BAB IV EVIDENCE BASED DALAM PERIODE ANTEPARTUM
6. Penilaian dengan Modalitas USG
ibu mendapat hitungan pergerakan janin sebanyak 10. Bila ia menemukan pergerakan lebih dari 10 dalam waktu 10 jam atau kurang, umumnya janin dalam keadaan baik. Seandainya gerakan janin yang dirasakan ibu kurang dari 10 dalam waktu 10 jam, ia harus mengunjungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut.
6. Penilaian Dengan Modalitas USG
Standar pemeriksaan USG Pada kehamilan trimester I
Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan trimester I dapat dilakukan dengan cara transabdominal, transvaginal, atau keduanya. Jika dengan pemeriksaan transabdominal tidak berhasil mendapatkan informasi diagnostik, maka jika mungkin pemeriksaan dilanjutkan dengan cara transvaginal. Begitu pula, jika pemeriksaan transvaginal tidak dapat menjangkau seluruh daerah yang diperlukan untuk diagnosis, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan cara transabdominal.
a. Evaluasi uterus dan adneksa untuk melihat adanya kantung gestasi. Jika terlihat kantung gestasi, maka lokasinya harus dicatat. Pencatatan juga dilakukan terhadap ada-tidaknya mudigah, dan CRL (crown-rump length).
CRL merupakan indikator yang lebih akurat dari diameter kantung gestasi untuk menentukan usia gestasi. Jika mudigah tidak terdeteksi, evaluasi adanya yolk sac di dalam kantung gestasi. Dalam keadaan demikian, penentuan usia gestasi didasarkan atas ukuran diameter rata-rata kantung gestasi, atau morfologi dan isi dari kantung gestasi. Gambaran definitif kantung gestasi didasarkan atas terlihatnya yolk sac dan mudigah. Jika struktur embrionik tersebut tidak terlihat, maka diagnosis definitif kantung gestasi harus dilakukan hati-hati. Pada kehamilan ektopik, kadang-kadang terlihat cairan yang terkumpul di dalam kavum uteri dan memberikan gambaran kantung gestasi palsu (pseudogestational sac). Pada akhir trimester I, diameter biparietal dan ukuran-ukuran janin lainnya dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi.
b. Ada-tidaknya aktivitas jantung mudigah/janin harus dilaporkan.
Diagnosis aktivitas jantung hanya bisa ditentukan dengan USG real-time.
Dengan pemeriksaan transvaginal, denyut jantung harus bisa dilihat bila CRL sudah mencapai 5 mm atau lebih. Jika terlihat mudigah kurang dari 5 mm yang belum menunjukkan aktivitas jantung, harus dilakukan follow-up untuk mengevaluasi tanda kehidupan.
c. Jumlah janin harus dicatat.
Kehamilan multipel dilaporkan hanya atas dasar jumlah mudigah yang lebih dari satu. Kadang-kadang pada awal masa kehamilan terlihat struktur menyerupai kantung yang Kriteria Perkiraan usia kehamilan selama periode janin (William Obstetric) jumlahnya lebih dari satu dan secara keliru dianggap sebagai kehamilan multipel, padahal sebenarnya berasal dari fusi selaput amnion dan korion yang tidak sempurna atau perdarahan subkorionik.
d. Evaluasi uterus, struktur adneksa, dan kavum Douglasi.
Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa di adneksa, maka lokasi dan ukurannya harus dicatat. Kavum Douglasi harus dievaluasi untuk melihat ada-tidaknya cairan. Jika terlihat cairan di daerah kavum Douglasi, cari kemungkinan adanya cairan di tempat lain, seperti di daerah abdomen dan rongga subhepatik.
e. Evaluasi plasenta
Struktur plasenta sudah bisa dikenali dengan menggunakan ultrasonografi sejak usia kehamilan 8 minggu dengan tampaknya daerah yang menebal disekitar kantung kehamilan. Pada saat ini, vili korialis akan berdiferensiasi menjadi korion laeve yang tipis dan avaskuler dan selanjutnya bagian yang menebal akan menjadi korion frondosum dan bersatu dengan desidua basalis dan selanjutnya akan berkembang menjadi plasenta. Pada usia kehamilan 10-12 minggu, gambaran granuler yang merata akan tampak dengan pemeriksaan USG. Gambaran ini dihasilkan oleh gema yang berasal dari bangunan vili yang disekitarnya terdapat darah maternal.
Gambaran USG seperti ini akan didapatkan sampai kehamilan aterm.
Pada bulan ketiga mulai dibentuk septa plasenta yang dibentuk dari desidua dan trofoblas dan mencapai permukaan fetal dari plasenta. Pada akhir bulan ke empat bentuk dan tebal plasenta mencapai titik akhir, sedang perkembangan kesamping terus berlanjut sampai aterm.Pembuluh darah yang bisa dilihat dengan menggunakan USG adalah vena, terutama bila letak plasenta di anterior, sedangkan arteriol terlalu kecil untuk bisa dilihat dengan USG.
Kadang sulit membedakan kehamilan normal dari kehamilan abnormal dan kehamilan ektopik. Pada keadaan ini pemeriksaan kadar hormon (misalnya HCG) di dalam serum ibu serta hubungannya dengan gambaran ultrasonografi bisa membantu diagnosis.
Penentuan usia kehamilan dengan USG harus dimulai pada kehamilan awal karena keakuratnnya sanga tinggi pada periode ini, lagipula akan sulit menentukan kemajuan kehamilan bila hanya diperiksa pada trimester lanjut.
Pada usia 4 minggu kehamilan akan tampak kantong gestasi, pada usia 5 minggu akan tampak kantong gestasi serta yolk sac dan pada usia 6 minggu akan tampak denyut jantung , maka apabila tahapan ini tidak diperoleh berarti kehamilan belum mencapai usia tersebut bila HCG nya telah positif atau bila memang hamil tanpa ada denyut jantung pada usia tersebut maka dapat dikatakan ini merupakan suatu blighted ovum. Bila pemeriksaan pertama pada usia 5 minggu tampak
gambaran tersebut, kemudian diperiksa lagi 27 minggu kemudian bila menurut USG tamapak panjang yang kurang dari 40-42 cm, maka dapat dikatakan telah terjadi penghambatan atau retardasi pertumbuhan intra uterine, Sekali lagi dokter Obgyn harus mengkombinasikan semua hasil pemeriksaan sebelum membuat keputusan tertentu termasuk diagnosa dalam kehamilan.
Pada kehamilan trimester II dan III
1. Kehidupan janin, jumlah, presentasi, dan aktivitas janin harus dicatat.
Adanya frekuensi dan irama jantung yang abnormal harus dilaporkan. Pada kehamilan multipel perlu dilaporkan informasi tambahan mengenai jumlah kantung gestasi, jumlah plasenta, ada-tidaknya sekat pemisah, genitalia janin (jika terlihat), perbandingan ukuran-ukuran janin, dan perbandingan volume cairan amnion pada masing-masing kantung amnion.
2. Prakiraan volume cairan amnion (normal, banyak, sedikit) harus dilaporkan.
Variasi fisiologik volume cairan amnion harus dipertimbangkan di dalam penilaian volume cairan amnion pada usia kehamilan tertentu.
3. Lokasi plasenta, gambaran, dan hubungannya dengan ostium uteri internum harus dicatat. Tali pusat juga harus diperiksa. Lokasi plasenta pada kehamilan muda seringkali berbeda dengan lokasi pada saat persalinan. Kandung kemih yang terlampau penuh atau kontraksi segmen bawah uterus dapat memberikan gambaran yang salah dari plasenta previa. Pemeriksaan transabdominal, transperineal, atau transvaginal dapat membantu dalam mengidentifikasi ostium uteri internum dan hubungannya dengan letak plasenta
4. Penentuan usia gestasi harus dilakukan pada saat pemeriksaan ultrasonografi pertama kali, dengan menggunakan kombinasi ukuran kepala seperti DBP atau lingkar kepala, dan ukuran ekstremitas seperti panjang femur.
Pengukuran pada kehamilan trimester III tidak akurat untuk menetukan usia gestasi. Jika sebelumnya sudah dilakukan 1 kali atau lebih pemeriksaan USG, maka usia gestasi pada pemeriksaan sekarang harus didasarkan atas hasil pemeriksaan CRL, DBP, lingkar kepala, dan/atau panjang femur yang paling awal dilakukan sebelumnya, oleh karena hasilnya akan lebih akurat.
Dengan demikian usia gestasi sekarang = usia gestasi pada pemeriksaan pertama + interval waktu (minggu) sampai pemeriksaan sekarang. Pengukuran bagian-bagian struktur tubuh janin yang abnormal (seperti kepala pada janin hidrosefalus atau ekstremitas pada janin dengan displasia skeletal) tidak boleh digunakan untuk penghitungan usia kehamilan
• Standard pengukuran DBP dilakukan pada bidang aksial kepala melalui thalamus (transthalamik). Jika bentuk kepala dolikosefalus atau
brakhisefalus, pengukuran DBP akan tidak akurat. Bentuk kepala yang demikian dapat diketahui melalui pengukuran indeks sefalik, yaitu rasio DBP dengan diameter fronto-oksipital. Pada keadaan tersebut ukuran yang digunakan sebaiknya adalah lingkar kepala
• Pengukuran lingkar kepala dilakukan pada bidang yang sama seperti pada pengukuran DBP. Pengukuran dilakukan melalui permukaan luar tulang kepala
• 5. Panjang femur harus diukur dan dicatat secara rutin setelah kehamil-an 14 minggu. Seperti halnya ukuran kepala, panjang femur juga mempunyai variasi biologik tertentu pada kehamilan lanjut.
5. Perkiraan berat janin harus ditentukan pada akhir trimester II dan trimester III, dan memerlukan pengukuran lingkar abdomen.
• Pengukuran lingkar abdomen dilakukan melalui bidang transversal abdomen pada daerah pertemuan vena porta kiri dan kanan. Pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk memprakirakan berat janin dan untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia.
• Jika sebelumnya sudah dilakukan pengukuran biometri janin, maka prakiraan laju pertumbuhan janin harus ditentukan.
6. Evaluasi uterus (termasuk serviks) dan struktur adneksa.
Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa adneksa, catat lokasi dan ukurannya. Ovarium ibu seringkali tidak bisa ditemukan dalam pemeriksaan ultrasonografi pada trimester II dan III.
Pemeriksaan cara transvaginal atau transperineal berguna untuk mengevaluasi serviks, bila pada cara pemeriksaan trans abdominal letak kepala janin menghalangi pemeriksaan serviks.
7. Meskipun tidak perlu dibatasi, pemeriksaan ultrasonografi paling tidak harus meliputi penilaian anatomi janin seperti: ventrikel serebri, fossa posterior (termasuk hemisfer serebri dan sisterna magna), four-chamber view jantung (termasuk posisinya di dalam toraks), spina, lambung, ginjal, kandung kemih, insersi tali pusat janin dan keutuhan dinding depan abdomen. Jika posisi janin memungkinkan, lakukan juga pemeriksaan terhadap bagian-bagian janin lainnya. Dalam prakteknya tidak semua kelainan sistem organ tersebut di atas dapat dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan tersebut di atas dianjurkan sebagai standar minimal untuk mempelajari anatomi janin.
Kadang-kadang beberapa bagian struktur janin tidak bisa dilihat, karena posisi
janin, volume cairan amnion yang berkurang, dan habitus tubuh ibu akan membatasi pemeriksaan ultrasonografi. Jika hal ini terjadi, maka struktur janin yang tidak bisa terlihat dengan baik harus dicantumkan di dalam laporan pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan yang lebih seksama harus dilakukan terhadap suatu organ yang diduga mempunyai kelainan.