BAB 1 PENDAHULUAN
D. Manajemen Asuhan Kebidanan 7 Langkah Varney
Pelayanan kesehatan neonatus adalah pelayanan kesehatan sesuai standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada neonates sedikitnya 3 kali, selama periode 0 sampai dengan 28 hari setelah lahir.
1) Kunjungan neonatus ke-1 (KN I) dilakukan 6-48 jam setelah lahir, dilakukan pemeriksaan pernapasan, warna kulit gerakan aktif atau tidak, ditimbang, ukur panjang badan, lingkar lengan, lingkar dada, pemberian salep mata, vitamin K1, Hepatitis B, perawatan tali pusat dan pencegahan kehilangan panas bayi.
2) Kunjungan neonatus ke-2 (KN 2) dilakukan pada hari ke-3 sampai hari ke-7 setelah lahir, pemeriksaan fisik, melakukan perawatan tali pusat, pemberian ASI eksklusif, personal hygiene, pola istirahat, keamanan dan tanda-tanda bahaya.
3) Kunjungan neonatus ke-3 (KN 3) dilakukan pada hari ke-8 sampai hari ke-28 setalah lahir, dilakukan pemeriksaan pertumbuhan dengan berat badan, tinggi badan dan nutrisinya (Dewina et al., 2023)
langkah dalam manajemen kebidanan di mulai dari pengumpulan data dan berakhir dengan evaluasi. (Munthe Juliana et all, 2019) : 1) Pengumpulan/Pengkajian Data Dasar
Kegiatan yang dilaksanakan melibatkan analisis dengan mengumpulkan semua informasi yang diperlukan untuk menilai klien secara menyeluruh. Informasi yang dihimpun mencakup:
a) Keluhan klien
b) Riwayat kesehatan klien
c) Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan d) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelummnya
e) Meninjau data laboratorium
Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. (Munthe Juliana et all, 2019) : 2) Interpretasi Data Dasar
Kegiatan yang dilakukan adalah menganalisa seluruh data yang telah diperoleh agar dapat menentukan diagnosis atau permasalahan. Data yang telah dikumpulkan dianalisis untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosis yang jelas. (Munthe Juliana et all, 2019)
Langkah ini, identifikasi yang akurat berupa diagnosis atau masalah bagi ibu atau perempuan tersebut yang membutuhkan suatu intervensi. Langkah kedua merupakan sekumpulan data
4
6 12 23
yang di dapat melalui langkah pertama, yang mana sekumpulan data ini merupakan tanda dan gejala dari suatu kondisi yang dialami oleh ibu tau perempuan dan BBL yang biasa di sebut sebagai diagnosis kebidanan.(Aisa Sitti et all, 2018). Diagnosis dalam bidang praktik kebidanan termasuk dalam kategori nomenklatur diagnosis yang baku, sedangkan hal- hal yang berkaitan dengan pengalaman klien diperoleh dari hasil evaluasi.
a) Diagnosis kebidanan
Diagnosis kebidanan merupakan penilaian yang dilakukan oleh bidan dalam ranah praktik kebidanan dan mematuhi kriteria istilah diagnosis kebidanan. Kriteria istilah diagnosis kebidanan adalah sebagai berikut.
1) Diakui dan telah disahkan oleh profesi
2) Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan 3) Memiliki ciri khas kebidanan
4) Didukung oleh keputusan klinis (clinical judgement) dalam praktik kebidanan
5) Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
b) Masalah
Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pegalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang
6
6
menyertai diagnosis
3) Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial
Diagnosis kebidanan merupakan penilaian yang dilakukan oleh bidan dalam ranah praktik kebidanan dan mematuhi kriteria istilah diagnosis kebidanan. Kriteria istilah diagnosis kebidanan adalah sebagai berikut.
a) Potensial perdarahan post-partum, apabila ibu hamil kembar, polihidramnion, hamil besar akibat menderita diabetes.
b) Kemungkinan Distosia Bahu, apabila data yang ditemukan adalah kehamilan besar. (Munthe Juliana et all, 2019)
4) Identifikasi Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi
Bidan melakukan identifikasi dan penanganan segera atau identifikasi perlunya tindakan segera oleh dokter atau bidan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang kita peroleh memerlukan tindakan yang harus segera dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih bisa menunggu beberapa waktu lagi. Contohnya seperti pada kasus kegawatdaruratan kebidanan, seperti perdarahan yang memerlukan tindakan KBI dan KBE.(Munthe Juliana et all, 2019) Langkah keempat bidan harus mampu menilai kondisi ibu atau BBL dengan akurat terhadap masalah kesehatan yang di hadapi oleh mereka. Sebagai seorang bidan, bidan harus mampu
1
memilah kasus mana yang memerlukan penanganan awal dan mana yang cukup hanya dengan kolaborasi, rujukan serta konseling.(Aisa Sitti et all, 2018)
5) Rencana Asuhan Kebidanan
Merancang perawatan yang komprehensif berdasarkan tahap- tahap yang telah dilakukan sebelumnya. Rencana perawatan yang komprehensif tidak hanya mencakup unsur-unsur yang telah terdeteksi dari keadaan klien atau setiap masalah terkait, tetapi juga mempertimbangkan kemungkinan perkembangan selanjutnya apakah diperlukan konseling dan apakah perlu untuk merujuk klien. Setiap perawatan yang direncanakan harus mendapatkan persetujuan dari kedua belah pihak, yaitu bidan dan pasien.(Munthe Juliana et all, 2019)
6) Implementasi
Kegiatan yang dilakukan adalah menerapkan rencana perawatan yang telah disusun pada langkah kelima dengan cara yang aman dan efisien. Pelaksanaan ini dapat dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan lainnya. Apabila bidan tidak melakukannya secara langsung, ia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengawasi proses pelaksanaannya. Dalam keadaan ini, bidan perlu bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lainnya atau dokter.Dengan demikian, bidan harus mengambil tanggung jawab untuk melaksanakan rencana
6
perawatan komprehensif yang telah disusun bersama. Rencana perawatan komprehensif tidak hanya mencakup informasi yang telah diidentifikasi dari kondisi klien atau permasalahan terkait, tetapi juga mencakup pedoman untuk anticipasi terhadap wanita tersebut, seperti prediksi mengenai perkembangan selanjutnya, apakah diperlukan pendidikan, bimbingan, atau jika perlu merujuk klien bila terdapat isu-isu yang berhubungan dengan sosial ekonomi, budaya, atau masalah psikologis. Dengan demikian, perawatan terhadap wanita tersebut harus mencakup segala hal yang terkait dengan aspek-aspek kesehatan. Setiap rencana perawatan harus disepakati oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien, agar bisa dijalankan dengan baik, sebab klien juga mempunyai tanggung jawab untuk menerapkan rencana tersebut. Oleh karena itu, dalam tahap ini, tugas bidan adalah menyusun rencana perawatan berdasarkan hasil diskusi yang dilakukan dengan klien, lalu membuat kesepakatan bersama sebelum pelaksanaan.. (Munthe Juliana et all, 2019)
7) Evaluasi
Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan apakah telah terpenuhi sesuai dengan yang telah diidentifikasi dalam masalah dan diagnosa. Evaluasi merupakan salah satu cara dalam mengecek apakah asuhan yang telah dilaksanakan dapat atau mampu
6
mengatasi masalah dan diagnosa. Efektif atau tidak rencana asuhan yang di implementasikan tergantung dari keberhasilan.(Aisa Sitti et all, 2018)
Pencatatan asuhan yang tepat, sederhana, jelas, dan logis sangat penting, mengharuskan penerapan metode dokumentasi.
Helen Varney menyatakan bahwa langkah-langkah yang ditempuh bidan dalam merespon atau menghadapi klien mencakup tujuh langkah, memastikan bahwa tindakan seorang bidan terdokumentasi secara sistematis melalui format SOAP agar informasinya dapat dipahami oleh orang. (Munthe Juliana et all, 2019)
E. PENDOKUMENTASIAN SOAP
Subjective, Objective, Assesment, Plann (SOAP) adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Catatan SOAP harus dilakukan segera setelah sesi (encounter) dengan pasien berakhir untuk menghindari kesalahan data. (Aisa Sitti et all, 2018). Seorang bidan perlu menerapkan format SOAP setiap kali berinteraksi dengan pasiennya.
Alasan penggunaan SOAP dalam pendokumentasian
a) Catatan SOAP merekam apa yang bidan lakukan untuk mengelola kasus pasien. Contoh SOAP sebagai dokumen hokum, yang merupakan bagian dari semua rekam medis.
b) SOAP sebagai metode komunikasi bidan pasien dengan
professional kesehatan lainnya. Dimana catatan ini dapat mengokumunikasikan tujuan untuk pasien dan rencana asuhan dan sebagai pendokumentaisian asuhan.
c) Penggunaan SOAP membantu bidan untuk mengatur proses asuhan secara terintegrasi sehingga dapat membuat keputusan atau asuhan yang tepat untuk pasien.
Catatan SOAP dapat menjamin kualitas. Dalam jangka waktu yang terbatas catatan SOAP dari semua pasien dengan diagnosis tertentu dapat dinilai apakah kriteria yang telah di tetapkan telah terpenuhi.(Aisa Sitti et all, 2018) Tujuan Pendokumentasian adalah sebagai catatan yang dapat menunjukkan akuntabilitas bidan. Catatan pendokumentasian SOAP dapat membantu bidan mengatur dan merencanakan asuhan pada klien yang berkualitas.(Aisa Sitti et all, 2018)
a) Menerapkan catatan secara permanen terhadap asuhan yang diberikan kepada pasien.
b) Sebagai sumber komunikasi dan informasi diantara penyedia kesehatan.
c) Memberi fasilitas untuk pemberian asuhan yang berkualitas dan berkesinambungan.
d) Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
(1) Subjective (S)
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui amnesis (langkah I Varney)
(2) Objective (O)
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil labratorium dan uji diagnosis lain atau merupakan fakta – fakta yang di peroleh dari hasil inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang di rumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan (langkah I Varney)
(3) Assesmen(A)
Assessment merupakan ringkasan kondisi pasien yang mengidentifikasi diagnosis. Assesment Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis dari interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi melalui Diagnosis/masalah, Antisipasi diagnosis atau masalah potensial dan perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan (langkah II, III dan IV Varney)
(4) Plan (P)
Menggambarkan pendokumentasian tindakan dan evaluasi dari perencanaan asuhan berdasarkan assessment (langkah V, VI dan VII Varney) (Aisa Sitti et all, 2018)
1 12
12
29
BAB III
METODE PENULISAN LAPORAN