LANGKAH I
8) Teratur / tidak : Tidak 9) Dismenorrhea : Tidak 10) Keluhan lain : Tidak ada b. Flour albus
1) Banyaknya : 2x ganti celana dalam 2) Warna : Jernih
3) Bau/gatal : Tidak ada c. Tanda – tanda kehamilan
1) Test kehamilan : Test Pack 2) Tanggal : Agustus 2020 3) Hasil : Positif
4) Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : pada usia 20 minggu
5) Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : >10x/hari d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
1) Mioma uteri : Tidak ada 2) Kista : Tidak ada 3) Mola hidatidosa : Tidak ada
4) PID : Tidak ada
5) Endometriosis : Tidak ada
6) KET : Tidak ada
7) Hydramnion : Tidak ada 8) Gemelli : Tidak ada 9) Lain – lain : Tidak ada
e. Riwayat kehamilan
G2 P1 A0
Kehamilan I : Cukup bulan, Tidak ada penyulit Kehamilan II : Hamil ini
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi Catin : tempat : Puskesmas tanggal : lupa
Imunisasi TT I : tempat : Puskesmas tanggal : Lupa
Imunisasi TT II : tempat : Puskesmas tanggal : Lupa
4. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami a. Penyakit jantung : Tidak ada b. Hipertensi : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada
d. DM : Tidak ada
e. Anemia : Tidak ada
f. PSM/HIV/AIDS : Tidak ada
g. Campak : Tidak ada
h. Malaria : Tidak ada
i. TBC : Tidak ada
j. Gangguan mental : Tidak ada k. Operasi : Tidak ada
l. Hemorrhoid : Tidak ada m. Lain-lain
2) Alergi
a. Makanan : Tidak ada b. Obat – obatan : Tidak ada 5. Keluhan selama hamil
a. Rasa lelah : Iya
b. Mual dan muntah : Iya (2x pada pagi hari, pada awal kehamilan
c. Tidak nafsu makan : Iya (pada awal kehamilan) d. Sakit kepala/pusing : Iya (pada awal kehamilan) e. Penglihatan kabur : Tidak ada
f. Nyeri perut : Tidak ada
g. Nyeri waktu BAK : Tidak ada h. Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
i. Perdarahan : Tidak ada
j. Haemorrhoid : Tidak ada
k. Nyeri pada tungkai : Tidak ada
l. Oedema : Tidak ada
m. Lain-lain : Tidak ada
6. Riwayat persalinan yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No
Thn/
tgl lahir
Tempat lahir
Masa
gestasi Penyulit Jenis Penol ong
Penyuli
t Jenis BB PB Keadaan 1.
26/02/
19
RS Cukupb
ulan
Tidak ada
Sponta n pervagi nam
Bidan Tidak ada
Laki laki
2700 gra m
49 cm
Normal
7. Riwayat menyusui
Anak I : ASI Lamanya : 2 bulan Alasan :
Bekerja SUFOR sampai sekarang 8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : Pernah
b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : IUD c. Lama pemakaian : 1 Minggu d. Keluhan selama pemakaian : IUD lepas e. Tempat pelayanan KB : Tidak ada f. Alasan ganti metode : Tidak ada
g. Ikut KB atas motivasi : Sendiri dan suami 9. Kebiasaan sehari – hari
a. Merokok sebelum / selama hamil : Tidak ada
b. Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil : Tidak ada c. Alkohol : Tidak ada
d. Makan / diet
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur dan buah Frekuensi : 3-4 kali sehari
Porsi : 1 piring (dihabiskan)
Pantangan : Tidak ada
e. Perubahan makan yang dialami : Tidak ada f. Defekasi / miksi
1. BAB
a) Frekuensi : 3-4x seminggu b) Konsistensi : Lembek
c) Warna : Kuning kecoklatan d) Keluhan : Tidak ada
2. BAK
a) Frekuensi : 6 kali sehari b) Konsistensi : Cair
c) Warna : Kuning jernih d) Keluhan : Tidak ada g. Pola istirahat dan tidur
1. Siang : Tidak Istirahat
2. Malam : 6-7 jam
h. Pola aktivitas sehari – hari
1. Di dalam rumah : Menyapu, cuci piring 2. Di luar rumah : Bekerja
i. Pola seksualitas
1. Frekuensi : 1x sebulan 2. Keluhan : tidak ada
10. Riwayat Psikososial a. Pernikahan
1) Status : Kawin Sah 2) Yang ke : 1 (Pertama) 3) Lamanya : 3 tahun
4) Usia pertama kali menikah : 19 tahun
b. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : Ibu mengetahu tentang kehamilan
c. Respon ibu terhadap kehamilan : Kehamilan ini sangat diharapkan oleh ibu. Ibu juga mengharapkan kehamilan dan persalinannya berjalan dengan normal serta anak yang dilahirkan selamat dan sehat. Suami dan keluarga sangat bahagia dan mendukung atas kehamilan ibu. Hubungan ibu dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup baik.
d. Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : Ibu menerima apa saja jenis kelamin anaknya, ibu berharap anaknya lahir dengan normal dan sehat.
e. Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak : Suami/keluarga menerima apa saja jenis kelamin anaknya, suami berharap anaknya lahir dengan normal dan sehat.
f. Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada g. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
h. Persiapan persalinan
1) Rencana tempat bersalin : RSUD Beriman Balikpapan
2) Persiapan ibu dan bayi : Baju bayi, Baju ibu, BPJS, Biaya sudah siap
11. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit jantung : Tidak ada b. Hipertensi : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada
d. DM : Tidak ada
e. Anemia : Tidak ada
f. PSM / HIV / AIDS : Tidak ada
g. Campak : Tidak ada
h. Malaria : Tidak ada
i. TBC : Tidak ada
j. Gangguan mental : Tidak ada
k. Operasi : Tidak ada
l. Bayi lahir kembar : Tidak ada m. Lain-lain : Tidak ada 12. Pemeriksaan
a) Keadaan umum 1) Berat badan
Sebelum hamil : 47 Kg Saat hamil : 55 Kg Penurunan : Tidak ada 2) Tinggi badan : 152 cm
3) IMT : 20,3
4) Lila : 23,5
5) Kesadaran : composmentis
6) Ekspresi wajah : cerah 7) Keadaan emosional : normal b) Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 97/66 mmHg
2) Nadi : 80x/ menit
3) Suhu : 36,1
4) Pernapasan : 20x/menit
5) MAP : 76,3
c) Pemeriksaan fisik Inspeksi
1. Kepala
a. Kulit kepala : Bersih,tidak berketombe b. Kontriksi rambut : Kuat
c. Distribusi rambut : Merata dan tidak ada alopesia d. Lain – lain : Tidak ada
2. Mata
a. Kelopak mata : Tidak oedem b. Konjungtiva : Tidak tampak pucat c. Sklera : Tidak Ikterik d. Lain – lain : Tidak ada 3. Muka
a. Kloasma gravidarum : Tidak terdapat Kloasma gravidarum b. Oedema : Tidak odema
c. Pucat / tidak : Sedikit pucat
d. Lain – lain : Tidak ada 4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi : Lengkap
b. Mukosa mulut : Bersih tidak ada stomatitis c. Caries dentis : Ada
d. Geraham : Lengkap
e. Lidah : Bersih
f. Lain – lain : Tidak ada 5. Leher
a. Tonsil : Tidak mengalami pembesaran b. Faring : Tidak tampak peradangan c. Vena jugularis : Tidak tampak pembesaran d. Kelenjar tiroid : Tidak tampak pembesaran e. Kelenjar getah bening : Tidak tampak pembesaran f. Lain-lain : Tidak ada
6. Dada
a. Bentuk mammae : Simetris b. Retraksi : Tidak ada
c. Puting susu : Putting susu menonjol d. Areola : Berwarna coklat kehitaman e. Lain-lain : Tidak ada
7. Punggung ibu
a. Bentuk /posisi : Normal b. Lain-lain : Tidak ada
8. Perut
a. Bekas operasi : Tidak tampak bekas operasi
b. Striae : gravidarum
c. Pembesaran : sesuai usia kehamilan
d. Asites : Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada 9. Vagina
a. Varises : Tidak ada varises b. Pengeluaran : Tidak ada
c. Oedema : Tidak odema d. Perineum : Normal e. Luka parut : Tidak ada f. Fistula : Tidak ada g. Lain – lain : Tidak ada 10. Ekstremitas
a. Oedema : Tidak odema b. Varises : Tidak varises
c. Turgor : kembali dalam 2 detik d. Lain – lain : Tidak ada
11. Kulit
Lain – lain : Tidak ada Palpasi
1. Leher
a. Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran
b. Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran c. Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran d. Lain – lain : Tidak ada
2. Dada
a. Mammae : Belum terdapat pengeluaran ASI b. Massa : Tidak teraba benjolan abnormal c. Konsistensi : Keras
d. Pengeluaran Colostrum : Belum ada pengeluaran Colostrum e. Lain-lain : Tidak ada
3. Perut
a. Leopold I : TFU 27 cm. Pada fundus teraba lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong).
b. Leopold II : teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kiri, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (punggung kiri).
c. Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting (presentasi kepala).
d. Leopold IV : Convergen (bagian terendah janin belum masuk PAP).
e. Lain – lain : DJJ : 142x/menit 4. Tungkai
a. Oedema
- Tangan Kanan : Tidak ada Kiri :
Tidak ada
- Kaki Kanan : Tidak ada Kiri : Tidak ada
b. Varices Kanan : Tidak ada Kiri :
Tidak ada 5. Kulit
a. Turgor : Baik, kembali dalam 2 detik a. Lain – lain : Tidak ada
Auskultasi 1. Paru – paru
a. Wheezing : Tidak ada
b. Ronchi : Tidak ada
2. Jantung
a. Irama : Teratur
b. Frekuensi : 80x/ menit c. Intensitas : Normal d. Lain-lain : Tidak ada 3. Perut
a. Bising usus ibu : Positif b. DJJ
1) Punctum maksimum : Puunggung kiri, kuadran kiri perut ibu 2) Frekuensi : 142x/menit
3) Irama : Teratur
4) Intensitas : Normal 5) Lain – lain : Tidak ada
Perkusi 1. Dada
Suara : Sonor
2. Perut : Normal
3. Ekstremitas
Refleks patella : Kanan : Positif Kiri : Positif 4. Lain – lain : Tidak ada
13. PemeriksaanKhusus 1. Pemeriksaan dalam
a. Vulva / uretra : Tidak dilakukan
b. Vagina : Tidak dilakukan
c. Dinding vagina : Tidak dilakukan
d. Porsio : Tidak dilakukan
e. Pembukaan : Tidak dilakukan f. Ukuran serviks : Tidak dilakukan g. Posisi serviks : Tidak dilakukan h. Konsistensi : Tidak dilakukan 2. Pelvimetri klinik
a. Promontorium : Tidak dilakukan b. Linea inominata : Tidak dilakukan c. Spina ischiadica : Tidak dilakukan d. Dinding samping : Tidak dilakukan e. Ujung sacrum : Tidak dilakukan
f. Arcus pubis : Tidak dilakukan g. Adneksa : Tidak dilakukan
h. Ukuran : Tidak dilakukan
i. Posisi : Tidak dilakukan
3. Ukuran panggul luar
a. Distansia spinarum : 24 cm b. Distansia kristarum : 27 cm c. Conjugata eksterna : 19,5 cm d. Lingkar panggul : 85 cm e. Kesan panggul : Ginekoid 14. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah Tanggal :7/1/2021
- Hb : 10,6
- Golongan darah : O
- Lain – lain : Tidak ada
b. Urine Tanggal :7/1/2021
a. Protein : Negatif
b. Albumin : Tidak dilakukan c. Reduksi : Tidak dilakukan d. Lain – lain :-HIV : NR
-VDRL : NR -HBSAg : NR -Protein : Negatif
HB : 10,6
Rapid Test : Negatif Pemeriksaan penunjang Tanggal : 10/03/21
e. USG : Jenis kelamin laki laki, bagian terbawah janin kepala, jumlah cairan ketuban baik.
f. X – Ray : Tidak ada g. Lain – lain : Tidak ada
LANGKAH II
INTERPRESTASI DATA DASAR
Tabel 2.19 Interpretasi data dasar
Diagnosa Dasar
G2P1001 usia kehamilan 30 minggu 3hari janin tunggal hidup intrauterine
S: Hamil anak kedua, tidakk pernah keguguran, HPHT : 28/07/20. PP Test Positif.
O: Ku : Baik, Kes: Compos Mentis, Tp:
4/05/21, Tb: 152 cm, LILA 23,5 cm TTV :
TD : 97/66 mmHg, Nadi: 80x/ menit, Perafasan 20x/menit, Temp: 36,1 BB: 55 kg.
IMT: 20,3
Inspeksi : Konjungtiva Tidak tampak pucat Palpasi : Dada :Tidak ada massa, konsistensi lunak, pengeluaran ASI belum ada. Ekstermitas : Tidak ada oedema , Reflex patella positif.
Palpasi Abdomen :
Leopold I : TFU 27 cm.
Pada fundus teraba lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kiri, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (punggung kiri).
Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting
(presentasi kepala).
Leopold IV :Convergen (bagian terendah janin belum masukPAP).
Lain – lain: DJJ : 142x/menit TP : 4/5/2021 Table 2.20 Masalah dan diagnose potensial
Masalah Dasar
1. Jarak anak pertama dan kedua < 2 tahun
2. Riwayat anak pertama tidak ASI eksklusif
3. Anemia ringan
1. Anak pertama lahir pada tanggal 26/02/2019 spontan pervaginam di Rumah sakit, penolong Bidan.
Jenis Kelamin LK, berat: 2700 gram, Pb: 49 cm, normal.
2. Anak pertama diberi susu formula pada 6 bulan pertama 3. Pemeriksaan penunjang : Hb : 10,6 gr/dl
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Masalah Potensial :
1. Anemia Sedang 2. Post Partum Blues 3. Partus Lama Tindakan antisipan :
1. Berikan KIE tentang pola nutrisi 2. Berikan KIE tentang pola istirahat 3. Pemberian tablet tambah darah.
4. Anjurkan ibu untuk kunjungan 2 minggu lagi
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA Tidak Ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH 1. Beritahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Berikan KIE kebutuhan nutrisi, seperti makan makanan yang mengandung zat besi, protein, sayur dan buah.
3. Berikan KIE pentingnya persiapan ASI ekslusif dan perawatan payudara.
4. Berikan KIE Tanda Bahaya pada Kehamilan
5. Anjurkan ibu untuk rutin minum tablet tambah darah
6. Beri dukungan sosial dari keluarga sangat membantu ibu hamil berada pada emosi yang stabil sehingga tidak stress.
7. Beri KIE kepada ibu dan suami pentingnya kasih sayang terhadap anak dan tidak membeda bedakan antara anak pertama dan kedua guna menghindari kecemburuan pada anak.
8. Berikan KIE tentang Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) 9. Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG
10. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu atau jika ibu ada keluhan.
11. Lakukan dokumentasikan hasil asuhan
LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan, bahwa kondisi ibu dan janinnya saat ini baik.
O: Ku : Baik, Kes: Compos Mentis, Tp: 4/05/21, Tb: 152 cm, LILA 23,5 cm TTV :
TD : 97/66 mmHg, Nadi: 80x/ menit, Perafasan 20x/menit, Temp: 36,1 BB: 49 kg, IMT : 20,3
Inspeksi : Konjungtiva Tidak tampak pucat
Palpasi : Dada :Tidak ada massa, konsistensi lunak, pengeluaran ASI (-). Ekstermitas : Tidak ada oedema , reflex (+)
Palpasi Abdomen :
Leopold I : TFU 27 cm. Pada fundus teraba lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong). Leopold II : teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kiri, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (punggung kiri).
Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting (presentasi kepala).
Leopold IV :Convergen (bagian terendah janin belum masukPAP).
Lain – lain: DJJ : 142x/menit
TP : 4/5/2021 Usia kehamilan : 30 minggu 3 hari Periksa dalam belum di lakukan Pemeriksaan penunjang : Hb : 10,6 gr/dl
2. Memberikan KIE kebutuhan nutrisi seperti makan makanan yang mengandung zat besi, protein, buah (sayur hijau, ikan, daging merah, kacang kacangan), susu. Nutrisi, makan sedikit tapi sering minimal 3x makan besar dan 2x selingan ,makan makanan
yg tinggi serat misalnya buah, sayuran dan minum air minimal 2-3 liter sehari (8-12 gelas) hindari minum teh dan kopi serta makanan yg mengandung garam tinggi.
3. Ibu disarankan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan buah hati. Selain sebagai asupan nutrisi, pemberian ASI eksklusif ada masa awal dapat menjalin kedekatan emosional antara ibu dan buah hati, menjaga system kekebalan tubuh bayi, membantu perkembangan otak dan fisik bayi, manfaat untuk ibu yaitu mencegah terjadinya bendungan ASI, merupakan KB alami bagi ibu jika diberikan 6 bulan tanpa tambahan susu formula atau makanan lain.
4. Memberikan Tanda bahaya kehamilan
a) Perdarahan Pervaginam pada kehamilan , perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang tapi tidak selalu disertai dengan rasa nyeri (Asrinah, 2010).
b) Sakit Kepala yang Berat, sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang serius adalah sakit kepala yang hebat yang menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut ibu mungkin merasa penglihatannya kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre-eklampsi.
c) Penglihatan Kabur, Akibat pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan dapat berubah dalam kehamilan. Perubahan ringan (minor) adalah normal. Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual yang mendadak, misalnya pandangan kabur dan berbayang. Perubahan ini mungkin disertai sakit kepala yang hebat dan mungkin menandakan pre- eklampsia.
d) Keluar Cairan per Vagina, Jika keluarnya cairan ibu tidak terasa, berbau amis dan berwarna putih keruh, berarti yang keluar adalah air ketuban. Jika kehamilan belum cukup bulan ,hati-hati akan adanya persalinan preterm (< 37 minggu) dan komplikasi infeksi intrapartum.
e) Gerakan Janin Tidak Terasa, Normalnya ibu mulai merasakan gerakan janinnya selama bulan ke-5 atau ke-6, Bayi harus bergerak 3x dalam 1 jam atau minimal 10x dalam 24 jam.
f) Nyeri Perut yang Hebat, jika ibu merasakan nyeri yang hebat, tidak berhenti setelah beristirahat, disertai tanda-tanda syok yang membuat keadaan umum ibu makin lama makin memburuk dan disertai perdarahan
5. Menganjurkan bu untuk selalu minum tablet Fe semasa kehamilan , dosis tablet FE 1X1 hari sebaikanya diminum pada malam hari sebelum tidur dengan menggunakan Air Jeruk tidak boleh diminum dengan air teh, air susu, kopi.
6. Memberi dukungan sosial dari keluarga sangat membantu ibu hamil berada pada emosi yang stabil sehingga tidak stress.
7. Beri KIE kepada ibu dan suami pentingnya kasih sayang terhadap anak dan tidak membeda bedakan antara anak pertama dan kedua guna menghindari kecemburuan pada anak. Seperti mengikut sertakan anak untuk menstimulasi janin di dalam perut ibu dengan mengajak berkomunikasi.
8. Memberikan KIE tentang Metode Kontrasepsi Jangka Panjang seperti AKBK dan IUD
9. Mengganjurkan ibu untuk USG ulang pada TM III untuk mengetahui pertumbuhan janin dan lokasi plasenta, bagian terbawah janin
10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau bila ada keluhann
11. Memberikan support kepada ibu, bahwa ibu bisa menghadapi masalah ini, dari masa hamil sampai masa persalinan dan dapat melahirkan secara normal bila tidak terdapat komplikasi.
12. Melakukan pendokumentasian.
LANGKAH VII