BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.3 Pembahasan
47
(rentang 42-65). Hal ini sesuai dengan data yang dilaporkan oleh Riskesdas 2018 menunjukkan proporsi DM terbesar berada pada rentang 55-64 tahun (6,3%).2
Median durasi DM pasien secara keseluruhan adalah 5 tahun (rentang 5,60-12,60).
Berdasarkan penelitian Goudot, dkk tidak ditemukan perubahan densitas vaskular parafoveal secara signifikan pada kelompok DM dengan kontrol. Penelitian tersebut memaparkan kemampuan OCTA untuk dapat mendeteksi kerusakan sejak dini, namun tidak dapat dipungkiri kemungkinan tidak ditemukannya gangguan mikrovaskular pada penelitian tersebut salah satunya karena periode durasi DM yang relatif singkat berkisar 4,8±4,1 tahun. El-magid, dkk juga memaparkan kondisi retinopati diabetik subklinis terjadi pada rentang 4-8 tahun durasi DM.58,59
Lee, dkk melaporkan hipertensi dengan kriteria tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg sebagai salah satu faktor risiko terjadinya gangguan mikrovaskular retina pada lapisan pleksus kapiler superfisial yang diukur menggunakan OCTA. Hal tersebut didukung hasil penelitian eksperimental oleh Suzuma, dkk yang menemukan adanya peningkatan stres mekanik pada endotel retina yang dipicu hipertensi. Pada penelitian ini, lebih dari 75% sampel memiliki tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg pada saat pemeriksaan. Rerata kadar HbA1C pada keseluruhan subjek penelitian ini yaitu 8,67±1,821 persen. Lee, dkk juga melaporkan HbA1C pada penelitian tersebut sebesar median 8% dengan rentang 6,7-10,2% sebagai salah satu faktor dominan yang berperan dalam progresivitas retinopati diabetik. Hasil tersebut juga didukung oleh penelitian Marques, dkk yang memaparkan bahwa faktor usia, jenis kelamin dan
kontrol metabolik (HbA1C dan durasi DM) menujukkan hubungan yang bermakna terhadap densitas vaskular makula.31,60
Ting, dkk melaporkan adanya hubungan antara riwayat merokok dengan penurunan aliran darah retina ataupun penurunan densitas vaskular pada pasien DM.
Namun, seberapa besar efek merokok terhadap progresivitas retinopati diabetik masih menjadi kontroversi.61 Pada penelitian ini hanya didapatkan 4 orang (8,9%) pasien yang memiliki riwayat merokok, jumlah ini belum dapat memberikan gambaran lebih lanjut terkait pengaruhnya terhadap densitas vaskular makula yang ditemukan.
Perbandingan nilai densitas vaskular makula antara kedua kelompok pada penelitian ini menunjukkan perbedaan rerata yang tidak bermakna secara statistik.
Pada penelitian ini didapatkan rerata densitas vaskular kelompok sensitivitas kontras menurun sebesar 15,21±2,135 mm/mm2. Marques, dkk membandingkan perubahan mikrovaskular dan neuronal pada kelompok pasien retinopati diabetik, tanpa retinopati diabetik, dan kontrol. Berdasarkan penelitian tersebut, didapatkan rerata densitas vaskular lapisan SRP pada kelompok tanpa retinopati diabetik sebesar 19,7 mm/mm2 dengan menggunakan piranti OCTA Angioplex potongan 3x3 mm, dengan penurunan sekitar 22% dibandingkan kelompok kontrol. Penelitian tersebut juga melaporkan ditemukannya derajat iskemik, perubahan neurodegeneratif, dan edema yang sangat berbeda pada mata masing-masing pasien walaupun pada derajat keparahan yang sama. Hasil tersebut tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian El- magid, dkk yang menilai densitas vaskular makula pleksus superfisial pada kelompok DM menggunakan Angioplex potongan 3x3 mm, didapatkan rerata densitas vaskular
49
sebesar 17,65±2,87 mm/mm2 dengan nilai p<0,001 dibandingkan kelompok kontrol.59,60
Durbin, dkk juga menilai densitas vaskular makula pleksus superfisial pada kelompok DM menggunakan Angioplex potongan 3x3 mm, didapatkan rerata densitas vaskular sebesar 21,2±1,00 mm/mm2 dengan nilai p<0,001 dibandingkan kelompok kontrol. Menurut Andrade dkk, pada kondisi subtle deviasi mungkin ditemukan distribusi densitas vaskular yang tidak seragam. Variasi nilai densitas vaskular yang ditemukan dari berbagai penelitian ini selain dipengaruhi variasi masing-masing subjek, juga diantaranya bergantung dari piranti OCTA yang digunakan, piranti lunak yang digunakan untuk menganalisis hasil pencitraan, ukuran potongan yang dipilih pada pengaturan alat, signal strength, dan adanya artefak.
Vujosevic dkk membandingkan parameter perfusi makula pada pasien tanpa retinopati diabetik dengan mild NPDR menggunakan 2 alat pencitraan OCTA yang berbeda. Pada penelitian tersebut, penurunan perfusi pada SCP hanya terdeteksi pada potongan PLEX Elite angiocube 6x6 mm dan tidak pada potongan 3x3 mm, sehingga diperkirakan gangguan mikrovaskular pada lapisan SCP dimulai pada area makula yang lebih perifer baru kemudian ke perifoveal area yang lebih dalam.30,62,63
Penelitian ini juga melakukan perbandingan densitas vaskular makula antara kelompok sensitivitas kontras normal dan menurun pada frekuensi spasial rendah- sedang 6 cpd (nilai p=0,243) dan frekuensi spasial tinggi 18 cpd (nilai p=0,123).
Berdasarkan hasil uji statistik, tidak didapatkan perbedaan rerata densitas vaskular yang signifikan antara kedua kelompok pada kedua frekuensi spasial. Data mengenai
gambaran gangguan sensitivitas kontras pada pasien DM hingga saat ini masih kontroversial. Midena, dkk memaparkan pada pasien DM dengan retinopati dan tajam penglihatan yang masih baik, dapat terjadi penurunan sensitivitas kontras terutama pada frekuensi spasial intermediet dan medium-tinggi. Ghafour, dkk menemukan gangguan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 3,2 dan 6,3 cpd pada pasien diabetik tanpa retinopati. Franco, dkk membandingkan 2 alat tes sensitivitas kontras yaitu VCTS-6500 dengan CSV-1000E, ditemukan kedua tes tersebut menunjukkan hasil yang tidak berbeda pada frekuensi spasial 6 cpd dibandingkan 3 cpd. Temuan kontradiktif dipaparkan oleh penelitian Sokol, dkk yang menemukan adanya gangguan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial tinggi pada pasien DM tipe 2 tanpa retinopati dengan tajam penglihatan yang masih baik. Safi, dkk juga melaporkan adanya penurunan sensitivitas kontras pada seluruh frekuensi spasial dalam keadaan cahaya redup, dan penurunan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial diatas 3 cpd dalam keadaan cahaya sedang pada pasien diabetes tanpa retinopati diabetik. 48,64
Telah dilakukan analisis tambahan untuk melihat peranan faktor usia dalam mempengaruhi nilai sensitivitas kontras yang didapat. Seluruh sampel kemudian dibagi menjadi 2 kelompok usia, yaitu usia 40-55 tahun dan 56-65 tahun. Pada kedua kelompok usia diperoleh hasil rerata nilai log unit sensitivitas kontras yang tidak berbeda secara bermakna, menunjukkan hasil penurunan sensitivitas kontras yang ditemukan tidak berkaitan dengan faktor usia pada kelompok sampel. Berdasarkan
51
The Blue Mountains Eye Study menemukan tipe katarak dan usia diatas 60 tahun berpengaruh terhadap gangguan sensitivitas kontras dan tajam penglihatan.65
Selain itu, densitas vaskular makula juga dianalisis lebih lanjut terhadap 2 kelompok usia tersebut. Hasil uji analisis menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna pada rerata densitas vaskular makula pada kedua kelompok usia tersebut (p=0,009). Hasil ini didukung penelitian Hashmani, dkk yang melaporkan adanya penurunan densitas vaskular makula lapisan pleksus kapiler superfisial setelah dekade kelima kehidupan. Penelitian Garrity, dkk serta Iafe, dkk mendukung penemuan tersebut dengan melaporkan penurunan densitas vaskular lapisan pleksus kapiler superfisial sebesar 0,22% dan 0,26% per tahun kehidupan.66,67
Salah satu faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil densitas vaskular pada penelitian ini adalah variasi signal strength pada hasil pencitraan OCTA. Andrade, dkk menyatakan berdasarkan hasil penelitiannya, hubungan usia terhadap kepadatan kapiler parafoveal dipengaruhi oleh signal strength dari pencitraan OCTA tersebut.
Kepadatan vaskular parafoveal dinilai bergantung pada signal strength dan eksentrisitas.62 Pada penelitian ini, seluruh hasil pencitraan dengan signal strength dibawah 6 dieksklusi, namun tidak dilakukan analisis lebih lanjut untuk menilai hubungan signal strength terhadap hasil pencitraan OCTA. Faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil pencitraan OCTA yaitu kekeruhan media refraksi salah satunya katarak. Pada penelitian ini pasien dengan derajat LOCS II telah dieksklusi untuk meminimalisir bias yang mungkin terjadi. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian
Andrade dkk, bahwa katarak yang dianggap bermakna mengganggu hasil OCTA yaitu kekeruhan diatas derajat LOCS III.
Vujosevic, dkk menyimpulkan bahwa fakta tidak ditemukannya gangguan mikrovaskular dini pada pemeriksaan OCTA tidak mutlak menunjukkan bahwa gangguan tersebut tidak ada, namun hal tersebut dapat menjadi keterbatasan intrinsik dari alat OCTA itu sendiri. Tidak ditemukannya perbedaan densitas vaskular makula antara kedua kelompok pada penelitian ini juga tidak mutlak menunjukkan bahwa gangguan tersebut belum terjadi, terdapat kemungkinan gangguan mikrovaskular terjadi lebih dahulu pada lapisan pleksus kapiler dalam. Dimitrova, dkk melaporkan pada adanya penurunan densitas vaskular pleksus kapiler superfisial dan dalam pada kelompok diabetes tanpa retinopati dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hasil penelitian tersebut menemukan nilai densitas vaskular yang lebih rendah pada lapisan pleksus kapiler dalam dibandingkan pleksus kapiler superfisial. Hasil ini juga didukung oleh penelitian Lee, dkk yang menemukan penurunan densitas vaskular pada kedua lapisan pleksus dengan dugaan bahwa lapisan pleksus kapiler dalam lebih rentan terhadap proses iskemik dibandingkan lapisan superfisial. 10,30,31
Pengambilan data yang dilakukan pada satu waktu pada penelitian ini, memungkinkan hasil yang didapatkan belum dapat menggambarkan pengaruh dari suatu kondisi densitas vaskular makula. Berdasarkan hasil penelitian ini, pada kelompok sensitivitas kontras menurun pada seluruh frekuensi spasial didapatkan densitas vaskular yang lebih besar dibandingkan kelompok sensitivitas kontras normal. Hal yang dapat mendasarinya antara lain karena dihipotesakan pada fase
53
awal kerusakan mikrovaskular terjadi dilatasi kapiler terlebih dahulu akibat disfungsi endotel dan hilangnya sel perisit kapiler sebelum nantinya terjadi capillary droput, dikatakan pula dapat terjadi peningkatan kecepatan aliran darah akibat perubahan struktur vaskular sehingga kedua hal tersebut dapat memberi kesan pada pembacaan densitas vaskular oleh piranti OCTA sebagai densitas vaskular yang bertambah.
Namun penemuan kedua hal tersebut masih inkonsisten, karena variasi derajat keparahan yang diteliti, perbedaan teknologi yang digunakan, dan perbedaan lokasi yang diteliti.18
Nasralah, dkk mempertimbangkan sensitivitas kontras sebagai parameter yang lebih baik dibandingkan tajam penglihatan dalam mendeteksi perubahan dini fungsi retina. Penurunan sensitivitas kontras yang terjadi pada penelitian ini diperkirakan akibat gangguan pada sel ganglion yang terdapat lapisan retina superfisial. Apabila kerusakan mikrovaskular yang lebih dahulu terjadi pada lapisan retina dalam sehingga memungkinkan pada kondisi tersebut sudah terjadi penurunan sensitivitas kontras namun belum tampak perubahan dari densitas vaskular lapisan superfisial.
Misra, dkk menduga perubahan sensitivitas kontras lebih dipengaruhi oleh perubahan neuronal dibandingkan perubahan mikrovaskular.52,68 Seperti pada penelitian ini, faktor lain yang dapat mempengaruhi penurunan sensitivitas kontras yaitu perubahan neurodegeneratif yang terjadi lebih dahulu dibandingkan proses iskemik. Untuk membuktikan hal tersebut, diperlukan penelitian lebih lanjut yang menilai fungsi sel neuronal dalam kaitannya dengan penurunan sensitivitas kontras yang terjadi pada pasien DM tanpa retinopati diabetik.
Keterbatasan pada penelitian ini yaitu piranti lunak standar yang terdapat pada OCTA yang digunakan hanya dapat menganalisis struktur vaskular di lapisan pleksus kapiler superfisial, dibutuhkan piranti lunak tambahan untuk menganalisis lapisan pleksus kapiler dalam sehingga kemungkinan gangguan mikrovaskular dini terjadi lebih dahulu pada lapisan pleksus kapiler dalam belum dapat disingkirkan. Penilaian terhadap struktur neuronal yang dapat menjadi faktor yang mempengaruhi hasil juga tidak dipertimbangkan pada penelitian ini, sehingga belum dapat diambil simpulan yang lebih konklusif.
55 BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Tidak terdapat pengaruh densitas vaskular makula terhadap penurunan sensitivitas kontras pada pasien DM tipe 2.
5.2 Saran
Hasil penelitian dapat dijadikan dasar untuk penelitian selanjutnya dengan menyertakan penilaian terhadap struktur vaskular lapisan pleksus kapiler dalam serta struktur neuronal agar perubahan vaskular dan neuronal yang terjadi dapat dinilai secara simultan serta pengaruhnya terhadap penurunan sensitivitas kontras pada pasien DM tipe 2. Pemeriksaan berkala terhadap densitas vaskular makula akan lebih bermanfaat dalam menilai perubahan struktural dan fungsional yang terjadi pada pasien DM tipe 2.
2. Riskesdas 2018 [Internet]. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
Tersedia pada: https://www.kemkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil- riskesdas-2018.pdf
3. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015. PB. PERKENI; 2015.
4. World Health Organization, editor. Universal eye health: a global action plan 2014-2019. WHO Press; 2013.
5. Orasanu G, Plutzky J. The Pathologic Continuum of Diabetic Vascular Disease. J Am Coll Cardiol. Februari 2009;53(5):S35–42.
6. Curtis TM, Gardiner TA, Stitt AW. Microvascular lesions of diabetic retinopathy: clues towards understanding pathogenesis? Eye. Juli 2009;23(7):1496–508.
7. A Somilleda-Ventura S, Blanco-Hernández DMR, Lima-Gómez V. Diabetic retinal neuropathy revisited. A perspective after optical coherence tomography angiography. New Front Ophthalmol [Internet]. 2018 [dikutip 29 Oktober 2019];4(6). Tersedia pada: https://www.oatext.com/diabetic-retinal-neuropathy- revisited-a-perspective-after-optical-coherence-tomography-angiography.php 8. Tsai L-T, Liao K-M, Jang Y, Hu F-C, Wu W-C. Detecting Visual Function
Abnormality with a Contrast-Dependent Visual Test in Patients with Type 2 Diabetes. Madigan M, editor. PLOS ONE. 9 September 2016;11(9):e0162383.
9. Vergès B. Pathophysiology of diabetic dyslipidaemia: where are we?
Diabetologia. Mei 2015;58(5):886–99.
10. Dimitrova G, Chihara E, Takahashi H, Amano H, Okazaki K. Quantitative Retinal Optical Coherence Tomography Angiography in Patients With Diabetes Without Diabetic Retinopathy. Investig Opthalmology Vis Sci. 13 Januari 2017;58(1):190.
11. Cao D, Yang D, Huang Z, Zeng Y, Wang J, Hu Y, dkk. Optical coherence tomography angiography discerns preclinical diabetic retinopathy in eyes of patients with type 2 diabetes without clinical diabetic retinopathy. Acta Diabetol.
Mei 2018;55(5):469–77.
12. Ishibazawa A, Nagaoka T, Takahashi A, Omae T, Tani T, Sogawa K. Optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy: a prospective pilot study. Am J Ophthalmol [Internet]. 2015;160. Tersedia pada:
https://doi.org/10.1016/j.ajo.2015.04.021
13. Schachat AP, Wilkinson CP, Hinton DR, Wiedemann P, Freund KB, Sarraf D.
Ryan’s Retina E-Book. 6 ed. Vol. 1. USA: Elsevier Health Sciences; 2017. 2841 hlm.
57
14. Besharse JC, Bok D, editor. The retina and its disorders. Amsterdam ; Boston:
Academic Press; 2011. 912 hlm.
15. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi G. Retina and Vitreus. Dalam: Basic and Clinical Science Course 2018-2019. USA: American Academy of Ophthalmology; 2018.
16. American Academy of Ophthalmology: American Academy of Ophthalmology Retina and Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® guidelines. Diabetic retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014.
http://www.aao.org/ppp. Tersedia pada: http://www.aao.org/ppp
17. Scott IU, Flynn HW, Smiddy WE, American Academy of Ophthalmology, editor. Diabetes and ocular disease: past, present, and future therapies. 2nd ed.
Oxford ; New York: Oxford University Press in cooperation with the American Academy of Ophthalmology; 2010. 496 hlm. (Ophthalmology monographs).
18. Tombran-Tink J, Barnstable CJ, Gardner TW. Visual Dysfunction in Diabetes:
The Science of Patient Impairment and Health Care. Springer Science &
Business Media; 2011. 382 hlm.
19. Campbell JP, Zhang M, Hwang TS, Bailey ST, Wilson DJ, Jia Y, dkk. Detailed Vascular Anatomy of the Human Retina by Projection-Resolved Optical Coherence Tomography Angiography. Sci Rep. Maret 2017;7(1):42201.
20. Barber AJ, Gardner TW, Abcouwer SF. The Significance of Vascular and Neural Apoptosis to the Pathology of Diabetic Retinopathy. Investig Opthalmology Vis Sci. 28 Februari 2011;52(2):1156.
21. Cheung CY, Ikram MK, Klein R, Wong TY. The clinical implications of recent studies on the structure and function of the retinal microvasculature in diabetes.
Diabetologia. 1 Mei 2015;58(5):871–85.
22. Rask-Madsen C, King GL. Vascular Complications of Diabetes: Mechanisms of Injury and Protective Factors. Cell Metab. Januari 2013;17(1):20–33.
23. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes:
Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care. Januari 2018;41(Supplement 1):S13–27.
24. Williams R. Williams textbook of endocrinology. 13th edition. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H, editor. Philadelphia, PA: Elsevier;
2016. 1916 hlm.
25. International Council of Ophthalmology. Updated 2017 : ICO guidelines for diabetic eye care. International Council of Ophthalmology; 2017.
26. Steele C, Steel D, Waine C. Diabetes and the eye. Edinburgh ; New York:
Elsevier/Butterworth Heinemann; 2008. 230 hlm. (Eye essentials).
27. Lumbroso Bruno RM Savastano Maria Cristina, Jaypee Brothers (Jaypeedigital).
Diabetic Retinopathy [Internet]. 1 ed. Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd;
2015 [dikutip 29 Oktober 2019]. Tersedia pada:
http://www.jaypeedigital.com/Book/BookDetail?isbn=9789351528982
28. Montgomery CL, Johnson HM, Johnston TP, Koulen P. Mechanisms Underlying Early-Stage Changes in Visual Performance and Retina Function After
Experimental Induction of Sustained Dyslipidemia. Neurochem Res. Agustus 2018;43(8):1500–10.
29. Rübsam A, Parikh S, Fort P. Role of Inflammation in Diabetic Retinopathy. Int J Mol Sci. 22 Maret 2018;19(4):942.
30. Vujosevic S, Muraca A, Alkabes M, Villani E, Cavarzeran F, Rossetti L, dkk.
Early microvascular and neural changes in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus without clinical signs of diabetic retinopathy. Retina. Maret 2019;39(3):435–45.
31. Lee D-H, Yi HC, Bae SH, Cho JH, Choi SW, Kim H. Risk factors for retinal microvascular impairment in type 2 diabetic patients without diabetic retinopathy. Malik RA, editor. PLOS ONE. 9 Agustus 2018;13(8):e0202103.
32. Ikram MK, Cheung CY, Lorenzi M, Klein R, Jones TLZ, Wong TY, et al.
Retinal Vascular Caliber as a Biomarker for Diabetes Microvascular Complications. Diabetes Care. 2013 Mar 1;36(3):750–9.
33. Beltramo E, Porta M. Pericyte loss in diabetic retinopathy: mechanisms and consequences. Curr Med Chem [Internet]. 2013;20. Tersedia pada:
https://doi.org/10.2174/09298673113209990022
34. Diffley JM, Wu M, Sohn M, Song W, Hammad SM, Lyons TJ. Apoptosis induction by oxidized glycated LDL in human retinal capillary pericytes is independent of activation of MAPK signaling pathways. Mol Vis. 19 Januari 2009;15:135–45.
35. Wu G. Diabetic retinopathy: the essentials. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 262 hlm.
36. Wang Y, Luo Y. The applications of optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy. Ann Eye Sci. 2018;2:52–52.
37. Nesper PL, Soetikno BT, Zhang HF, Fawzi AA. OCT angiography and visible- light OCT in diabetic retinopathy. Vision Res. Oktober 2017;139:191–203.
38. Fujiwara A, Morizane Y, Hosokawa M, Kimura S, Shiode Y, Hirano M, dkk.
Factors affecting foveal avascular zone in healthy eyes: An examination using swept-source optical coherence tomography angiography. González-Méijome JM, editor. PLOS ONE. 27 November 2017;12(11):e0188572.
39. Salz DA, Carlo TE, Adhi M. Select features of diabetic retinopathy on swept- source optical coherence tomographic angiography compared with fluorescein angiography and normal eyes. JAMA Ophthalmol [Internet]. 2016;134. Tersedia pada: https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2016.0600
40. Shen C, Yan S, Du M, Zhao H, Shao L, Hu Y. Assessment of capillary dropout in the superficial retinal capillary plexus by optical coherence tomography angiography in the early stage of diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol [Internet]. Desember 2018 [dikutip 29 Oktober 2019];18(1). Tersedia pada:
https://bmcophthalmol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12886-018-0778-2 41. Carlo TE, Romano A, Waheed NK, Duker JS. A review of optical coherence
tomography angiography (OCTA). Int J Retina Vitr [Internet]. 2015;1. Tersedia pada: https://doi.org/10.1186/s40942-015-0005-8
59
42. Al-Sheikh M, Tepelus TC, Nazikyan T, Sadda SR. Repeatability of automated vessel density measurements using optical coherence tomography angiography.
Br J Ophthalmol. 2016;
43. Vujosevic S, Muraca A, Gatti V, Masoero L, Brambilla M, Cannillo B, dkk.
Peripapillary Microvascular and Neural Changes in Diabetes Mellitus: An. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1 Oktober 2018;59(12):5074–81.
44. Hwang TS, Jia Y, Gao SS, Bailey ST, Lauer AK, Flaxel CJ. Optical coherence tomography angiography features of diabetic retinopathy. Retina [Internet].
2015;35. Tersedia pada: https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000000716
45. Hwang TS, Gao SS, Liu L, Lauer AK, Bailey ST, Flaxel CJ. Automated quantification of capillary nonperfusion using optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol [Internet]. 2016;134.
Tersedia pada: https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2015.5658
46. Kim KL, Park SP. Visual function test for early detection of ethambutol induced ocular toxicity at the subclinical level. Cutan Ocul Toxicol. September 2016;35(3):228–32.
47. Mead B, Tomarev S. Evaluating retinal ganglion cell loss and dysfunction. Exp Eye Res. Oktober 2016;151:96–106.
48. Safi S, Rahimi A, Raeesi A, Safi H, Aghazadeh Amiri M, Malek M, dkk.
Contrast sensitivity to spatial gratings in moderate and dim light conditions in patients with diabetes in the absence of diabetic retinopathy. BMJ Open Diabetes Res Amp Care. 1 Agustus 2017;5(1):e000408.
49. CSV-1000 Contrast Sensitivity Tests and Testing [Internet]. Vector Vision.
[dikutip 21 Oktober 2019]. Tersedia pada:
http://www.vectorvision.com/csv1000-contrast-sensitivity/
50. Koefoed VF, Baste V, Roumes C, Høvding G. Contrast sensitivity measured by two different test methods in healthy, young adults with normal visual acuity.
Acta Ophthalmol (Copenh). Maret 2015;93(2):154–61.
51. Dosso AA, Yenice-Ustun F, Sommerhalder J, Golay A, Morel Y, Leuenberger PM. Contrast sensitivity in obese dyslipidemic patients with insulin resistance.
Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. Oktober 1998;116(10):1316–20.
52. Misra S, Saxena S, Kishore P, Bhasker SK, Misra A, Meyer CH. Association of contrast sensitivity with LogMAR visual acuity and glycosylated hemoglobin in non-insulin dependent diabetes mellitus. J Ocul Biol Dis Infor. Juni 2010;3(2):60–3.
53. Noticewala V, Shastri M. A study of contrast sensitivity changes in normal individual and diabetic patients with and without diabetic retinopathy. Int J Res Med Sci. 2017 Oct 27;5(11):4840.
54. Zaleska-Żmijewska A, Piątkiewicz P, Śmigielska B, Sokołowska-Oracz A, Wawrzyniak ZM, Romaniuk D, et al. Retinal Photoreceptors and Microvascular Changes in Prediabetes Measured with Adaptive Optics (rtx1TM): A Case- Control Study. J Diabetes Res. 2017;2017:1–9.
55. Fu D, Wu M, Zhang J, Du M, Yang S, Hammad SM, dkk. Mechanisms of modified LDL-induced pericyte loss and retinal injury in diabetic retinopathy.
Diabetologia. November 2012;55(11):3128–40.
56. de Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA, Adhi M, Branchini L, Salz DA, dkk.
Detection of microvascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopathy using optical coherence tomography angiography.
Retina Phila Pa. November 2015;35(11):2364–70.
57. Yang H, Young D, Gao J, Yuan Y, Shen M, Zhang Y, dkk. Are blood lipids associated with microvascular complications among type 2 diabetes mellitus patients? A cross-sectional study in Shanghai, China. Lipids Health Dis [Internet]. Desember 2019 [dikutip 29 Oktober 2019];18(1). Tersedia pada:
https://lipidworld.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12944-019-0970-2
58. Goudot MM, Sikorav A, Semoun O, Miere A, Jung C, Courbebaisse B, dkk.
Parafoveal OCT Angiography Features in Diabetic Patients without Clinical Diabetic Retinopathy: A Qualitative and Quantitative Analysis. J Ophthalmol.
2017;2017:1–14.
59. Tag El-Din AE-M. Comparative study between patients with subclinical diabetic retinopathy and healthy individuals in the retinal microvascular changes using optical coherence tomography angiography. Delta J Ophthalmol. 2019;20(3):132.
60. Marques IP, Alves D, Santos T, Mendes L, Santos AR, Lobo C, dkk. Multimodal Imaging of the Initial Stages of Diabetic Retinopathy: Different Disease Pathways in Different Patients. Diabetes. Maret 2019;68(3):648–53.
61. Ting DSW, Tan GSW, Agrawal R, Yanagi Y, Sie NM, Wong CW, dkk. Optical Coherence Tomographic Angiography in Type 2 Diabetes and Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol. 1 April 2017;135(4):306.
62. Andrade Romo JS, Linderman RE, Pinhas A, Carroll J, Rosen RB, Chui TYP.
Novel Development of Parafoveal Capillary Density Deviation Mapping using an Age-Group and Eccentricity Matched Normative OCT Angiography Database. Transl Vis Sci Technol. 1 Mei 2019;8(3):1.
63. Durbin MK, An L, Shemonski ND, Soares M, Santos T, Lopes M, dkk.
Quantification of Retinal Microvascular Density in Optical Coherence Tomographic Angiography Images in Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol.
1 April 2017;135(4):370.
64. Franco S, Silva AC, Carvalho AS, Macedo AS, Lira M. Comparison of the VCTS-6500 and the CSV-1000 tests for visual contrast sensitivity testing.
NeuroToxicology. Desember 2010;31(6):758–61.
65. Chua BE, Mitchell P, Cumming RG. Effects of cataract type and location on visual function: The Blue Mountains Eye Study. Eye. Agustus 2004;18(8):765–
72.
66. Iafe NA, Phasukkijwatana N, Chen X, Sarraf D. Retinal Capillary Density and Foveal Avascular Zone Area Are Age-Dependent: Quantitative Analysis Using Optical Coherence Tomography Angiography. Investig Opthalmology Vis Sci.
28 Oktober 2016;57(13):5780.