PENGAMATAN KASUS - ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANG I

Berdasarkan data-data tersebut maka penulis mengangkat tiga diagnosa keperawatan yaitu: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas, Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan penurunan fungsi ventrikel, Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIK STELLA MARIS MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Flowrencia Angelina dan Fransina Lakuteru NIM : NS2214901053 & NS2214901054

A. Identitas Pasien

Nama Pasien (Initial) : Tn. S

Umur : 86 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal/Jam MRS : Selasa, 8 mei 2023 (16.00) Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa, 8 mei 2023 (16.05)

Diagnosa Medis : Kesadaran Menurun + Low intake + DM on treat B. Pengkajian

1. Keadaan Umum: Kesadaran Menurun 2. Triase

√ Prioritas 1  Prioritas 2  Prioritas 3  Prioritas 4  Prioritas 5 Alasan (kondisi pada saat masuk):

Pasien masuk dengan kesadaran menurun sejak 2 jam yang lalu, pasien tampak sesak dan gelisah, terdengar suara napas tambahan ronchi. SpO2:

68%, TD : 94/58 mmHg, N:91x/m, P:32x/m

3. Penanganan yang telah dilakukan di pre-hospital:

√ Tidak ada  Neck collar  Bidai  Oksigen  Infus  RJP  Lainnya:.

4. Keluhan Utama: Kesadaran menurun 5. Riwayat Keluhan Utama :

Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu, muntah 2x bercampur darah, keluarga mengatakan pasien tidak bisa makan dan minum sejak 2 hari yang lalu, namun keluarga belum membawa pasien ke rumah sakit. Tidak lama kemudian, pasien sesak dan terjadi penurunan kesadaran, ketika dipanggil dan dipegang tidak ada respon

mengatakan pasien sedang menjalani terapi insulin rutin karena pasien menderita DM sejak 6 tahun lalu dan kaki kiri pasien telah diamputasi sejak 4 tahun yang lalu dan ibu jari kaki kanan telah diamputasi sejak 3 tahun yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien menderita Diabetes Mellitus sejak 6 tahun yang lalu 7. Survey Primer

a. Airway dan Control Cervikal

 Paten

√ Tidak paten

 Benda asing

 Sputum

√ Cairan/darah

 Lidah jatuh

 Spasme

Lainnya: tampak cairan lambung bercampur darah berwarna merah tua pada jalan napas pasien

Suara Napas:

 Normal

 Stridor

 Snoring

√ Gurgling

 Tidak ada suara napas

 Lainnya: terdengar suara napas tambahan

Fraktur servikal

 Ya

√ Tidak Data lainnya:

b. Breathing

Frekuensi : 32x/menit Saturasi Oksigen: 68 %

 Napas Spontan

 Apnea

 Orthopnue

√ Sesak

√ Penggunaan otot bantu napas

 Cuping hidung Pengembangan Dada

√ Simetris

 Tidak Simetris Irama pernapasan

 Teratur

 Tidak teratur

√ Dalam

 Dangkal Suara Napas

√ Vesikuler

 Broncho-vesikuler

 Bronkhial Vocal Fremitus:

Teraba getaran pada kedua lapang paru

Suara Tambahan

 Rales

 Lainnya: terdengar ronchi pada kedua lapang paru

Perkusi √ Sonor  Pekak  Redup

Lokasi: pada kedua lapang paru

Krepitasi

 Ya

√ Tidak

Distensi Vena Jugularis

 Ya

√ Tidak Jejas

 Ya

√ Tidak Lokasi:-

Luka/Fraktur  Ya, sebutkan

√ Tidak Data Lainnya:

Pasien dipasangkan NRM 15L

c. Circulation

Tekanan Darah: 90/58 mmHg Suhu : 37⁰

Nadi

Frekuensi: 91 x/menit

 Tidak Teraba

 Kuat

√ Lemah

 Teratur

√ Tidak teratur

√ Tidak Turgor kulit

 Elastis

√ Menurun

 Buruk Bibir

 Lembab

√ Kering

Kulit dan ekstremitas

 Hangat

 Dingin

 Sianosis

√ CRT >2 detik

 Edema

 Lainnya: kulit tampak kering dan terkelupas

Diaphoresis

 Ya

√ Tidak Perdarahan

 Ya, Jumlah……….cc Warna………..

Melalui……….

√ Tidak

Nyeri Dada

√ Tidak

 Ya (Jelaskan PQRST) Data Lainnya:

Tampak conjungtiva pasien anemis, tampak sklera tidak ikterik dan tidak adanya edema/pembengkakan pada palpebra

d. Disability

Tingkat Kesadaran GCS Kualitatif : Sopor

Kuantitatif: M: 3 V:3 E:3 ∑: 9 Pupil

√ Isokor

 Anisokor

 Midriasis

Refleks cahaya

√ Positif

 Negatif Test Babinsky:

 Fisiologis

√ Patologis Kaku kuduk

 Ya

√ Tidak

0 0 0 0

Kesimpulan: Tidak ada pergerakan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri

Data Lainnya: kaki kiri pasien sudah di amputasi sejak 4 tahun yang lalu

e. Exposure (dikaji khusus pasien trauma), lakukan log roll:

√ Tidak ditemukan masalah

 Luka

 Jejas Jelaskan:

Data Lainnya:

f. Foley Chateter

√ Terpasang, Output: 100 cc/jam Warna: kuning pekat

Lainnya: Urin tampak berbusa

 Tidak terpasang g. Gastric Tube

 Terpasang, Output: …………cc/jam Warna: -

Lainnya: -

√ Tidak terpasang h. Heart Monitor

√ Terpasang, Gambaran : NSTEMI Lainnya:

 Tidak terpasang

Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu disertai dengan tidak terkontrolnya BAB dan BAK, pasien sudah tidak bisa makan dan minum sejak 2 hari yang lalu

Alergi:

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan sejauh ini

Medikasi:

Keluarga mengatakan pasien menjalani terapi insulin dengan rutin. Pasien terakhir menjalani terapi Insulin Novorapid pada 2 hari yang lalu. Setelah itu, pasien sudah tidak menjalani terapi tersebut karena pasien tidak bisa makan.

Past medical history:

Keluarga mengatakan pasien sering masuk rumah sakit karena penyakit DM yang dideritanya, pasien sudah menjalani pembedahan 2 kali yaitu pada 4 tahun yang lalu kaki kiri diamputasi dan pada 3 tahun yang lalu ibu jari kaki kanan diamputasi.

Last Oral Intake:

Keluarga mengatakan pasien sudah tidak bisa makan sejak 2 hari yang lalu dan minum sejak 1 hari yang lalu. Makanan terakhir (2 hari yang lalu) yang dikonsumsi pasien adalah bubur dan minuman terakhir yang dikonsumsi pasien adalah air putih.

Events:

Pasien memiliki riwayat masalah kesehatan keluarga yaitu ayah pasien juga menderita penyakit Diabetes Melitus

Tanda-Tanda Vital:

TD : 90/ 58 mmHg FP : 32x/m

Nadi: 91x/m Suhu: 37^oc Saturasi: 68%

Pengkajian Nyeri (Selain Nyeri Dada):

√ Tidak ada

Pengkajian Psikososial:

√ Tidak ada masalah

 Cemas

 Panik

 Marah

 Sulit berkonsentrasi

 Tegang

 Takut

 Merasa Sedih

 Merasa bersalah

 Merasa putus asa

 Perilaku agresif

 Menciderai diri

 Menciderai orang lain

 Keinginan bunuh diri

 Lainnya: Keluarga pasien merasa cemas dengan keadaan pasien

Pengkajian head to toe:

a. Pemeriksaan fisik :

1) Kebersihan rambut : Tampak kotor 2) Kulit kepala : Tampak lembab

3) Kebersihan kulit : Tampak kulit kering dan terkelupas 4) Higiene rongga mulut : Tampak kotor

5) Kebersihan genetalia : Tampak bersih 6) Kebersihan anus : Tampak bersih 7) Hidrasi kulit : Tidak elastis

8) Palpebra/conjungtiva : Tampak palpebra pasien tidak edema/Tampak anemis

9) Sclera : Tampak tidak ikterik 10) Hidung : Tampak kotor

11) Gigi : Tampak gigi pasien berwarna putih kekuningan, tampak adanya karang gigi, tampak tidak adanya gigi palsu, tampak adanya 2 gigi yang tanggal.

12) Kemampuan mengunyah keras : Pasien tidak mampu mengunyah keras

15) Kelenjar getah bening : Tampak tidak adanya pembesaran pada kelenjar getah bening

16) Kelenjar parotis : tampak tidak adanya pembesaran pada kelenjar parotis

17) Abdomen :

a) Inspeksi : Tampak perut pasien tidak buncit, tidak adanya bayangan vena dan tidak asites

b) Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 19x/menit c) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan lepas d) Perkusi : Terdengar bunyi Thympani 18) Kulit :

a) Edema : Positif Negatif b) Icterik : Positif Negatif

c) Tanda-tanda radang : Tampak tidak adanya tanda-tanda radang 19) Lesi : Tampak tidak ada lesi

20) Peristaltik usus : 19x/menit

21) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong 22) Nyeri ketuk ginjal : Sulit dikaji

23) Mulut uretra : Tampak bersih

24) Anus : Tampak bersih, tidak adanya peradangan dan tidak adanya hemoroid

a) Peradangan : Tidak ada b) Hemoroid : Tidak ada c) Fistula : Tidak ada

2. Observasi :

1) Postur tubuh : sulit dikaji karena pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur

2) Gaya jalan : tidak dikaji karena pasien tidak dapat berjalan

3) Anggota gerak yang cacat : kaki kiri sudah diamputasi sejak 4 tahun yang lalu dan ibu jari kaki kanan sudah diamputasi sejak 3 tahun yang lalu

6) Kulit :

Keringat dingin : Tampak tidak berkeringat dingin Basah : Tampak tidak basah

7) JVP : 5-2 cmH2O

Kesimpulan : Perfusi jantung memadai 8) Perfusi pembuluh kapiler kuku : < 3 detik 9) Thorax dan pernapasan

a) Inspeksi:

Bentuk thorax : Normal chest Retraksi interkostal : Tidak ada Sianosis : Tidak ada sianosis Stridor : Tidak ada

b) Palpasi :

Vocal premitus: Teraba kedua lapang paru sama getarannya Krepitasi : Tidak adanya krepitasi

c) Perkusi :

√ Sonor Redup Pekak Lokasi : Kedua lapang paru

d) Auskultasi :

Suara napas : Terdengar vesikuler Suara ucapan : Tidak ada Suara tambahan : Terdengar ronchi 10) Jantung

a) Inspeksi :

Ictus cordis : Tampak adanya ictus cordis b) Palpasi :

Ictus cordis : c) Perkusi : Sulit dikaji d) Auskultasi : Sulit dikaji 11) Lengan dan tungkai

a) Atrofi otot : √ Positif Negatif b) Rentang gerak : Terbatas

Fraktur : Tidak adanya fraktur

Parese : Parese pada ekstremitas kanan dan kiri (tangan dan kaki)

Paralisis : paralisis pada ekstremitas kanan dan kiri (kaki) c) Uji kekuatan otot

Kanan Kiri Tangan 0 0

0 0 Kaki

Keterangan :

Nilai 5: kekuatan penuh

Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain

Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh

Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan

Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak d) Refleks fisiologi : Sulit dikaji

e) Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Sulit dikaji Kanan : Patologis

f) Clubbing jari-jari : Tampak tidak adanya clubbing jari-jari g) Varises tungkai : Tampak tidak adanya varises tungkai 12) Columna vetebralis:

a) Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis (SULIT DIKAJI)

b) Palpasi : Tidak dikaji c) Kaku kuduk : Sulit dikaji 9. Pemeriksaan Penunjang

a. Elektorkardiogram (EKG) Kesan : NSTEMI Anterolateral

RBC 4.52 10⁶/ul 4,50-5,90

HGB 14.4 g/dl 14,0-17,5

HCT 41.4 L % 41,5-50,4

MCV 91.5 µm³ 80,0-96,1

MCH 31.9 pg 27,5-33,2

MCHC 34.9 g/dl 33,4-33,5

RDW-CV 15.5 H % 11,6-14,6

RDW-SD 44.5 µm³ 37,0-54,0

PLT 253 * 10³ /µL 172-450

PCT 0,22 * % 0,17-0,35

MPV 8,8 L * µm³ 9,0-13,0

PDW 12,4 * µm³ 9,0-17,0

P-LCC 55 10³ /µL 44-140

P-LCR 21,6 % 18,0-50,0

WBC 5,74 10³ /µL 4,11-11,30

Parameter Hasil RANGE % RANGE

NEU 4,04 * 1,80-7,70 72,3 H * 37,0-72,0

LYM 1,17 * 1,00-4,80 20,8 * 20,0-50,0

MON 0,34 * 0,00-0,80 6,0 * 0,0-14,0

EOS 0,01 * 0,00-0,60 0,1 * 0,0-6,0

BAS 0,05 * 0,00-0,20 0,8 * 0,0-2,0

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket KIMIA

SGOT 75 H * 6-30 U/L

SGPT 15 * 7-32 U/L

Ureum 125,9 H * < 50 mg/dl

Kreatinin 4,79 H * 0,7-1,1 mg/dl ELEKTROLIT

Na 140 133-145 mmol/L

K 5,4 H * 3,5 – 5,0 mmol/L

Cl 110 H * 96-106 mmol/L

Kesan: Azotemia, Hiperkalemia

10. Farmakoterapi a. Nacl 0.9%

Nama obat : Natrium Klorida Klasifikasi : obat bebas Dosis : cor/loading 250 cc

Mekanisme kerja obat : mengganti cairan tubuh Alasan pemberian : karena pasien dehidrasi

Kontraindikasi: kondisi hiperhidrasi, hipernatremia, hipokalemia, kondisi asidosis dan hipertensi

Efek samping : nyeri dan kulit terkelupas

Ruang/Kamar: IGD

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS:

a. Keluarga mengatakan pasien sesak di rumah sejak ± 2 jam yang lalu

DO:

a. Tampak pasien sesak

b. Tampak adanya penumpukan cairan serta darah pada mulut pasien sehingga terdengar bunyi gurgling

c. Tampak pasien tidak mampu batuk karena terjadi penurunan kesadaran

d. Terdengar bunyi napas tambahan Ronchi

e. Tampak pasien gelisah f. Tanda-tanda vital:

1) TD: 90/58 mmHg dan semakin menurun menjadi 55/43 mmHg

2) N: 91x/menit dan semakin menurun menjadi 45x/menit 3) P: 32x/menit

4) S: 37⁰C 5) SPO2: 68%

Benda asing dalam jalan

napas

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

pasien mengalami penurunan kesadaran sejak di rumah ± 2 jam yang lalu

b. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak berespon pada saat dipanggil maupun pada saat dipegang

DO:

a. Frekuensi nadi pasien 91x/menit dan semakin menurun menjadi 45x/menit

b. Tekanan darah pasien 90/58 mmHg dan semakin menurun menjadi 55/43 mmHg

c. Frekuensi napas pasien 32x/menit

d. Tampak saturasi oksigen 68%

e. Tampak pasien tidak sadar/mengalami penurunan kesadaran

f. Hasil EKG : NSTEMI Anterolateral

ventrikel Spontan

sudah tidak minum selama 1 hari karena pasien tidak bisa menelan DO:

a. Frekuensi nadi menurun dari 91x/menit menjadi 45x/menit b. Nadi pasien teraba lemah

c. Tekanan darah pasien dari 91/58 mmHg menurun menjadi 55/43 mmHg

d. Turgor kulit pasien tidak elastis/menurun

e. Tampak membran mukosa pasien kering

f. Tampak volume urin pasien 100cc saat dipasangkan kateter.

Konsistensi urin berwarna kuning pekat dan berbusa

Ruang/Kamar: IGD

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Benda Asing Dalam Jalan Napas (D.0001)

2. Gangguan Sirkulasi Spontan b/d Penurunan Fungsi Ventrikel (D.0007) 3. Hipovolemia b/d Kekurangan Intake Cairan (D.0023)

RENCANA KEPERAWATAN Tanggal Diagnosa

Keperawatan (SDKI)

Luaran yang diharapkan (SLKI)

Intervensi Keperawatan (SIKI)

Selasa, 8 Mei 2023

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Benda Asing Dalam Jalan Napas (D.0001)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2jam diharapkan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil:

- Produksi sputum cukup menurun

- Dispnea cukup menurun - Gelisah cukup menurun - Frekuensi napas cukup

membaik

- Pola napas cukup membaik

- Saturasi oksigen cukup meningkat

(L.01001)

Manajemen Jalan Napas (1.01011) Observasi

- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

- Berikan oksigen, jika perlu Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Selasa,

8 Mei 2023

Gangguan

Sirkulasi Spontan b/d Penurunan Fungsi Ventrikel

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2jam diharapkan sirkulasi spontan meningkat dengan kriteria

Resusitasi jantung paru (1.02083) Observasi

- Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien

(D.0007) hasil:

- Tingkat kesadaran cukup meningkat

- Frekuensi nadi cukup membaik

- Tekanan darah cukup membaik

- Frekuensi napas cukup membaik

- Saturasi oksigen cukup meningkat

(L.02015)

- Identifikasi respon pasien (mis. memanggil pasien, menepuk bahu pasien)

- Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 kali siklus RJP

Terapeutik

- Posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras

- Atur posisi penolong berlutut di samping korban - Raba nadi karotis dalam waktu <10 detik

- Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas

- Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)

- Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm dengan kecepatan 100-12- kali/menit

- Berikan bantuan napas dengan menggunakan Bag Valve Mask dengan teknik EC-Clamp

- Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus

- Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda- tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir datang, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, Do Not Resuscitation (DNR)

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar pasien

Kolaborasi

- Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut Selasa,

8 Mei 2023

Hipovolemia b/d Kekurangan Intake Cairan (D.0023)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam diharapkan status cairan membaik dengan kriteria hasil:

- Kekuatan nadi cukup meningkat

- Turgor kulit cukup meningkat

- Output urin cukup meningkat

- Konsentrasi urin cukup menurun

- Frekuensi nadi cukup membaik

- Tekanan darah cukup membaik

- Tekanan nadi cukup membaik

- Membran mukosa cukup membaik

(L.03028)

Manajemen Hipovolemia (1.03116) Observasi

- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.

frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

- Monitor intake dan output cairan Terapeutik

- Hitung kebutuhan cairan Edukasi

- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.

NaCL, RL)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanggal NO.DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat

Selasa, 8 Mei 2023

I I I I

III

16.00

16.02 16.03 16.04 16.05

16.07

16.10

16.18

- Mengkaji keadaan umum pasien

Hasil: tampak pasien mengalami penurunan kesadaran, tampak pasien sesak, TTV TD: 55/43 mmHg, N:45x/m S:37⁰c P:32x/m SPO2:68%

- Memberikan oksigen

Hasil: Diberikan oksigen menggunakan NRM 15L - Memonitor pola napas

Hasil: P = 33x/menit, SpO2: 70%

- Memonitor bunyi napas tambahan

Hasil: Terdengar bunyi gurgling dan ronchi - Memonitor sputum

Hasil: Tampak cairan asam lambung yang berada di mulut pasien berwarna putih kekuningan dan bercampur dengan darah

- Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia

Hasil: Frekuensi nadi pasien menurun menjadi 80x/menit, TD menurun menjadi 71/43 mmHg, nadi teraba lemah, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering.

- Melakukan pemberian cairan IV isotonis

Hasil: diberikan cairan infus NaCL 500ml pada pasien (cor/loading 250ml)

- Memonitor intake dan output cairan

Hasil: intake cairan pasien yaitu cairan infus NaCL 500ml (cor/loading 250ml), output cairan pasien y k jaitu urin sebanyak 100cc

Mahasiswa Profesi Ners

III

17.28

17.30

17.35

17.38

17.56 17.58 18.40

- Menghitung kebutuhan cairan Hasil: 0,03 liter/kgBB

= 0,03x84

= 2,5 liter per hari

Jadi, seharusnya kebutuhan cairan pasien dalam rentang normal yaitu 2,5 liter/hari

- Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Hasil: Keluarga pasien memahami serta mengikuti anjuran yang diberikan.

- Mengidentifikasi respon pasien

Hasil: Pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak berespon sama sekali

- Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan RJP dan pemberian ventilasi menggunakan BVM kepada keluarga atau pengantar pasien

Hasil: Keluarga pasien menolak untuk dilakukan tindakan RJP dan pemberian ventilasi menggunakan BVM

- Pasien mengalami henti jantung dan henti napas - Pasien dinyatakan meninggal dunia

- Pasien di transfer ke ruang jenazah untuk dibersihkan/dimandikan

EVALUASI KEPERAWATAN

NO.DP Tanggal Jam Evaluasi (SOAP) Nama Perawat

I 06/05/2023 17.56 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Benda Asing Dalam Jalan Napas

S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih terus menerus sesak

- Pasien tampak sesak

- Tampak adanya cairan (asam lambung) bercampur darah pada jalan napas pasien

- Tanda-tanda vital:

TD: 55/33 mmHg N: 40x/menit S: 37⁰C P: 23x/menit SPO2: 40%

- Terdengar adanya bunyi napas tambahan gurgling serta ronchi

A: Bersihan jalan napas tidak efektif tidak teratasi P: Intervensi dihentikan.

Mahasiswa profesi ners

II 08/05/2023 17.56 Gangguan Sirkulasi Spontan b/d Penurunan Fungsi Ventrikel S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar dan tidak berespon sama sekali sedari tadi

- Tampak pasien mengalami penurunan kesadaran - Tanda-tanda vital:

TD: 55/33 mmHg

Mahasiswa Profesi Ners

N: 40x/menit S: 37⁰C P: 23x/menit SPO2: 40%

A: Gangguan sirkulasi spontan tidak teratasi P: Intervensi dihentikan

III 08/05/2023 17.56 Hipovolemia b/d Kekurangan Intake Cairan

S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak minum sejak 1 hari yang lalu karena tidak bisa menelan

- Tanda-tanda vital TD: 55/33 mmHg N: 40x/menit S: 37⁰C P: 23x/menit SPO2: 40%

- Nadi pasien teraba lemah

- Tampak turgor kulit tidak elastis/menurun - Output urine 100 ml/4 jam

- Konsistensi urin pasien berwarna kuning pekat dan berbusa A: Hipovolemia tidak teratasi

P: Intervensi dihentikan

Mahasiswa Profesi Ners

*PASIEN DINYATAKAN MENINGGAL PADA PUKUL 17.58 WITA

73 BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

A. Pembahasan ASKEP

Dalam bab ini penulis akan membahas kesamaan maupun kesenjangan antara konsep teori dengan kasus nyata yang terjadi pada pasien Tn.S dengan Diabetes Mellitus Tipe II di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar yang berlangsung selama 2 jam yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari 5 tahap yaitu:

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan yaitu mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data. Dalam pengkajian asuhan keperawatan pada Tn.S, penulis memperoleh data melalui wawancara langsung kepada keluarga, melihat langsung keadaan umum pasien, penulis juga menemukan data dari tenaga kesehatan, catatan medis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang. Pada dasarnya teori tidak jauh berbeda dengan kasus, Adapun pengkajian kegawatdaruratan yang terdiri dari:

a. Airway

Airway merupakan suatu hal yang terpenting dalam melakukan resusitasi dan membutuhkan keterampilan khusus dengan penanganan keadaan gawat darurat. Oleh sebab itu hal yang pertama harus segera dinilai adalah kelancaran jalan napas, meliputi pemeriksaan jalan napas yang disebabkan oleh benda asing, fraktur manibula atau maksila, dan fraktur laring. Adapun gangguan jalan napas

terjadi dikarenakan lidah yang jatuh kebelakang. Ketika penderita tidak mampu dalam mempertahankan jalan napas oleh karena itu potensi jalan napas harus segera dipertahankan dengan cara buatan, diantaranya: reposisi, chin lift, jaw thrust, atau melakukan penyisipan Airway orofaringeal serta nasofaringeal (Dewi, 2022).

Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S, terdapat adanya kesamaan teori dan askep yaitu pada kajian Airway didapatkan adanya ketidaklancaran jalan napas karena adanya penumpukan/sumbatan berupa cairan asam lambung bercampur darah, suara napas Gurgling dan suara tambahan Ronchi. Terdapat juga kesenjangan antara teori dan askep seperti gangguan jalan napas tidak terjadi karena lidah jatuh kebelakang, tidak terpasangnya orofaringeal serta nasofaringeal, dan tidak diberikan posisi semi fowler

b. Breathing

Gangguan pernapasan (breathing) terjadi adanya gangguan bersifat sentral maupun perifer. Kelainan perifer disebabkan akibat dari adanya aspirasi atau trauma dada yang menyebabkan pneumo thorax atau gangguan gerakan pernapasan. Hal yang pertama harus segera dinilai yaitu perhatikan control servikal in-line imobilisasi dan gangguan luka leher dan dada penderita, tentukan dengan laju dan dalamnya pernapasan, lakukan inspeksi, palpasi dan thorax untuk mengenali kemungkinan defiasi trachea, ekspansi thorax yang simetris, perhatikan pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera, lakukan perfusi thorax untuk menentukan redup atau hipersonor dan auskultasi pada thorax bilateral (Dewi, 2022).

Berdarkan hasil pengkajian pada Tn.S terdapat adanya kesamaan teori dan askep yaitu pada hasil pengkajian breathing dengan melakukan pemeriksaan berupa inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, didapatkan adanya peningkatan frekuensi napas yaitu 32x/menit, terjadi penurunan saturasi oksigen 68%, pasien tampak sesak, terdengar suara napas tambahan ronchi serta adanya penggunaan otot bantu napas tambahan yaitu interkosta. Terdapat juga adanya kesenjangan teori dan askep seperti tidak adanya kelainan perifer yang menyebabkan pneumothorax pada pasien, tidak adanya gangguan luka leher ataupun dada serta tidak adanya tanda-tanda cedera.

c. Circulation

Gangguan sirkulasi (circulation) terjadi karena cedera otak dan faktor ekstrakranial. Hal pertama yang harus segera dinilai adalah mengetahui sumber perdarahan eksternal dan internal, tingkat kesadaran, nadi dan periksa warna kulit serta tekanan darah (Syarli et al., 2021).

Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S, terdapat kesenjangan teori dan askep seperti tidak terdapat masalah perdarahan eksternal atau internal pada pasien.

Serta terjadi kesamaan antara teori dan askep seperti adanya penurunan kesadaran dengan nilai GCS 8 (sopor), nadi 91x/menit dan terus menurun, turgor kulit menurun, kulit tampak pucat, CRT >2 detik, bibir tampak kering dan terkelupas, dan tampak conjungtiva anemis.

d. Disabillity

Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat dengan menggunakan metode avpu (alert, voice respone, pain

respone, unrespone). Hal ini yang dinilai yaitu tingkat kesadaran dengan memakai skor GCS, ukuran pupil dan reaksi pupil (Syarli et al., 2021).

Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn.S didapatkan adanya kesamaan teori dan askep seperti menilai tingkat kesadaran pasien dan menghasilkan tingkat kesadaran kualitatif sopor, kuantitatif dengan nilai GCS 8, Ukuran pupil pasien 3mm, tampak pupil isokor, tes babinsky patologis dan tidak adanya kaku kuduk.

e. Exposure

Exposure merupakan bagian terakhir dari primary survey, pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk melakukan pemeriksaan thorax kemudian diberikan selimut hangat. Periksa punggung dengan miringkan pasien dengan cara logroll. Dalam pemeriksaan penunjang ini dilakukan pada survey primer, yaitu pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oxymetri, foto thorax dan foto polos abdomen tindakan lainnya seperti pemasangan monitor, kateter dan NGT (Nur Alamsyah et al., 2021).

Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S didapatkan adanya kesamaan teori dan askep yaitu melakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oxymetri dengan hasil 68%, pemeriksaan EKG dengan hasil NSTEMI Anterolateral, Pemeriksaan kimia darah SGOT meningkat dengan hasil 75 U/L, ureum meningkat dengan hasil 125,9 mg/Dl, kreatinin meningkat dengan hasil 4,79 mg/Dl dan glukosa dengan hasil 168 mg/Dl. Hasil pemeriksaan elektrolit Kalium meningkat dengan hasil 5,4 mmol/L dan Clorida meningkat dengan hasil 110 mmol/L. Pasien dilakukan

Dalam dokumen ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR (Halaman 62-119)