BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Letak Sungsang
2.2.1 Definisi
Letak sungsang adalah kondisi dimana presentasi janin dalam uterus terutama bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul, terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah kavum uteri. (Manuaba, 2010)
Bentuk – bentuk letak sungsang berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan bentuk letak sungsang sebagai berikut : 1) Letak bokong murni
(1) Teraba bokong
(2) Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi (3) Kedua kaki brtindak sebagai spalk
2) Letak bokong kaki sempurna (1) Teraba bokong
(2) Kedua kaki berada di samping bokong
3) Letak bokong tak sempurna (1) Teraba bokong
(2) Disamping bokong teraba satu kaki 4) Letak kaki
(1) Bila bagian terendah teraba salah satu dan atau kedua kaki atau lutut
(2) Dapat dibedakan letak kaki bila kaki terendah , letak bila lutut terendah ( Dalminarti,2015 )
2.2.2 Etiologi
2.2.2.1 Dari sudut ibu
1) Keadaan rahim (rahim arkuatus, septum pada rahim, uterus dupleks, mioma bersama kehamilan)
2) Keadaan plasenta (plesenta letak rendah, plasenta previa)
3) Kedaan jalan lahir (kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, terdapat tumor menghalangi jalan lahir) ( Manuaba 2010 ).
2.2.2.2 Dari sudut Janin
1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat 2 ) Hidrosefalus, Anensefalus
3 ) Kehamilan kembar, Prematuritas
4 ) Hidramnion, Oligohidramnion (Medforth, 2012)
2.2.3 Manifestasi klinis
2.2.3.1 Pergerakan anak terasa oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat dan ibu sering mengeluh merasa benda keras ( kepala ) mrndesak tulang iga
2.2.3.2 Merasa kesakitan di area serviks atau rektal
2.2.3.3 Pada primigravida tidak merasakan janin turun sebelum pemulaan kelahiran
2.2.3.4 Pada palpasi akan teraba pada salah satu sisi perut dan bagian - bagian kecil pada pihak berlawanan. Diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundardan lunak.
2.2.3.5 Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat, (Yanti, 2016 ).
2.2.4 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. ( Tanto, 2014) Dengan demikian dapatdimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi
letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Presentasi bokong yang menetap dapat disebabkan oleh abnormalitas dari bayi, volume cairan amnion, lokasi plasenta, kelainan uterus, tonus otot uterus yang lemah dan prematuritas (Saifuddin, 2010).
2.2.5 Diagnosa Banding 2.2.5.1 Palpasi
Saat pemeriksaan leopod bagian bawah teraba lunak bulat dan tidak melenting
(bokong), sementara di fundus teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) dan punggung teraba di kanan atau kiri (Hanretty, 2014).
2.2.5.2 Auskultasi
Denyut jantung janin paling jelas terdengar di atas umbilicus, maximum denyut jantung janin terdengar dikuadran atas perut ibu (Mochtar, 2011).
2.2.5.3 Pemeriksaan dalam
Adanya tahanan muskular dengan anus, mekonium, satu kaki janin atau genital.Bagian terendah teraba tinggi, teraba 3 tonjolan yaitu kedua tuber ischiadicum, dan os sacrum. Kadang-kadang teraba kaki jika kaki bagian terbawah janin (Oxorn, 2010)
2.2.6 Komplikasi
2.2.6.1 Komplikasi pada ibu 1 ) Perdarahan
2 ) Robekan jalan lahir.
3 ) Infeksi (Manuaba, 2010)
2.2.6.2 Komplikasi pada bayi 1 ) Asfiksia
2 ) Trauma persalinan 3) Infeksi
2.2.7 Pemeriksaan Penunjang 2.2.7.1 Anamnesa
Pergerakan anak terasa teraba oleh ibu bagian perut bawah, ibu sering merasa ada benda keras yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada tulang iga karena kepala janin.
2.2.7.2 Auskultasi
Denyut jantung janin ( DJJ ) sepusat atau ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi ( sejajar atau lebih dari tali pusat).( Rukiyah, 2010 )
2.2.7.3 Perbedaan antara letak sungsang dan kepala pada pemeriksaan.
Jika anus posisi terendah maka akan teraba lubang kecil, tidak ada lubang kecil tidak ada tulang, tidak menghisap. Jika presentasi kaki makaakan teraba patela dan popliteal. Pada presentasi mulut maka akan teraba hisapan dijari, teraba rahang dan lidah presentasi tangan dan siku, terasa jari panjang, tidak rata, patela (-) ( Rukiyah, 2013 ).
2.2.8 Penata laksanaan medis
letak sungsang berlangsung dengan persalinan bokong, persalinan bahu, dan persalinan kepala. Bokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putar paksi dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simpisis. Dengan
trochanter depan sebagai hipomoklion, akan lahir trochanter belakang, dan selanjutnya seluruh bokong lahir. Sementara itu bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti jalan lahir untuk melakukan putar paksi dalam sehingga bahu depan berada di bawah simpisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan.(Manuaba, 2010).
Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putar paksi dalam sehingga suboksiput berada dibawah simpisis. Suboksiput menjadi hipomoklion, berturut-turut akan lahir dagu, mulut, hidung, muka, dan kepala seluruhnya (Manuaba, 2010)
2.2.9 Dampak masalah
Dampak masalah yang terjadi pada letak sungsang adalah akan ada gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir karena tali pusat terjepit, dapat terjadi infeksi pada ibu. ( Rukiyah & Yulianti, 2010 )
2.3 Asuhan keperawatan
2.3.1 Pengkajian 2.3.1.1. Identitas
Didalam identitas yang berisiko tinggi umur diatas 30 tahun ( primipartus ) yaitu ibu yang mengalami kehamilan pertama dengan indikasi letak ( Primigravida ), nama, tanggal lahir, alamat no.RM, tanggal pengkajian, pekerjaan ( Yanti, 2016 )
2.3.1.2 Keluhan utama
Pasien post operasi biasanya mengeluh nyeri pada luka post sectio caesarea
2.3.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit yang dirasakan setelah pasien operasi. P : Nyeri hilang timbul
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Nyeri pada luka post sectio caesarea S : Skala nyeri 5
T : Nyeri saat aktivitas dan berkurang saat tidur ( Yanti, 2016 )
2.3.1.4 Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pasien pernah mengalami operasi sesar sebelumnya 2.3.1.5 Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat penyakit keluarga seperti riwayat DM, jantung, asma, dari komplikasi tersebut akan dilakukan operasi sesar.
2.3.1.6 Riwayat perkawinan
Meliputi menikah sejak umur berapa dan berlangsung sudah berapa tahun pernikahannya (Yanti, 2016 )
2.3.1.7 Riwayat kehamilan saat ini
Yaitu menghitung usia kehamilan dan tanggal tafsiran persalinan (HPHT), mengetahui perkiraan lahir bayi, apakah bayi lahir premature karena bayi premature merupakan faktor predisposisi dari letak sungsang.
2.3.1.8 Riwayat persalinan
Meliputi jenis persalinan yang dialami (sectio caesraea / normal) adanya perdarahan atau tidak. TFU 2 jari diatas pusat. ( Yanti, 2016 ) 2.3.2 Pemeriksaan fisik
2.3.2.1 Keadaan umum
Biasanya pada pasien post operasi keadaannya umumnya lemah
2.3.2.2 Tanda – tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, suhu , pernafasan, nadi.
2.3.2.3 Respiratori (B1)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, tidak ada retraksi dada.
Palpasi : Tidak mengalami nyeri tekan.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan 2.3.2.4 Kardiovaskuler (B2)
Inspeksi : Tidak mengalami sianosis
Palpasi : Irama jantung teratur, tekanan darah bisa meningkat atau menurun.
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 (lub) S2 (dup) ( Yanti, 2016 )
2.3.2.5 Persyarafan (B3)
Inspeksi : Kesadaran composmentis, orientasi baik, konjungtiva merah muda, pupil isokor.
Palpasi : Tidak ada Perkusi : Tidak ada Auskultasi : Tidak ada 2.3.2.6 Genetourinaria (B4)
Inspeksi : Menggunakan kateter, warna urine kuning kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeritekan pada perkemihan Perkusi : Tidak ada
Auskultasi : Tidak ada ( Yanti, 2016 ) 2.3.2.7 Pencernaan (B5)
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir normal, terdapat luka post operasi masih dibalut, terdapat striae.
Palpasi : Kontraksi uterus bisa baik / tidak, terdapat nyeri tekan pada abdoment.
Perkusi : Abdoment tympani
Auskultasi : Terjadi penurunan pada bising usus 2.3.2.8 Muskuloskeletal dan intergument (B6)
Inspeksi : Turgor kulit elastis, warna kulit sawo mateng atau kuning langsat, tidak ada oedema, kelemahan otot, tampak sulit bergerak, kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga, adanya luka post operasi masih dibalut, terdapat striae.
Palpasi : Akral hangat
Perkusi : Reflek patela (+) Auskultasi : Tidak ada ( Yanti, 2016 )
2.3.3 Analisa data
Analisa data dalah kemampuan kognitif perawat dalam mengembangkan daya pikir yang dilatar belakangi ilmu pengetahuan, pengalaman, dan pengertian, tentang subtansi, ilmu keperawatan dan proses penyakit, yang digunakan untuk menginterprestasikan data yang diperoleh dari pasien guna untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien ( Brunner Suddart, 2014)
2.3.4 Diagnosa keperawatan
2.3.4.1 Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan 2.3.4.2 Hambatan mobillitas fisik berhungan dengan kelemahan
2.3.4.3 Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op sectio caesraea 2.3.4.4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
2.3.4.5 Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penanganan post sectio caesarea.
2.3.5 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah kegitan dalam keperawatan yang meliputi, meletakkan pusat tujuan klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan ( Potter & Perry, 2015 )
Tabel 2.1 Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan.
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1.Setelah dilakukan 1. BHSP 1.Agar pasien kooperatif
tindakan keperawatan dalam tindakan
selama 24 jam nyeri 2.Pantau nyeri secara 2.Untuk mengetahui dapat berkurang. komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan 1.Keadaan umum baik durasi, frekuensi, kualitas dari nyeri 2.Mampu mengontrol kualitas, dan faktor
nyeri (tahu penyebab presipitasi.
nyeri,mampu 3. Jelaskan pada pasien 3.Untuk memberi menggunakan teknik tentang penyebab nyeri pemahaman pada
nonfarmakologi untuk kliententang nyeri
mengurangi nyeri. 4.Anjurkan pasien untuk 4.Untuk mengurangi 3.Melaporkan bahwa menggunakan teknik nyeri
nyeri berkurang dengan distraksi
menggunakan 5. Ajarkan teknik 5.Untuk membantu manajement nyeri manajement nyeri. mengurangi rasa nyeri.
4.Mampu mengenali 6.Observasi skala nyeri 6.Untuk mengetahui
nyeri ( skala, intensitas, tingkat nyeripasien
frekuensi dan tanda nyeri 7.Observasi TTV 7.Untuk mengetahui
5.Menyatakan rasa perkembangan klien
nyaman setelah nyeri 8. Kolaborasi pemberian 8.Agar nyeri dapat
berkurang analgesik berkurang dan membantu
6.Tidak ada ekspresi proses penyembuhan.
menyeringai
Tabel 2.2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan 1.Untuk mengetahui perawatan selama 1x24 tentang mobilisasi tingkat kemandirian
jam dapat melakukan pasien
mobilisasi 2.Ajarkan pada pasien 2.Untuk mencegah Kriteria hasil : melakukan mobilisasi penggumpalan darah dan 1.Keadaan umum baik dini meningkatakan sirkulasi 2.Klien dapat beraktifitas darah ke extremitas.
secara mandiri 3.Anjurkan pada pasien 3.Untuk memberikan rasa 3.Kekuatan otot untuk merubah posisi dan nyaman.
5 5 berikan bantuan jika
4 4 diperlukan
4.Pasien mengerti tujuan 4.Observasi TTV 4.Untuk mengetahui
dari peningkatan kedaan umum pasien.
mobilitas 5.Bantu klien untuk 5.Agar kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan terpenuhi
6.Evaluasi perkembangan 6.Untuk mengistirahatkan
kemampuan klien untuk klien secara optimal
melakukan aktivitas
Tabel 2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1.Bersihkan lingkungan 1.Agar resiko terkena tindakan keperawatan setelah dipakai pasien infeksi lebih kecil selama 1x24 jam tidak lain
terjadi infeksi selama 2.Monitorkan tanda dan 2.Agar tidak terkena perawatan gejala sistemik dan lokal infeksi setelah dilakukan
Kriteria hasil : perawatan
1.Klien bebas dari tanda 3.Ajarkan pasien dan 3.Agar tidak terjadi – tanda infeksi keluarga cara infeksi post operasi 2.Menunjukkan menghindari infeksi
kemampuan untuk 4.Anjurkan pada pasien 4.Agar tidak mengalami mencegah timbulnya dan keluarga untuk cuci infeksi
infeksi tangan.
3.Menunjukkan perilaku 5.Kolaborasi dalam 5.Untuk mengobati hidup sehat pemberian atibiotik infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
Tabel 2.4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1.Jelaskan 1.Agar kebutuhan tidur perawatan selama 1x24 pentingnyatidur yang dapat tercukupi
jam pola tidur dalam adekuat
batas normal 2.Monitor kebutuhan 2.Agar kebutuhan tidur Kriteria hasil : Jumlah tidur pasien setiap hari adekuat
jam tidur dalam batas dan jam
normal 6-8 jam / hari 3.Ajarkan pasien dan 3.Untuk menambah 2.Pola tidur, kualitas keluarga pasien tentang pengetahuan pasien dalam batas normal teknik tidur pasien.
3.Perasaan segar sesudah 4.Anjurkan pada keluarga 4.Agar dapat membuat tidur dan istirahat pasien untuk ciptakan rilexs pasien
4.Mampu lingkungan yang nyaman
mengidentifikasikan hal – 5.Kolaborasi untuk 5.Supaya pasien bisa hal yang meningkatkan pemberian obat tidur. istirahat, jika pasien tidak
tidur. bisa tidur.
Tabel 2.5 Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penanganan post SC
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1.Gunakan pendekatan 1.Agar cemas pasien tindakan keperawatan yang menenangkan berkurang
selama 1x24 jam cemas 2.Jelaskan semua 2.Menambah
dapat berkurang prosedur dan apa yang pengetahuan pasien dan Kriteria hasil : dirasakan selama mengurangirasa takut 1.Klien mampu prosedur pemulihan
mengidentifikasikan dan 3.Ajarkan pada pasien 3.Untuk menambah
mengungkapkan gejala mengenal situasi yang pengetahuan pasien cemas menimbulkan kecemasan tentang kecemasan.
2.Postur tubuh, ekspresi 4.Anjurkan untuk 4.Untuk mengetahui wajah dan tingkat mengungkapkan perasaan tingkat kecemasan pasien kecemasan menunjukkan dan ketakutan.
berkurangnya kecemasan 5.Berikan obat untuk 5. Agar pasien tampak 3. TTV dalam batas mengurangi kecemasan rilexs dan cemas dapat
normal berkurang
( Nurarif, 2015 ) 2.3.6 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapakan ( Potter dan Perry, 2011 ) 2.3.7 Evaluasi
Evaluasi keperawatan ada 2 yaitu : 2.3.7.1 Evaluasiformatif
Evaluasi ini disebut juga evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai 2.3.7.2 Evaluasi Sumatif
Evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini menggunakan SOAP ( Nursalam,2011)
2.4 Pathway
Faktor dari ibu : Faktor dari janin :
1. Multi paritas 1. Hedrosefalus
2. Plasenta previa 2. Gemeli
3. Panggul sempit 3. Hidramion
4. Prematuritas
LETAK SUNGSANG
Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri
Rencana dilakukan tindakan
Rencana dilakukan
pembedahan sc
persalinan normal
Episiotomy ( insisi )
Pre operasi Post operasi
Kurang informasi
Terputusnya Luka post op
inkontinuitas
jaringan
Koping Kurang
individu pengetahuan
Luka jahitan
infeksi
Terputusnya Jaringan Kelemahan
terbukaa penurunan
perieum kontinuitas
jaringan
MK : MK :
Gangguan Cemas
pola tidur MK : Nyeri akut Nyeri akut
MK : Nyeri akut
MK : Resiko infeksi
MK Gangguan Hambatan pola tidur
mobilitas fisik
Gambar 2.1 kerangka masalah pada pasien dengan indikasi letak sungsang( Potter
& Perry, 2013 )
BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan maternitas dengan diagnosa medis post sectio caesarea atas indikasi letak sungsang post partum hari ke 0 maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 2 desember sampai 4 desember 2019, yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Data diambil tanggal : 2 Desember 2019 Jam : 10.30 tgl MRS : 2 desember 2019 Ruang rawat / kelas : Nifas / III
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Tanggal masuk : 2 desember 2019 Jam masuk : 10.30 Ruang / Kelas : Mawar 5 / Kelas 3 Kamar No. : Nomer 1 Pengkajian tanggal : 2 Desember 2019 Jam : 15.00 Nama: Ny. N
Umur : 20 tahun
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
34
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lorokan Utara Kejayan Pasuruan Status perkawinan : Kawin
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 25 Tahun
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lorokan Utara Kejayan Pasuruan Status Perkawinan : Kawin
3.1.2 Riwayat keperawatan
3.1.2.1 KeluhanUtama : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi sesar pada bagian perut bawah.
3.1.2.2 Riwayat masuk rumah sakit : Pasien mengatakan sebelumnya dibawa ke puskesmas terlebih dahulu, karena perut terasa kenceng – kenceng, kemudian pasien datang ke RSUD Bangil jam 05.00 WIB, pada tanggal 2 desember 2019 hamil 37 minggu rujukan dari puskesmas, karena bayi letaknya
sungsang dan dianjurkan untuk sesar, dan pasien dipindah keruang nifas dari RR Jam 10.30 WIB. Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri karena ada bekas operasi, nyeri seperti tertusuk – tusuk dan lokasi nyerinya pada perut bagian bawah bekas operasi, dengan skala nyeri 5, nyeri saat dibuat aktivitas dan nyeri hilang timbul.
3.1.3 Riwayat obsetri 3.1.3.1 Riwayat menstruasi
Menarche : usia 13 tahun, siklusnya teratur, banyaknya : 250 cc lamanya : 1 minggu. HPHT : 27 Februari 2019, keluhan : tidak ada
3.1.3.2 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Tabel 3.1 Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu pada klien dengan diagnose medis post sectio caesarea atau indikasi letak sungsang
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasinifas Anak
N Usia Umur penyaki Jeni Penolo Penyuli Lasera Infek Pendarah Jeni BB PJ
o kehamila t s ng t si si an s
n
1 Kehamil 9 bulan Letak Sc Dokter Letak Operas P 250 50
an ini sungsan rumah sungsan i 0 gr cm
g sakit g
Bangil
Gambar 3.1 Genogram pasien Keterangan :
: Laki - laki : Perempuan : Pasien ---- :Tinggal bersama
Gambar 3.1Genogram pada pasien sectio caesarea dengan indikasi letak sungsang
3.1.3.3 Persalinan sekarang Kala persalinan
(1) Kala 1 : tidak dilakukan pengkajian klien di ruang bedah (2) Kala II : tidak dilakukan pengkajian klien di ruang bedah (3) Kala III : tidak dilakukan pengkajian klien diruang bedah (4) Kala IV :
a) Lochea : Jenis : (v) lochea rubra ( ) lochea sanguinolenta ( ) lochea serosa
( ) lochea alba ( ) lochea parulenta ( ) lochiotosis
Jumlah : 2x ganti softek 200 cc setiap kali ganti b) TFU : 2 jari dibawah pusat
c) Kontraksi uterus : ( v ) Baik ( ) Tidak d) Pendarahan : ( ) Ya (v) Tidak
e ) Perineum : ( ) rupture spontan ( ) episiotomy Lain – lain : tidak ada luka bekas episiotomy
5) Keadaan bayi :
a) BB : 2500 gr LD : 34 cm LLA : 13 cm LK : 33 cm b) TB : 50 cm
c) Pusat : ( v ) Normal ( ) Abnormal d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Betadine
( ) Lainnya : memakai kasa steril e) Anus : Normal
f) Suhu : 37◦c
g) Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 33 cm Lingkaran Fronto Occipitalis : 34 cm Lingkaran Mentro Occipitalis : 36 cm h) Kelainan kepala :
: Caput succedanum :
: Cephal hematoma
Lain – lain : Tidak ada kelainan pada kepala
6) Rencana Perawatan Bayi : ( v ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain 1) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
a) Breastcare : Pasien belum tau cara melakukan perawatan payudara
b) Perineal care : pasien sudah tau cara merawat tali pusat yaitu dengan menggunakan kasa steril
c) Nutrisi : pasien belum mengerti kebutuhan nutrisi pada bayi d) Senam Nifas : pasien tidak tau cara senam nifas
e) KB : pasien menggunakan KB suntik dan pindah ke KB pil f) Menyusui : pasien mengatakan ASI belum keluar dan
menyusui jadi kurang efektif 3.1.3.4 Riwayat Keluarga Berencana :
1) Melakukan KB : (v) ( ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik selama 9 bulan terus pindah pil 1 tahun
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : setelah 2 bulan menikah sampai selama 1 tahun 6 bulan.
4) Masalah yang terjadi : tidak ada
3.1.3.5 Riwayat Kesehatan :
1) Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada 2) Pengobatan yang didapat : tidak ada
3) Riwayat penyakit keluarga : tidak ada ( ) Penyakit diabetes melitus
( ) Penyakit jantung :
( ) Penyakit hipertensi : 3.1.3.6 Riwayat Lingkungan :
1) Kebersihan : pasien mengatakan membersihkan rumahnya setiap pagi dan sore 2) Bahaya : tidak ada
3.1.3.7 Aspek sosial :
a) Persepsi setelah melahirkan : Ibu merasa bahagia anaknya lahir dengan selamat
b) Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari : iya, karena ibu akan sibuk dengan mengurus bayinya
c) Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : sehat ibu dan anak d) Ibu tinggal dengan siapa : tinggal dengan orang tua dan suami.
e) Siapa yang terpenting bagi ibu : semuanya penting dalam keluarganya f) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung untuk kesembuhannya
g) Keadaan mental menjadi ibu : siap menjadi ibu yang baik 3.1.3.8 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1. Merokok : tidak ada
2. Minuman keras : tidak ada 3. Keterangan obat :tidak ada
3.1.3.9 Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis b) Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 94 x / menit
c) Respirasi : 18 x / menit Suhu : 36◦c
d) Berat badan : 63 kg Tinggi badan : 155 cm B1 ( Breath )
Inspeksi : Bentuk dada : simetris, retraksi otot bantu nafas tidak ada, tidak ada alat bantu nafas, pola nafas teratur, irama nafas teratur, susunan ruas tulang belakang normal tidak ada tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosis, aerola mamae hiperpigmentasi, mamae membesar, papilla mamae coklat, colostrum sudah keluar dan diberikan pada bayi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : perkusi thorax sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan B2 ( Blood )
Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama jantung teratur.
Palpasi : Tidak ada nyeri dada, pulsasi jantung kuat, CRT < 2 detik, JVP normal.
Perkusi : Pada perkusi jantung normal tidak ada pembengkakan.
Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan B3 (Brain)
Inspeksi : Kesadaran composmentis, GCS = 4-5-6, orientasi baik, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk.
Palpasi : tidak ada nyeri kepala, tidak ada brudinsky.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan B4 (Bladder)
Inspeksi : Bentuk alat kelamin normal, kebersihan terdapat lokhea rubra warna merah segar, terpasang pembalut dan beralas under pad, frekuensi beremih ± 1000 cc saat pindah dari ruang RR, Terpasang DC, jumlah ± 1000 cc warna kuning.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area simpisis pubis
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan B5 (Bowel)
Inspeksi : Bibir normal, mulut kurang bersih, mukosa lembab, kebiasaan gosok gigi 1 x saat di rumah sakit,
Palpasi : Tenggorokan tidak ada kesulitan menelan, abdomen, ada luka post sectio caesarea tertutup kasa steril, TFU 2 jari dibawah pusat dan terdapat nyeri tekan.
Perkusi : tidak ada kembung
Auskultasi : Peristaltik 12 x / menit Masalah keperawatan : nyeri akut B6 ( Bone )
Inspeksi : Warna kulit sawo mateng, mamae normal, papilla mamae menonjol, aerola mammae hiper pigmentasi.
Palpasi : Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai ( ROM ) : terbatas Kekuatan otot : 5 5
4 4
Turgor kulit elastis, kulit lembab, akral hangat, kolostrum keluar.
Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik.
B7 ( Pengindraan )
Inspeksi : telinga, hidung, mulut normal B8 ( Endokrin )
Inspeksi : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Palpasi : tidak teraba ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.