B. Saran
4. Perbaikan Pencatatan Rekam Medis
a) Mengadakan sosialisasi dan pelatihan kepada dokter mengenai pentingnya pencatatan rekam medis yang lengkap dan jelas.
b) Memastikan penggunaan sistem elektronik atau aplikasi pendukung untuk mengurangi kesalahan dalam pencatatan.
47
DAFTAR PUSTAKA
Afrilyantari, W. A., Wahyuni, C. U., & Hermansyah, H. (2023). Analisis Masalah Pada Bidang Penunjang Medis dan Non Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa. Malahayati Nursing Journal, 5(10), 3562–3576.
https://doi.org/10.33024/mnj.v5i10.9435
Mathar, I., Apriliani, E. D., & Baswara, R. F. (2024). Kebijakan dan Pending Klaim JKN di Rumah Sakit X Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Husada Mulia Jalan Taman Praja No 25 Kota Madiun Untuk kasus dispute klaim , terdapat kasus dispute klaim yang terjadi sehingga pihak rumah sakit menunggu berita acara p. 4(2).
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2020 TENTANG KLASIFIKASI DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT (2020).
Permenkes No. 24. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan RI No 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022, 151(2), 1–19.
Pipit Muliyah, Dyah Aminatun, Sukma Septian Nasution, Tommy Hastomo, Setiana Sri Wahyuni Sitepu, T. (2020). 済7121No Title No Title No Title.
Journal GEEJ, 7(2).
Rika, A., Anisah, A., & Purnama, N. D. (2021). Peran Penting Kelengkapan Rekam Medik di Rumah Sakit.
Romadhona, E. Q. (2016). Kegiatan Administrasi Pada Pelayanan Customer Service Finance And Administration Department Pt Astra International, Tbk.
– Tso Waru Surabaya. Toleransi Masyarakat Beda Agama, 30(28), 5053156.
Saputro, Y., Sigit Pramudyo, C., & Jupriyanto, J. (2022). Analisis 5M (Man, Material, Machine, Money & Methode) Dalam Pengembangan Teknologi Pertahanan Di Indonesia (Studi Kasus : Pt Len Industri). Prosiding Snast, November, C96-103. https://doi.org/10.34151/prosidingsnast.v8i1.4139 Sari, P. I., Hatta, G. R., & Nuraini, A. (2023). Analisis Pengaruh Pengetahuan,
Kepatuhan Dokter dan Peran Rumah Sakit Terhadap Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap RSIA Brawijaya. Jurnal Manajemen Dan Administrasi Rumah Sakit Indonesia (MARSI), 7(4), 369–378.
https://doi.org/10.52643/marsi.v7i4.3566
Swari, S. J., & Verawati, M. (2022). Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit. J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 3(4), 269–275. https://doi.org/10.25047/j- remi.v3i4.3256
48
Wahyuni, A., & Siska, N. F. K. (2024). Hubungan Kelengkapan Rekam Medis Terhadap Akurasi Pengkodean ICD-10 dan ICD-9. Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 5, 243–249.
Amran, R., Apriyani, A., & Dewi, N. P. (2022). Peran Penting Kelengkapan Rekam Medik di Rumah Sakit. Baiturrahmah Medical Journal, 1(September 2021), 69–76.
Farhansyah, F., Cahyani, H., & Amanda, J. (2024). FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BERKAS BPJS KESEHATAN. 5(September), 8712–8722.
Nugraha, M., Setiawan, D., Putra, H., Ardianto, E. T., Kesehatan, J., Jember, P. N., Medis, R., & Sakit, R. (2021). J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan. 2(2), 271–278.
Pokhrel, S. (2024). No TitleΕΛΕΝΗ. Αγαη, 15(1), 37–48.
49 LAMPIRAN Lampiran 1 kodefikasi kasus
N O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama Infeksi A00-B99 (Penyakit menular dan parasit)
11 - 22 - X X
Pasien usia 60 tahun di diagnosis “Obs Vomitus pRofuse Dehidrasi Ringan SEdang GEA ec DD IBD, IBS”
Inj
ondancentron 8mg/12jam Inj OMZ 40mg/24jam Sucralfat syr 3x5ml Loperamide 3x1 Zink 1x1 MP 4mg 1-0- 0
Pasien dengan keluhan mual muntah setiap makan dan minum sejak 3 hr ini, os encana op dibagian Orthopaedi, namun ditunda utk perbaikan KU Hasil Lab Imuno- Serologi (IgM Anti dengue):
Positif
A09.
9 99.1
8 1
(diagnosis utama menyebabkan pasien dirawat)
Sp. PD Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
50 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama Dan
Trombosit di bawah nilai normal (150- 450)
Hasil lab nya trombosit 50 08
- 66 - X X
Anak usia 17 tahun di diagnosis “Dengue Haemorrhagic Fever post ranap
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU: Baik CM
TTV: Baik A91 - 2
(Diagnosis ditetapkan berdasarkan evaluasi akhir perawatan)
Anak Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
01 - 04 - X X
Pasien usia 37 tahun di diagnosis “DHF”
Diet TKTP IVFD RL 30 ipm Inj OMZ 40mg74am Unp PCT 1138C Inj Ondancentro n Img/12jam Sukrattat syr Jam Curcuma le1 VIP Albumin Jet MP Ang 100
Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari selasa siang.
Keluhan disertai badan terasa lemas dan purung cekot-cekot Makan minum harun
A91 99.1
8 1
(diagnosis utama menyebabkan pasien dirawat)
Sp. PD Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
51 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama kama ladak
ada natu makan Mual (+) Batuk (-) sesak nalas (), muntats () diare () gusa berdarah () mamesan (BAB am) BAK tidak ada keluhan BAB
10 - 65 - 84
Pasien usia 29 tahun di diagnosis
“Dyspepsia, HT dan DM disangkal Observasi Vomitus profuse dengan dehidrasi ringan sedang Obis Febns H-1 ec bacterial dd viral Leukositosis”
obs hematuria susp fisk? P Stabilisasi hemodinamik InfusRL 20tpm inj ondansetron tamp/12 jam ing cefotaum 19/8 jam inj omz tamp/12 jart 2 hart selanjutnya 1/24 jam inf
Pasien datang dengan keluhan Mual muntah sejak tadi sore muntah 10x lemas, gregesi demam sejak malam mu batuk pilek sesak, BAB dan BAK dalam batas
A49.
9 99.1
8 3
(Kondisi utama yang menyebabkan penyakit lain)
Sp. PD Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
52 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama parasetamol
flash 1gr kp demam wbih 385
Parasetamol tab 3x650 mg nettulits Telateni makan minum eval DR/2 h evaluasi urinalsis 2h usg urologi jika
memungkink an
normal Sudah ke känik praktek mandiri dan IGD NAS tadi malam namun belum membaik obal diminum namun kambali muntah.
11 - 17 - X X
Pasien usia 45 tahun di diagnosis “obd.
Febris H 5-6 dengan trombositopenia ec DF dd DHF cefalgia”
Bedrest Dit TKTP lunak telateni makan minum dan snack Infus RL 24 Ipm Inj ranitidine 2x1 amp Parasetamol
Pasien rujukan dari Puskesmas Pengasih II dengan Otis Febris H-5 dengan Trombositopo nia ec DF dd DHF Keluhan
A90
R51 - 1
(Kondisi yang menyebabkan pasien memerlukan rawat inap)
Sp. PD Tidak
Ada Akurat Akurat Tepat
53 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama 3x650 mg kp
demam- Curcuma 2x1 lab Cek AT/
pagi Monitor KU VS konsul sps
saat ini lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (), denam (), baluk plek (- ), makan dan minum berkurang, BAK dan BAB dalam balas normal Row mimisan (-), gusi berdarah (), ruam merah di kulit (-) RPD HT (), DM (-), jantung (), stroke (-) RPO Terapi di Puskesmas Pengasih II Inf RI. 20 tpm Row alergi
54 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama Neoplasma C00-D49 (Neoplasma, termasuk kanker jinak dan ganas)
01 - 28 - X X
Pasien usia 42 tahun di diagnosis “SNNT Dextra (Struma nodosa non toksis)
Ismulobekto my inf futrolit 20 tpm inj ceftriaxon 1 gr/12 jam inj ketorolac 30 mg/ 8 jam Struma (goiter) ->
nontoxic
Pasien mengatakan ada benjolan di leher kanan sejak 3 minggu yg lalu
E04.9 - 1
(Pasien dirawat karena adanya benjolan di leher)
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
11 - 30 - X X
Pasien usia 55 tahun di diagnosis “tumor bahu”
Pelayanan Poliklinik Spesialis, ro thorax
Benjolan di bagian bahu sisi kiri
D21.
1 87.4
9 86.3
1 (Tumor bahu memerlukan pemeriksaan lebih lanjut)
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
09 - 50 - X X
Pasien usia 42 tahun di diagnosis “Tumor mamae”
Pelayanan Poliklinik Spesialis, Ro thorax
Benjolan dibagian payudarah kiri, nyeri
D24 87.4 9 85.2 1
1 (Pasien datang dengan benjolan di payudara)
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
11 - 23
Pasien usia 40 tahun di diagnosis “tumor r femur post excisi”
Pelayanan Poliklinik Spesialis,
R femur, luka post operasi baik
D21.
2 97.8
9 2
(Diagnosis utama
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
55 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama -
X X
angkat jahit/hecting Aff 6-10
berdasarkan hasil operasi sebelumnya) 10
- 11 - X X
Perempuan usia 39 yahun didiagnosis
“tumor r femur”
Pelayanan Poliklinik Spesialis ro thorax
Benjolan
dibagian paha D21.
2
87.4
9 1
(Pasien memiliki benjolan di paha)
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
Sistem Respirasi J00-J99 (Penyakit sistem pernapasan) 02
- 70 - X X
Anak usia 7 tahun di diagnosis
“Asthma persisten”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU : Baik CM TTV : Baik
J45.9 - 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Anak Tidak
Ada Tidak
Ada Tidak
Akurat (karena pasien di bawah usia 15 tahun tidak mengguna kan kode J45.9)
Tidak akurat (seharusny a
mengguna kan kode J20.9)
10 - 49 - X X
Anak usia 9 tahun di diagnosis “asthma persisten serangan akut”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU : Baik CM TTV : Baik
J45.9 - 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Anak Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Akurat (karena pasien di bawah usia 15
Tidak akurat (seharusny a
mengguna
56 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama tahun
tidak mengguna kan kode J45.9)
kan kode J20.9)
08 - 72 - X X
Anak usia 2 tahuan di diagnosis
“Bronkhitis”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU : Baik CM TTV : Baik
J20.9 - 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Anak Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
08 - 35 - X X
Anak usia 8 tahun di diagnosis “asthma intermitten serangan ringan-sedang”
Pelayanan Poliklinik Spesialis, Therapy nebulizzer
ku:
sedang.cm thorax, retraksi (-) pulmo:
vesikuler, ronki min, whz min ext: akral hangat, nadi kuat
J45.9 93.9 4
1 (Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Anak Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Akurat (karena pasien di bawah usia 15 tahun tidak mengguna kan kode J45.9)
Tidak akurat (seharusny a
mengguna kan kode J20.9)
09 - 70 -
Anak usia 5 tahun di diagnosis “bronkitis dd asthma mulai kontrol bulan ke 1”
Pelayanaan polikinik spesialis
Batuk terutama malam dan pagi saat dingin
J40 - 2
(Pasien sudah dalam tahap kontrol asma, sehingga
Anak Tidak
Ada Tidak
Ada Tidak
Akurat (karena pasien di bawah
Tidak akurat (seharusny a
mengguna
57 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama X
X diagnosis
berdasarkan evaluasi lebih lanjut)
usia 15 tahun tidak mengguna kan kode J45.9)
kan kode J20.9)
Kardiovaskuler I00-I99 (Penyakit sistem sirkulasi/kardiovaskular)
11 - 08 - X X
Pasien usia 58 tahun di diagnosis “Stroke infark Slight hemiparese sinistra cum parese NC VII et XII HT”
Oksigen 3 Ipm Infus asering 16 tpm Inj.
piracetam 1 gram/8 jam Intravena Inj.
citicholine 500 mg/12 jam intravena Inj.
mecobalamin 500 mcg/12 jam intravena Paracetamol 3x500 mg (KP nyeri kepala) Aspilet 1x80 mg
tangan dan kaki kiri lemas sejak kemarin sore- malam.
Muntah (-).
Nyeri kepala (-). Pasien biasanya bisa berjalan sendiri dan aktivitas sendiri, namun sejak kemarin sore- malam, pasien berjalan sempoyongan dan tidak
I63.9 87.0 3
1 (Pasien mengalami stroke infark yang
menyebabkan kelemahan anggota gerak)
Sp. N Tidak Ada
Tidak Ada
Akurat Tepat
58 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama tegak. Riw
DM, HT, sakit jantung, stroke disangkal
00 - 27 - X X
Pasien usia 71 tahun di diagnosis “Stroke Infark Atrofi Cerebri HT Bronkitis Akut”
Oksigen 3 Ipm Infus NaCl 0.9%
16 tpm Inj.
piracetam 1 gram/8 jam Intravena Inj.
citicholine 500 mg/12 jam intravena Inj.
mecobalamin 500 mcg/12 jam intravena Inj
Omeprazol 1 A/24 jam Inj.
Ondansentron 1 A KP Paracetamol 3x500 mg (KP nyeri
Pusing berputar dan kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak kemarin sore. Pasien tiba-tiba mengeluhkan kaki dan tangan sebelah kanan lemas dan sulit untuk digerakkan.
Pasien tidak kuat berjalan sehingga hanya tiduran.
Pusing
I63.9 G31.
9 J40
87.0
3 3
(Stroke infark menyebabkan gangguan otak dan bronkitis sebagai penyakit penyerta)
Sp. N Tidak
Ada Akurat Akurat Tepat
59 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama kepala)
Aspilet 1x80 mg Asam folat 1x1 mg Amlodipin 1x10 mg
berputar sejak kemarin sore.
10 - 99 - X X
Pasien usia 69 tahun di diagnosis SNH Vertigo
Oksigen 3 Ipm Infus NaCl 0.9%
20 tpm + drip ondansentron 1 A Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam intravena Inj.
Piracetam 1 gram/8 jam Betahistin 2 x 12 mg Flunarizin 2 x 5 mg
Proneuron 3x1 Aspilet 1x80 mg
pusing berputar sejak tadi pagi, keluhan pusing berputar dirasakan memberat saat membuka mata +, mual +, muntah + 8x berisi makanan, demam, kelemahan anggota gerak, bicara pelo keluhan lain sesak, nyeri dada
I64 R42
- 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Sp. N Tidak Ada
Akurat Akurat Tepat
60 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama makan dan
minum biasa.
BAK dan BAK tidak ada keluhan.
05 - 33 - X X
Pasien usia 72 tahun di diagnosis “Stroke infark, Demensia mixed type, Riwayat afasia global et bihemiparesis Obs febris dengan leukositosis suspek bacterial infection Anemia DM”
Oksigen 3 Ipm Infus NaCl 0.9%
16 tpm Inj.
piracetam 1 gram/8 jam Intravena Inj.
citicholine 500 mg/12 jam intravena Inj
mecobalamin 500 mcg/12 jam intravena Inj.
Ceftriaxone 1 gram/12 jam (skin test, tanyakan alergi) Paracetamol 3x500 mg
lemas dan tidak bisa diajak komunikasi sejak 1 jam SMRS (14.00).
Sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi.
Pandangan kosong Mual muntah (-) Makan minum berkurang 2 minggu terakhir.
Biasanya makan disuapi, hari
I63.9 E10.9 D64.
9 F01.9
87.0 3 99.0 3
1 (Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Sp. N Tidak
Ada Akurat Akurat Tepat
61 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama (KP nyeri
kepala) Aspilet 1x80 mg (tunda jika masih melena) Asam folat 1x1 mg Observasi KU, VS, defisit neurologis CT scan kepala non kontras (SUDAH) Konsul UPD FT
ini hanya makan dan minum sedikit sekali.
BAB BAK dbn Demam baru disadari hari ini.
06 - 06 - X X
Pasien usia 84 tahun di diagnosis “Stroke infark, atrophy cerebri - Disartria - Vertigo -
Hiperglikemia – dislipidemia”
Oksigen 3 Ipm Infus NaCl 0.9%
16 tpm Inj.
piracetam 1 gram/8 jam Intravena Inj.
citicholine 500 mg/12
bicara pelo sejak kemarin 1 hari smrs (+). Pusing berputar sejak 3 hari smrs (+), sudah sempat berobat ke
I63.9 R42 R73.9 E78.9
93.9 6
3 (Stroke infark menyebabkan gangguan lainnya seperti disartria dan hiperglikemia)
Sp. N Tidak Ada
Akurat Akurat Tepat
62 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama jam intravena
Inj.
mecobalamin 500 mcg/12 jam intravena Paracetamol 3x500 mg (KP nyeri kepala) Betahistin 3x6 mg Atorvastatin 1x20 mg Aspilet 1x80 mg Asam folat 1x1 mg
IGD sini, dapat obat:
betahistin, flunarizin, ondancentron , namun belum membaik.
Lemah anggota gerak (-), mual (-), muntah (-).
Makan minum masih bisa (+), tersedak (-).
Demam (-), bapil (-), sesak nafas (- ). BAK BAB dbn.
Darah D50-D89 (Penyakit darah dan organ pembentuk darah, serta gangguan imun tertentu) 09
- 54 -
Anak usia 2 tahun di diagnosis
“glanzmann
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU: sedang,
cm D69.
1 - 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Anak Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
63 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama X
X 10 - 38 - xx
Peremouan usia 30 tahun didiagnosis
“Thrombocytopenia membaik , GEA,”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU Baik, kesadaran CM
D69.
6 A09.
9
- 3
(Thrombocyto penia menjadi penyebab utama pasien mengalami gangguan lain seperti GEA.)
Sp. PD Tidak Ada
Akurat Akurat Tepat
10 - 75 - xx
Laki -laki usia 36 tahun didiagnosis
“post
trombositopenia, AKI membaik”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU Baik, kesadaran CM
D69.
6 N17.
9
- 3
(Trombositope nia sebagai penyebab utama, dengan AKI sebagai komplikasi yang muncul)
Sp. PD Tidak
Ada Akurat Akurat Tepat
08 - 00 - xx
Perepmpuan usia 43 tahun didiagnosa
“anemia def fe membaik”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU Baik, kesadaran CM
D50.
9 - 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Sp. PD Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
09 - 32
Perempuan usia 74 tahun didiagnosis
“Anemia gravis,
Pelayanan Poliklinik Spesialis
KU Baik, kesadaran CM
D64.
9 L97 I10
- 3
(Anemia gravis menyebabkan
Sp. PD Tidak
Ada Akurat Akurat Tepat
64 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama -
xx Ulkus Pedis D, HT,
AKI” N17.
9 komplikasi
lain seperti ulkus dan hipertensi) Sistem Pencernaan K00-K95 (Penyakit sistem pencernaan)
02 - 30 - X X
Pasien usia 23 tahun di doagnosis
“G2P1A0 dengan appendicitis acut”
- - K35.
8 O99.
6
1 (Appendicitis akut sebagai penyebab utama perawatan, dengan kehamilan sebagai faktor penyerta.)
Sp. B Tidak
Ada Akurat Akurat Tepat
11 - 04 - X X
Pasien usia 60 tahun di diagnosis “Hernia Femoralis Sinistra”
hemia repair IVFD Futrolit 20 tpm Inj.
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/8 jam Inj.
Asam traneksamat 500 mg/12 jam Inj.
Pasien mengatakan ada benjolan di
selangkangan kiri sejak 1 tahun yg lalu
K40.
9 53.9 1
(Hernia femoralis menyebabkan pasien perlu tindakan medis, sehingga menjadi diagnosis utama)
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
65 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama Lansoprazole
30 mg/12 jam
11 - 21 - X X
Pasien usia 45 tahun di diagnosis “Colic abdomen
cholesistitis”
Konservatif IVFD RL 20 tetes / menit - Inj cepraz 1gr/12 jam - Inj ketorolac 30mg/8 jam - inj.
lanzoprazole 1 amp/24 jam - observasi nyeri - USG Abdomen Upper Lower -BNO-IVP
Pasien mengatakan nyeri boyok sebelah kanan sejak 4 Minggu
K80.
8
99.1 8
1 (Cholesistitis menjadi penyebab utama nyeri perut dan alasan utama perawatan pasien.)
Sp. B Tidak Ada
Tidak Ada
Akurat Tepat
11 - 27 - X X
pasien usia 65 tahun di diagnosis “Cardiac arrest Post op Laparatomi Explorasi ileostomy hari ke-5”
Laparotomy Eksplorasi - inf futrolit/
bfluid 30 tpm - inj
ceftriaxon 2 * 1 g-inj lansoprazol 2
* 1 amp inj alinamin f 2 *
Peritonitis, post op Laparatomi Explorasi hari ke-2. Saat ini R pasien mengeluhkan lemas, perut terasa kembung,
K65.
9 54.1
1 3
(Peritonitis terjadi akibat tindakan operasi sebelumnya, sehingga menjadi kondisi yang
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
66 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama 1 amp - Inj
Paracetamol 500 mg/ 8 jam
hari ini muntah 4x, saat ini mual sudah berkurang.
Sesak (-).
Saat ini pasien terpasang NGT, keluar cairan warna hijau, dan terpasang DC. Drain di abdomen keluar cairan hijau di RS Santo Jusuf Boro sudah dapat 1.
Ceftriaxone 2
* 1 2.
Metronidasol e inf 2 * 500mg 3.
Omeprasol 2x1vial 4.
menyebabkan penyakit lain.)
67 N
O R M
Diagnosis Prosedur Medis
Informasi Penunjang
Klinis
Kode ICD-
10 Ko
de IC D- 9C M
Rule Spesia lis DPJB
Keakura tan kode diagnosis kombina
si sesuai kaidan ICD-10
Keakura tan kode diagnosis
ganda sesuai kaidan ICD-10
Keakurat an kode diagnosis
sesuai dokumen
Ketepata n reseleksi
kode diagnosis
utama Paracetamol
inf 1gr 5.
Ketorolac 2 * 30mg 08
- 15 - xx
Bayi laki-laki usia 2 tahun didiagnosis
“konstipasi”
Pelayanan Poliklinik Spesialis
Baik CM
TTV : Baik K59.
0 1
(Diagnosis utama yang menyebabkan pasien berobat)
Anak Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat
Endokrin E00–E35 (Endocrine)
11 - 21 - X X
Pasien usia 61 tahun di diagnosis “SNNT Dextra”
Ismulobekto mi - IVFD Frutolit 20 tpm-Inj.
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj
Lansoprazole 1 a/24 jam- Inj. Kalnex 500 mg/8 jam (Untuk 2 han saja)
Pasien mengatakan ada benjolan di leher kanan sejak 3 bulan yang lalu
E04.1 06.2 1 (pembesaran kelenjar tiroid (struma) yang menjadi alasan utama
perawatan.)
Sp. B Tidak
Ada Tidak
Ada Akurat Tepat