PENDAHULUAN
Rumusan Masalah
Tujuan Penelitian
Kegunaan Penelitian
- Kegunaan Ilmiah
- Kegunaan Praktis
Apabila ditemukan kepadatan pembuluh darah makula yang besar sehingga mempengaruhi penurunan sensitivitas kontras, diharapkan pemeriksaan ini dapat menjadi tanda peringatan dini adanya gangguan fungsi penglihatan pada pasien DM.
TINJAUAN PUSTAKA, PREMIS, HIPOTESIS
Anatomi Retina dan Pembuluh Darah
Pleksus kapiler peripapiler radial berperan dalam mensuplai kumpulan lapisan serabut saraf di area ini.14,19,20. Penghalang darah-retina ini dibentuk oleh hubungan kuat antara sel-sel endotel di pembuluh darah.
Diabetes Melitus
Sel perisit, sel Muller, dan astrosit juga berkontribusi terhadap peran penghalang darah-retina bagian dalam. Apabila sel epitel pigmen retina rusak maka akan menyebabkan kerusakan pada sawar darah retina bagian luar.14,21,22.
Retinopati Diabetik
Pembentukan AGE pada membran basal sel endotel menonaktifkan oksida nitrat yang berasal dari endotel, sehingga menyebabkan vasodilatasi pada otot polos perivaskular. Pengikatan AGEs ke reseptor endotel menyebabkan perubahan permeabilitas pembuluh darah dan memulai trombosis pada permukaan sel endotel.6,26,27. Pada proses ini terjadi remodeling matriks ekstraseluler vaskular yang dapat menyebabkan adhesi leukosit dan disfungsi endotel, yang kemudian mengawali proses leukostasis dan penebalan membran basal.
Unsur penting dalam penebalan membran basal kapiler adalah kolagen tipe IV seperti heparin sulfat, laminin dan fibronektin. Gangguan pembuluh darah pada retinopati diabetik ditandai dengan kelainan aliran pembuluh darah, gangguan permeabilitas, dan/atau oklusi atau nonperfusi kapiler. Dua mekanisme patologis yang mendasari munculnya retinopati diabetik yang mengancam penglihatan adalah kebocoran mikrovaskuler dan oklusi mikrovaskuler.22,31,32.
Beberapa perubahan anatomi yang terjadi pada retinopati diabetik adalah hilangnya sel perisit, penebalan membran basal kapiler, mikroaneurisma, apoptosis kapiler, kerusakan sawar darah-retina. Sel endotel berperan dalam menjaga sawar darah retina, sehingga kerusakan sel endotel akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Sel endotel ditemukan menghasilkan PDGF-B dan sel perisit memiliki reseptor PDGF-B dan merespons PDGF-B.
Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA)
Pleksus kapiler superfisial yang dianalisis didefinisikan sebagai lapisan pembuluh darah yang berada 3 µm di bawah membran pembatas internal hingga 15 µm di bawah lapisan inti dalam. Lapisan vaskular di bawah pleksus kapiler superfisial hingga 70 µm di bawah lapisan inti dalam didefinisikan sebagai pleksus kapiler dalam. Pencitraan OCTA dengan kekuatan sinyal <6/10 atau adanya artefak pada OCTA dapat mengganggu interpretasi hasil.
Warna merah menunjukkan kepadatan perfusi pembuluh darah di atas 50%, warna biru tua menunjukkan tidak ada perfusi penerima pembuluh darah, dan pembuluh darah dengan perfusi menengah berada di antara keduanya. Berdasarkan peta warna pada pasien kelompok kontrol, NPDR dan PDR menunjukkan bahwa area FAZ akan meluas dan kepadatan pembuluh darah akan menurun seiring perkembangan penyakit. Hasil gambar Cirrus HD 5000 Angioplex OCTA akan dianalisis menggunakan software Optical Microangiography Algorithm (OMAG).
Salah satu parameter untuk menilai jumlah pembuluh darah pada suatu area retina adalah analisis kepadatan pembuluh darah. Dimitrova et al menemukan bahwa kepadatan pembuluh darah pleksus kapiler superfisial dan pleksus kapiler dalam di daerah perifoveal pada pasien DM tanpa retinopati diabetik lebih rendah dibandingkan pada orang normal. Wong dkk menyatakan bahwa nilai rata-rata kepadatan pembuluh darah pada pleksus kapiler superfisial pasien retinopati diabetik secara statistik jauh lebih rendah dibandingkan pada pleksus kapiler dalam, atau dapat dikatakan bahwa area non-perfusi pada pleksus kapiler superfisial cenderung menjadi lebih besar. kemudian di pleksus kapiler dalam.37,44-46.
Sensitivitas Kontras
Hasil pemeriksaan akan disajikan dalam bentuk kurva untuk memperkirakan tingkat kontras minimum seseorang untuk mengenali target ukuran pada rentang usia tertentu. Tingkat frekuensi spasial akan dimasukkan pada sumbu horizontal dan nilai sensitivitas kontras akan dimasukkan pada sumbu vertikal. Nilai puncak sensitivitas kontras pada setiap frekuensi spasial kemudian diplot dalam kurva normal terhadap usia.
Ghafour et al menemukan kelainan pada frekuensi spasial 3,2 dan 6,3 cpd pada kelompok tanpa retinopati diabetik. Sebuah studi yang dilakukan oleh Trick dkk menemukan penurunan sensitivitas kontras rata-rata pada semua frekuensi spasial pada pasien tanpa retinopati yang menggunakan sistem pengujian kontras visual. Dosso et al menyatakan bahwa sensitivitas kontras dapat mendeteksi secara dini perubahan fungsi penglihatan pada pasien DM, bahkan sebelum terjadi gangguan mikrovaskuler.
Namun masih menjadi perdebatan apakah perubahan fungsi penglihatan akibat kelainan pada tingkat sel ganglion retina disebabkan oleh kelainan mikrovaskuler primer atau proses sekunder akibat gangguan metabolisme saraf.48-52.
Kerangka Pemikiran
Pada pasien diabetes yang memiliki kelainan mikrovaskuler, diharapkan terjadi penurunan kepadatan pembuluh darah di daerah makula. Mekanisme patofisiologi retinopati diabetik saat ini belum pasti, banyak penelitian menunjukkan hasil yang masih diperdebatkan. Sejauh ini belum ada nilai ambang batas yang bisa menjadi tanda awal adanya gangguan mikrovaskuler yang dapat menyebabkan gangguan pada fungsi penglihatan.
Skema Kerangka Pemikiran
Premis
Hipotesis
SUBJEK DAN METODE PENELITIAN
- Kriteria Inklusi
- Kriteria Eksklusi
- Kriteria Drop Out
- Pemilihan Sampel
- Cara Pemilihan Sampel
- Penentuan Ukuran Sampel
- Metode Penelitian
- Rancangan Penelitian
- Identifikasi Variabel
- Alat dan Bahan Penelitian
- Cara Kerja
- Analisis Data
- Tempat dan Waktu Penelitian
- Implikasi/Aspek Etik Penelitian
- Skema Alur Penelitian
Analisis lebih lanjut terhadap kepadatan pembuluh darah dilakukan pada kelompok sensitivitas kontras frekuensi spasial tereduksi 6 cpd dan 18 cpd. Dalam penelitian ini, ditemukan rasio yang sama antara kelompok sensitivitas kontras normal dan tereduksi pada kedua frekuensi spasial. Perbandingan kepadatan pembuluh darah makula antara kedua kelompok pada frekuensi spasial 6 dan 18 cpd disajikan pada Tabel 4.3.
Pada kelompok sensitivitas kontras mengalami penurunan pada frekuensi spasial 6 cpd, nilai rata-rata kepadatan pembuluh darah adalah mm/mm2. Pada kelompok dengan sensitivitas kontras berkurang pada frekuensi spasial 18 cpd, nilai rata-rata kepadatan pembuluh darah makula adalah mm/mm2. Hipotesis dalam penelitian ini adalah kepadatan pembuluh darah makula mempunyai pengaruh terhadap penurunan sensitivitas kontras pada pasien DM.
Perbandingan nilai kepadatan pembuluh darah makula antara kedua kelompok pada penelitian ini menunjukkan bahwa perbedaan rata-rata tidak signifikan secara statistik. Penelitian ini juga membandingkan kepadatan pembuluh darah makula antara kelompok sensitivitas kontras normal dan berkurang pada frekuensi spasial rendah-sedang sebesar 6 cpd (nilai p=0,243) dan frekuensi spasial tinggi 18 cpd (nilai p=0,123). Berdasarkan hasil penelitian tersebut, pada kelompok dengan sensitivitas kontras berkurang pada semua frekuensi spasial, kepadatan pembuluh darah lebih besar dibandingkan pada kelompok dengan sensitivitas kontras normal.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik seluruh subjek disajikan pada tabel 4.1 yang meliputi umur, jenis kelamin, riwayat merokok, lama menderita DM, tekanan darah sistolik dan diastolik serta kadar HbA1C dalam 3 bulan terakhir. Catatan: Data kategorikal disajikan dalam bentuk angka/frekuensi dan persentase, sedangkan data numerik disajikan dalam bentuk mean, median, standar deviasi dan rentang. Untuk menguji normalitas, variabel umur, lama menderita DM dan HbA1C diuji dengan menggunakan uji Shapiro Wilks.
Hasil uji normalitas pada seluruh sampel menunjukkan bahwa p-value untuk variabel HbA1C lebih besar dari 0,05 (p-value = 0,105) yang berarti sebaran data berdistribusi normal, dan p-value untuk variabel HbA1C variabel umur dan lama menderita DM kurang dari 0,05 (p-value = 0,023 dan p<0,001) yang berarti sebaran data tidak berdistribusi normal.
Perbandingan Densitas Vaskular Makula Antara Kelompok Sensitivitas
P-value menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan mean yang signifikan secara statistik antara variabel kepadatan pembuluh darah makula pada kelompok sensitivitas kontras normal dan menurun pada kedua kelompok. Analisis cutoff pada variabel kepadatan pembuluh darah tidak dapat dilanjutkan karena hasil analisis bivariat tidak signifikan. Analisis lebih lanjut dilakukan untuk melihat perbedaan nilai log unit sensitivitas kontras pada kelompok usia 40–55 tahun sebanyak 38 mata dan kelompok usia 56–65 tahun sebanyak 32 mata.
Pada kelompok umur 40-55 tahun rata-rata nilai sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 6 cpd merupakan satuan log, dan pada frekuensi spasial 18 cpd merupakan satuan log. Pada kelompok umur 56-65 tahun, nilai rata-rata sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 6 cpd adalah satuan log, dan pada frekuensi spasial 18 cpd adalah satuan log. Pada kedua kelompok umur diperoleh nilai p log unit pada frekuensi spasial 6 cpd (p=0,890) dan 18 cpd (p=0,337) yang diuji dengan uji Mann Whitney.
Nilai p>0,05 berarti tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada nilai rata-rata unit log sensitivitas kontras pada kedua kelompok umur pada kedua frekuensi spasial. Berdasarkan hasil uji statistik pada kelompok penelitian di atas, data p value kepadatan pembuluh darah makula kurang dari 0,05 (p value = 0,009), yang berarti terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik rata-rata kepadatan pembuluh darah antara 40-55. tahun dan kelompok umur 56-65 tahun.
Uji Hipotesis
Pembahasan
Ting, dkk melaporkan adanya hubungan antara riwayat merokok dengan penurunan aliran darah retina atau penurunan kepadatan pembuluh darah pada pasien DM. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak terdapat perbedaan rerata kepadatan pembuluh darah yang signifikan antara kedua kelompok pada kedua frekuensi spasial. Hasil uji analisis menunjukkan terdapat perbedaan bermakna rerata kepadatan pembuluh darah makula pada kedua kelompok umur (p=0,009).
Temuan ini didukung oleh penelitian Hashmani et al., yang melaporkan penurunan kepadatan pembuluh darah makula pada lapisan pleksus kapiler superfisial setelah dekade kelima kehidupan. Faktor lain yang mungkin mempengaruhi hasil kepadatan pembuluh darah pada penelitian ini adalah variasi kekuatan sinyal pada hasil pencitraan OCTA. Tidak adanya perbedaan kepadatan pembuluh darah makula antara kedua kelompok pada penelitian ini juga tidak mutlak menunjukkan bahwa kelainan tersebut tidak terjadi, kemungkinan kelainan mikrovaskuler terjadi pertama kali pada lapisan pleksus kapiler dalam.
Dimitrova, dkk melaporkan penurunan kepadatan pembuluh darah pleksus kapiler superfisial dan profunda pada kelompok diabetes tanpa retinopati dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hasil penelitian ini menemukan nilai kepadatan pembuluh darah yang lebih rendah pada lapisan dalam pleksus kapiler dibandingkan dengan pleksus kapiler superfisial. Pemeriksaan rutin kepadatan pembuluh darah makula akan sangat berguna dalam menilai perubahan struktural dan fungsional yang terjadi pada pasien DM tipe 2.
SIMPULAN DAN SARAN
Saran
Tersedia pada: https://www.oatext.com/diabetic-retinal-neuropathy- revisited-a-perspective-after-optical-coherence-tomography-angiography.php 8. Optical coherence tomography angiography differentiates preclinical diabetic retinopathy in eyes of in patients with type 2 diabetes without clinical diabetic retinopathy. Early microvascular and neural changes in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus without clinical signs of diabetic retinopathy.
Select features of diabetic retinopathy on optical coherence tomographic angiography compared to fluorescein angiography and normal eyes. Assessment of capillary dropout in the superficial retinal capillary plexus by optical coherence tomography angiography in the early stage of diabetic retinopathy. Contrast sensitivity to spatial gratings in moderate and low light in patients with diabetes in the absence of diabetic retinopathy.
A study of contrast sensitivity changes in normal individual and diabetic patients with and without diabetic retinopathy. Detection of microvascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopathy using optical coherence tomography angiography. Parafoveal OCT angiography features in diabetic patients without clinical diabetic retinopathy: a qualitative and quantitative analysis.
Comparative study between patients with subclinical diabetic retinopathy and healthy individuals in retinal microvascular changes using optical coherence tomography angiography. Multimodal imaging of the initial stages of diabetic retinopathy: Different disease courses in different patients.
