : Nyeri akut (D.0077) SLKI : Tingkat nyeri

(L.08066) SIKI : manajemen

nyeri (I.08238) TG : mengeluh mual, merasa ingin muntah,

tidak berniat makan

SDKI : Nausea (D.0076)

SLKI : Tingkat nausea (L.08065) SIKI : Manajemen muntah (I.03118)

Dalam dokumen ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR (Halaman 47-62)