LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN CODING SEMSTER VI
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
IMPLEMENTASI PROBLEM CODING DI RSUD NYI AGENG SERANG TAHUN 2025
Disusun oleh:
Filza Sabilil Mumtaz 221204025
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3) FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2024/2025
II
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN CODING SEMSTER VI
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
Implementasi Problem Solving Coding Klinis di RSUD Nyi Ageng Serang Tahun 2025
Telah disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Tanda tangan Pembimbing Lapangan:
Bp/Ibu : Ririn Wuryanti, S.Tr.RMIK ………
Pembimbing Akademik :
Bp/Ibu: Andi Karisma Nurdiyansyah, Amd.Perkes., SKM., MKM ………
Mengetahui, Ketua Prodi
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Zakharias Kurnia Purbobinuko, Amd.RMIK., SIP., MPH
III
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat- Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Praktik Kerja Lapangan Coding dengan berjudul “Implementasi Problem Solving Coding Klinis di RSUD Nyi Ageng Serang Tahun 2025”.
Laporan ini disusun sebagai sarana dalam menyelesaikan PKL (Praktik Kerja Lapangan) bagi mahasiswa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang akan dilaksanakan sejak tanggal 17 Febuari 2024 sampai dengan 15 Maret 2024.
Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah memberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dan beberapa pihak yang membimbing dan membantu kami dalam penyusunan laporan.
Pihak-pihak yang terkait adalah sebagai berikut:
1. Ida Nursanti, S.Kep., Ns.,MPH. selaku Dekan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Zakharias Kurnia Purbobinuko A.Md.RMIK.,SIP.,MPH selaku Ketua Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
3. Sugeng Santoso, A.md.Perkes.,SKM.,MKM selaku koordinator Praktik Kerja Lapangan Coding dan RME.
4. Andi karisma N, Amd.Perkes.,SKM.,MKM selaku dosen Pembimbing Akademik dalam Praktik Kerja Lapangan Coding.
5. Dr. drg. Theodola Baning Rahayujati, M.Kes Selaku Kepala Rumah Sakit Nyi Ageng Serang
6. Yuni Suryaningsih, A.Md selaku Pembimbing Lapangan di RSUD Nyi Ageng Serang.
7. Ririn Wuryanti, A.Md selaku Pembimbing Lapangan di RSUD Nyi Ageng Serang.
8. Seluruh staf dan karyawan di RSUD Nyi Ageng Serang
IV
Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL yang kami buat ini masih jauh dari sempurna, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan yang terdapat dalam penulisan laporan PKL ini dari segi isi maupun penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.
Yogyakarta, 15 Maret 2025 Penyusun
V DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ... II KATA PENGANTAR ... III DAFTAR ISI ... V DAFTAR TABEL ... V DAFTAR GAMBAR ... VI DAFTAR SINGKATAN ... VII
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan... 2
C. Manfaat ... 3
D. Ruang Lingkup ... 3
BAB II GAMBARAN KONDISI LAHAN PRAKTIK ... 5
A. Rumah Sakit ... 5
B. Coding ... 8
BAB III IDENTIFIKASI MASALAH DAN PRIORITAS MASALAH ... 35
A. Identifikasi Masalah ... 35
B. Prioritas Masalah ... 35
BAB IV PENENTUAN PENYEBAB MASALAH ... 39
A. Penyebab Masalah Berdasarkan Unsur 5M ... 39
B. Penyebab Masalah Diagram Fishbone ... 40
BAB V ANALISIS PEMECAH MASALAH ... 42
A. Analisis Masalah dan Solusi ... 42
B. POA (Plan of Action) ... 44
BAB VI PENUTUP ... 45
A. Kesimpulan ... 45
B. Saran ... 45
DAFTAR PUSTAKA... 47
LAMPIRAN ... 49
V
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Tenaga Kerja Rekam Medis ... 9
Tabel 2. 2 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Infeksi ... 26
Tabel 2. 3 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Neoplasma ... 26
Tabel 2. 4 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Sistem Respirasi ... 27
Tabel 2. 5 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Kardiovaskuler ... 27
Tabel 2. 6 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Darah ... 28
Tabel 2. 7 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Pencernaan ... 28
Tabel 2. 8 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Endokrin ... 29
Tabel 2. 9 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Saraf ... 29
Tabel 2. 10 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Kejiwaan .... 30
Tabel 2. 11 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Pancaindra .. 30
Tabel 2. 12 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Muskuloskeletal ... 31
Tabel 2. 13 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Cedera ... 31
Tabel 2. 14 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Faktor Eksternal ... 32
Tabel 2. 15 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Genitourinary ... 32
Tabel 2. 16 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Kehamilan Persalinan ... 33
Tabel 2. 17Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Perinatal ... 33
Tabel 2. 18 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Konginetal .. 34
Tabel 3. 1 Daftar Masalah………..35
Tabel 3. 2 Skala Linkert Penilaian CARL ... 36
Tabel 3. 3 Daftar Masalah... 37
Tabel 4. 1 Penyebab Masalah Berdasarkan Aspek 5M………..40
Tabel 5. 1 Plan of Action………...44
VI
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Struktur Organisasi di RSUD Nyi Ageng Serang ... 7
Gambar 2. 2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di RSUD Nyi Ageng Serang ... 8
Gambar 2. 3 Tampilan Awal SIMRS ... 10
Gambar 2. 4 Tampilan Dasbor SIMRS ... 10
Gambar 2. 5 Tampilan Menu Pegelolaan ... 10
Gambar 2. 6 Tampilan Pasien Rawat Jalan... 11
Gambar 2. 7 Tampilan Pasien Rawat Jalan... 11
Gambar 2. 8 Tampilan Input Data Pasien Rawat Jalan ... 12
Gambar 2. 9 Tampilan Inpud Kode ICD-10 Rawat Jalan ... 12
Gambar 2. 10 Tampilan Input Kode ICD-9CM Rawat Jalan ... 13
Gambar 2. 11 Tampilan Menu di ERM ... 13
Gambar 2. 12 Tampilan Awal SIMRS ... 14
Gambar 2. 13 Tampilan Dasbor SIMRS ... 14
Gambar 2. 14 Tampilan Menu Pengelolaan ... 14
Gambar 2. 15 Tampilan Data Pasien Rawat Inap ... 15
Gambar 2. 16 Tampilan Data Pasien Rawat Inap ... 15
Gambar 2. 17 Tampilan Input Data Pasien Rawat Inap ... 16
Gambar 2. 18 Tampilan Input Code ICD-10 Rawat Inap ... 16
Gambar 2. 19 Tampilan Input Kode ICD-9CM Rawat Inap ... 17
Gambar 2. 20 Tampilan Meni di EMR ... 17
Gambar 2. 21 Tampilan Menu di Klaim JKN ... 18
Gambar 2. 22 Tampilan Menu di Klaim JKN ... 18
Gambar 2. 23 Tampilan Menu di Klaim JKN ... 18
Gambar 4. 1 Diagram Fishbone Penyebab Pending Klaim……….41
VII
DAFTAR SINGKATAN
PKL: Praktik Kerja Lapangan
SIMRS: Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
ICD- 10: International Classification of Diseases 10th Revision
ICD- 9CM: International Classification of Disease 9th Clinical Modification ERM: Elektronik Rekam Medis
EMR: Electronic Medical Record JKN: Jaminan Kesehatan Nasional
BPJS: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial SEP: Surat Eligibilitas Peserta
SOP: Standar Operasional Prosedur POA: Plan of Action
DPJP: Dokter Penanggung Jawab
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan di era globalisasi dan era informasi yang akhir ini mulai masuk ke Indonesia telah membuat tuntutan baru di berbagai bidang, tidak terkecuali dalam bidang kesehatan. Hal ini telah membuat dunia kesehatan di Indonesia menjadi tertantang untuk terus mengembangkan kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang berkembang saat ini di Indonesia sangatlah bervariasi, diantaranya terdapat rumah sakit, puskesmas, dokter keluarga, klinik 24 jam, dokter praktik, dan balai pengobatan (Pokhrel, 2024).
Rumah Sakit berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020, adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit, sebagai suatu pelayanan publik memiliki tugas untuk menyelenggarakan kegiatan dalam rangka memenuhi hak dasar manusia untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Rumah Sakit juga diharapkan mampu memberikan pelayanan penunjang yang baik. Salah satu penunjang pelayanan di rumah sakit adalah rekam medis, karena rekam medis dapat mendukung pengelolaan informasi kesehatan pasien dalam rangka peningkatan mutu pelayana (Amran et al., 2022)
Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes No. 24, 2022). Menurut peraturan Mentri Kesehatan No.24 Tahun 2022 tentang rekam medis “Bahwa Rekam Medis Elektronik adalah rekam medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelengara rekam medis”. Maksudnya, Dengan adanya Rekam Medis Elektronik ini tenaga kesehatan yang bertugas dapat
2
memberikan pelayanan kesehatan yang tepat kepada pasien serta mengurangi adanya resiko Medical eror.
Salah satu komponen dalam rekam medis elektronik (RME) yaitu pemberian coding. Coding merupakan kegiatan menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD- 10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen Kesehatan.(Nugraha et al., 2021). Namun, dalam praktiknya, sering terjadi kesalahan coding yang tidak tepat maka dapat berdampak negatif bagi rumah sakit. Pemberian kode diagnosis atau tindakan medis yang tidak tepat dapat menyebabkan klaim asuransi yang salah, yang pada akhirnya merugikan rumah sakit secara finansial dan mengganggu proses administrasi (Wahyuni & Siska, 2024).
Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi ketidak tepatan dalam pemberian kode seperti faktor man, money, material, machine dan method.
Ketidaktepatan dalam pemberian kode pada rekam medis rawat jalan yaitu petugas kurang teliti dalam melakukan review rekam medis serta kesalahan dalam menentukan kasus lama dan kasus baru (Nugraha et al., 2021).
Berdasarkan penelitian (Wahyuni & Siska, 2024) menyatakan bahwa ditemukan dari 20 rekam medis masih 75% kelengkapan pengisian lembar ringkasan masuk dan keluar, tidak adanya hasil anamnesis dan diagnose masuk, serta masih 60% kelengkapan pada komponen praktik pencatatan item dokter.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memecah masalah pada problem solving coding di RSUD Nyi Ageng Serang.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengidentifikasi problem coding di RSUD Nyi Ageng Serang.
b. Mampu menentukan prioritas masalah dari problem solving coding.
c. Mampu menentukan faktor penyebab masalah.
d. Mampu memecahkan faktor penyebab masalah.
3 C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Memberikan kesempatan bagi mahasiswa untuk mengaplikasikan konsep problem solving yang telah dipelajari di kelas dalam situasi nyata.
b. Meningkatkan kemampuan analisis, pemecahan masalah, dan pengambilan keputusan dalam menghadapi tantangan di dunia kerja.
c. Mengembangkan keterampilan komunikasi, kolaborasi, dan manajemen waktu melalui interaksi dengan tenaga kesehatan dan pihak terkait.
2. Bagi Rumah Sakit
a. Mendapatkan analisis yang mendalam terkait permasalahan di unit rekam medis dan solusi konkret untuk perbaikan sistem.
b. Implementasi solusi problem solving dapat meningkatkan efisiensi pengelolaan rekam medis, sehingga pelayanan kepada pasien menjadi lebih baik.
c. Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi sistem yang sudah berjalan dan mengidentifikasi area yang memerlukan peningkatan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
a. Menjadi tolok ukur dalam menilai efektivitas pembelajaran dan kesiapan mahasiswa menghadapi tantangan di dunia kerja.
b. Memperkuat kerjasama antara institusi pendidikan dan Rumah Sakit, membuka peluang penelitian dan program PKL lainnya di masa depan.
c. Memberikan umpan balik untuk memperkaya materi pembelajaran, khususnya dalam bidang manajemen rekam medis dan problem solving.
D. Ruang Lingkup 1. Lingkup Materi
Praktik kerja lapangan coding mengambil tema implementasi problem solving coding di rumah sakit dengan materi:
4
a. Kodefikasi dan validasi ketepatan kodefikasi terkait penyakit infeksi dan neoplasma.
b. Kodefikasi dan validasi ketepatan kodefikasi terkait sistem respirasi, kardiovaskuler dan darah.
c. Kodefikasi dan validasi ketepatan kodefikasi terkait sistem pencernaan dan endokrin.
d. Kodefikasi dan validasi ketepatan kodefikasi terkait sistem syaraf, kejiwaan, dan pancaindra.
e. Kodefikasi dan validasi ketepatan kodefikasi terkait sistem muskuloskeletal, cideran dan faktor eksternal.
f. Kodefikasi dan validasi ketepatan kodefikasi terkait sistem genitourinary. kehamilan persalinan, perinatal dan kelainan konginental.
2. Lingkup Waktu
Pelaksanan praktik kerja lapangan coding dimulai dari tanggal 17 Febuari – 15 Maret 2025.
3. Lingkup Tempat
Lokasi pelaksanaan praktik kerja lapangan coding di RSUD Nyi Ageng Serang yang beralamat di Jl. Sentolo Nanggulan, Bantar Kulon, Banguncipto, Kec. Sentolo, Kabupaten Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta 55664
5 BAB II
GAMBARAN KONDISI LAHAN PRAKTIK
A. Rumah Sakit
1. Profil Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang
Rumah sakit Umum Daerah (RSUD) Nyi Ageng Serang yang berlokasi di Jl. Sentolo Nanggulan, Bantar Kulon, Banguncipto. Kec.
Sentolo, Kab. Kulon Progo, Daerah istimewa Yogyakarta dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo No 12 Tahun 2015 tentang pembentukan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang, dengan uraian tugas sesuai Peraturan Bupati Kulon Progo No 61 Tahun 2015 tentang Uraian Tugas Pada Rumah Sakit Pada Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang. Untuk izin operasionalnya berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kulon Progo No 445/01/I/2019 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C.
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo Nomor 12 Tahun 2015 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Nyi Ageng Serang, RSUD merupakan Perangkat Daerah penyelenggara pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. RSUD dipimpin oleh Direktur yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
2. Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, RSUD Nyi Ageng Serang memiliki Visi dan Misi sebagai berikut
a. Visi Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang
Menjadi rumah sakit rujukan dan jejaring pendidikan yang berkualitas dan terjangkau.
6
b. Misi Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang
1) Memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna, bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien.
2) Meningkatkan mutu pelayanan dan profesional sumber daya manusia secara berkesinambungan.
3) Meningkatkan kesediaan sarana dan prasarana yang berkualitas 4) Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang
profesional
5) Mewujudkan tata kelola rumah sakit yang profesional, akuntabel dan transparan
3. Tujuan Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang
Demi mewujudkan pelayanan kesehatan yang optimal Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang memiliki tujuan yaitu:
a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan akses pelayanan kesehatan
b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya serta
c. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit dan rumah sakit
4. Struktur Organisasi di Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang Struktur organisasi di Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang sesuai dengan Peraturan Bupati Kulon Progo No 58 Tahun 2000 Tentang Pembentukan Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat khusus Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang pada Dinas Kesehatan. Berikut adalah struktur organisasi RSUD Nyi Ageng Serang terdiri dari:
a. Direktur
b. KA. Bagian Tata Usaha membawahi KA Sub Bag Umum Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan, KA Sub Bag Perencanaan dan Keuangan.
7
c. KA. BID Pelayanan Medis Keperawatan dan Kebidanan membawahi Kasi Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Kasi Pelayanan medis dan Pengembangan Mutu.
d. KA. BID Pelayanan Penunjang dan Sarana Prasarana membawahi Kasi Pelayanan Penunjang, Kasi Sarana dan Prasarana.
e. Kelompok Jabatan Fungsional.
Gambar 2. 1 Struktur Organisasi di RSUD Nyi Ageng Serang
5. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di RSUD Nyi Ageng Serang Struktur Organisasi Instalasi Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang terdiri dari:
a. Direktur b. KaBid PPSP
c. KaSie Pelayanan Penunjang d. Ka. Instalasi Rekam Medis
e. Penerimaan Pasien (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD) f. Pengolahan Data (Analisa dan Assembling, SKM, Coding) g. Pencatatan dan Pelaporan
h. Penjaminan
i. Distribusi dan Penyimpanan
8
Gambar 2. 2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di RSUD Nyi Ageng Serang
B. Coding
1. Alur Dan Prosedur Coding
Berdasarkan SOP pemberian kode penyakit dan tindakan dalam Surat Keputusan Direktur RSUD Nyi Ageng Serang NO 400/001/MRMIK/2023 kebijakan Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUD Nyi Ageng Serang dijelaskan menyatakan alur dan prosedur pemberian kode yaitu:
a. Dokumen rekam medis yang telah dirakit/ di assembling diterima oleh petugas coding.
b. Petugas menuliskan kode penyakit berdasarkan buku ICD-10 dan ICD 9 untuk kode Tindakan.
c. Seluruh diagnosis penyakit, baik itu diagnosis utama maupun diagnosis sekunder, tindakan dilakukan pengkodean.
d. Petugas mencari kode penyakit pada buku ICD 10 dan menulisnya pada dokumen rekam medis pasien, serta mencari kode tindakan pada buku ICD 9.
e. Status rekam medis yang sudah dikode diserahkan ke bagian penyimpanan.
9
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pemberian kode disistem EMR (Electronic Medical Record) belum terdapat Standar Operasional Prosedur (SOP) yang secara khusus mengatur mengenai tata cara pengodean dalam EMR.
Saat ini, prosedur pengodean yang tersedia dan digunakan oleh tenaga kesehatan masih berbasis manual, sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan untuk metode konvensional tersebut. Hal ini menunjukkan adanya kebutuhan untuk menyusun dan mengembangkan SOP yang lebih spesifik guna mengakomodasi penggunaan sistem EMR secara optimal dalam proses pengodean data medis.
2. Tenaga Kerja Coding
Di bagian unit kerja rekam medis, terdapat sebanyak 17 tenaga perekam medis dengan pembagian sebagai berikut:
Tabel 2. 1 Tenaga Kerja Rekam Medis
Bagian Jumlah
Pendaftaran Rawat Jalan 4 Orang
Petugas pendaftaran rawat jalan (4 orang) setelah selesai pelayanan rawat jalan juga membantu koding pasien rajal pada hari yang sama,
IGD 6 Orang
Coding Rawat inap sekaligus Casemix 2 Orang
Coding Casemix dan Pelaporan 2 Orang
Filing 1 Orang
Penjaminan 6 Orang dengan pembagian 4 dari coder dan 2 petugas administrasi klaim
3. Alur Coding Klinis
a. Alur coding klinis rawat jalan
1) Petugas harus login dengan memasukan username dan password.
10
Gambar 2. 3 Tampilan Awal SIMRS
2) Pada dasbor klik yang bertuliskan RM.
Gambar 2. 4 Tampilan Dasbor SIMRS
3) Tampilan selanjutnya klik menu rawat jalan.
Gambar 2. 5 Tampilan Menu Pegelolaan
4) Pada tampilan ini dapat terlihat beberapa menu seperti No.
RM/Nama, klinik, cara pembayaran, tanggal kunjungan dan tanggal pasien dari tanggal berapa sampai tanggal berapa.
11
Gambar 2. 6 Tampilan Pasien Rawat Jalan
5) Untuk pengodean klik ikon yang bertanda “+” pada setiap kolom pasien.
Gambar 2. 7 Tampilan Pasien Rawat Jalan
6) Pada tampilan ini petugas bisa melihan menu apa saja, seperti menu pemeriksaan, EMR, klaim JKN, dan rujukan. Untuk melakukan pengodean klik menu pemeriksaan.
12
Gambar 2. 8 Tampilan Input Data Pasien Rawat Jalan
7) Pada menu pemeriksaan petugas bisa melihat diagnosis awal, penyebab cedera, tindakan dan diagnosis. Pada tahap ini petugas bisa melakukan pengodean di bagian menu ICD-10, ICD-O, dan ICD-9CM dengan cara klik menu “+ Tambah” maka akan muncul tampilan untuk melakukan penggodean, lalu perhatikan menu kasus apakah pasien baru atau lama jika pasien baru maka yang dipilih B dan jika pasien lama maka yang dipilih L, kemudian klik menu simpan.
Gambar 2. 9 Tampilan Inpud Kode ICD-10 Rawat Jalan
8) Untuk pengodean tindakan sama dengan pengodena diagnosis hannya tidak ada penjelasan apakah pasien baru atau lama.
13
Gambar 2. 10 Tampilan Input Kode ICD-9CM Rawat Jalan
9) Apabila petugas terdapat keraguan ketika mengode dalam tampilan menu pemeriksaan karena kurangnya spesifikasi penjelasan, maka petugas bisa melihat tampilan menu EMR untuk melihat pemeriksaan apa yang di berikan atau formuir pendukung lainnya (pemeriksaan penunjang, seperti hasil laboratorium, radiologi.
Gambar 2. 11 Tampilan Menu di ERM
b. Alur coding klinis rawat inap
1) Petugas harus login dengan memasukan username dan password.
14
Gambar 2. 12 Tampilan Awal SIMRS
2) Pada dasbor klik yang bertuliskan RM.
Gambar 2. 13 Tampilan Dasbor SIMRS
3) Tampilan selanjutnya klik menu rawat inap.
Gambar 2. 14 Tampilan Menu Pengelolaan
15
4) Pada tampilan ini dapat terlihat beberapa menu seperti No.
RM/Nama, klinik, cara pembayaran, tanggal kunjungan dan tanggal pasien dari tanggal berapa sampai tannggal berapa.
Gambar 2. 15 Tampilan Data Pasien Rawat Inap
5) Untuk pengodean klik ikon yang bertanda “+” pada setiap kolom pasien.
Gambar 2. 16 Tampilan Data Pasien Rawat Inap
6) Pada tampilan ini petugas bisa melihan menu apa saja, seperti menu pemeriksaan, EMR, dan klaim JKN. Untuk melakukan pengodean klik menu pemeriksaan.
16
Gambar 2. 17 Tampilan Input Data Pasien Rawat Inap
7) Pada menu pemeriksaan petugas bisa melihat diagnosis awal, penyebab cedera, tindakan dan diagnosis. Pada tahap ini petugas bisa melakukan pengodean di bagian menu ICD-10, ICD-O, dan ICD-9CM dengan cara klik menu “+ Tambah” maka akan muncul tampilan untuk melakukan penggodean, lalu perhatikan menu kasus apakah pasien baru atau lama jika pasien baru maka yang dipilih B dan jika pasien lama maka yang dipilih L, kemudian klik menu simpan.
Gambar 2. 18 Tampilan Input Code ICD-10 Rawat Inap
8) Untuk pengodean tindakan sama dengan pengodean diagnosis hannya tidak ada penjelasan apakah pasien baru atau lama.
17
Gambar 2. 19 Tampilan Input Kode ICD-9CM Rawat Inap
9) Apabila petugas terdapat keraguan ketika mengode dalam tampilan menu pemeriksaan karena kurangnya spesifikasi penjelasan, maka petugas bisa melihat tampilan menu EMR untuk melihat pemeriksaan apa yang di berikan atau formuir pendukung lainnya.
Gambar 2. 20 Tampilan Meni di EMR
4. Alur Coding casemix rawat jalan dan rawat inap
Untuk pengodean casemix rawat jalan dan rawat inap langkah- langkahnya sama dengan pengodean klinik rawat jalan dan rawat inap hanya saja terdapat tambahan yaitu:
a. Pada gambar di bawah ini pilih menu klaim JKN
18
Gambar 2. 21 Tampilan Menu di Klaim JKN
b. Selanjutnya bisa klik tulisan Copy ICD-10 dari RM untuk diagnosis dan Copy ICD-9 untuk tindakan. Apabila pasien lama maka di tambahkan kode Z09.8 sebagai diagnosis utama.
Gambar 2. 22 Tampilan Menu di Klaim JKN
c. Masukan NIK code untuk mengetahui siapa petugas pengeklaimnya.
Gambar 2. 23 Tampilan Menu di Klaim JKN
19
d. Setelah itu, klik menu “one click claim” untuk mengirim klaim data rawat jalan. Pada aplikasi ini sudah otomasih terinput kedalam web e- claim karna dibuat saling behubungan agar tidak mengerjakan secara terpisah. Jadi cukup di kerjakan dalam satu aplikasi rumah sakit sudah masuk ke dalam sistem e-claim.
Gambar 2.22 Tampilan Menu di Klaim JKN
5. Perbedaan coding casemix dan coding klinis
Dalam kasus coding casemix, kode Z09.8 merupakan kode yang hanya digunakan saat proses pengajuan klaim rawat jalan dan tidak seharusnya dimasukkan dalam kode klinis. Hal ini dikarenakan apabila kode tersebut dicantumkan dalam kode klinis, maka dapat berdampak pada laporan rumah sakit, yang berisiko menyebabkan kode tersebut tercatat sebagai salah satu dari 10 penyakit terbesar. Padahal, secara spesifik kode Z09.8 diperuntukkan bagi pasien yang datang untuk kontrol atau pasien lama yang menjalani tindak lanjut pemeriksaan, bukan untuk mengidentifikasi penyakit baru atau kondisi klinis utama.
6. Syarat Pengodean Klaim
Pengodean klaim harus sesuai aturan yang sudah disepakati dan ditetapkan oleh BPJS Kesehatan supaya klaim bisa diproses tanpa masalah. Diagnosis utama dan diagnosis sekunder harus dikode dengan benar, begitu juga setiap tindakan medis yang dilakukan. Berdasarkan
20
hsail wawancara di dapatkan bawha ada dokumen pendukung yang harus di lengkapi dalam melakukan klaim yaitu:
a. SEP
b. Surat bukti pelayanan (hasil grouping) c. Resum medis (rawat jalan/rawat inap/IGD) d. Hasil laboratorium
e. Hasil radiologi f. Catatan kronologi g. Laporan operasi h. Rincian biaya
i. Ringkasan masuk dan keluar j. Copy resep
Kodifikasi diagnosa di RSUD Nyi Ageng Serang masih mengalami kendala dikarenakan belum semua dokumen pendukung terintegrasi dengan ERM, sebagai contoh laporan operasi yang masih di tulis manual oleh DPJP dan di upload di SIMRS dalam bentuk Scan (file PDF). Dalam proses kodifikasi diagnosa mengacu pada resume medis, selain itu diperlukan formulir lain seperi laporan operasi (untuk pasien dengan tindakan medis) dan laporan penunjang lain sebagai dokumen pendukung dalam penegakan diagnosa dan tindakan. Namun terdapat kendala dalam laporan operasi yang tidak terbaca tulisannya, karena masih dibuat manual belum di ERM kan. Hal ini mengakibatkan kesulitan petugas Coder dalam membaca dan menentukan kode tindakan. Petugas akan mengecek pada resume medis pada kolom tindakan, jika terdapat keterangan tindakan yang dilakukan, petugas akan melakukan kodefikasi tindakan tersebut, namun jika tidak terdapat keterangan tindakan medisnya, petugas akan melakukan konfirmasi kepada DPJP. Proses konfirmasi ini dilakukan agar tidak terjadi pending klaim.
7. Pending klaim
Berdasarkan hasil wawancara diketahui bahwa pending klaim dapat terjadi akibat beberapa Faktor penyebab pending klaim diantaranya Re-
21
Admisi/ Episode perawatan yang berulang (pasien rawat inap berkunjung ulang dalam waktu yang berdekatan dengan diagnosa yang sama), Hasil pemerikasaan penunjang tidak sesuai/ belum dilampirkan, Tindakan yang dilakukan berulang dalam waktu yang berdekatan, dan ketidaksesuaian/
ketidaksepakatan antara kode yang ditetapkan oleh Coder RS dengan verifikator BPJS. Adapun alasan lainnya seperti klaim ditunda karena lama perawatan pasien kurang dari 2 hari dan tidak sesuai dengan kesepakatan klaim, Verifikasi klinis diperlukan untuk memastikan diagnosis dan pengkodean ICD-10 sesuai dengan kondisi pasien, dan beberapa kondisi medis seperti CKD, hiponatremia, dan KPD memerlukan klarifikasi tambahan guna menentukan apakah itu kondisi baru atau lanjutan dari penyakit sebelumnya.
Pending klaim dikerjakan dalam waktu 6 bulan, dan jika melewati batas tersebut, klaim akan kedaluwarsa atau hangus/gagal. Untuk mengantisipasi hal ini, telah diterapkan sistem verifikasi berlapis, yaitu:
a. Verifikator internal: Petugas yang juga merangkap sebagai verifikator internal melakukan pengecekan awal.
b. Verifikasi melalui aplikasi: Setelah diverifikasi secara internal, klaim kembali diperiksa melalui aplikasi untuk memastikan keakuratan data.
Setelah seluruh proses verifikasi selesai dan klaim dinyatakan valid, dokumen dikumpulkan kembali. Jika waktu masih cukup, klaim langsung dikerjakan. Namun, jika waktu tidak mencukupi, klaim akan disusulkan pada periode berikutnya.
Gagal klaim bisa terjadi setiap bulan akibat kasus-kasus yang seharusnya dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama (Faskes 1), seperti puskesmas atau klinik. Istilah yang sering digunakan adalah:
"Jika bisa diatasi di puskesmas, mengapa harus dirujuk ke rumah sakit?"
Jika terjadi gagal klaim, kasus tersebut akan dikembalikan ke manajemen untuk diputuskan apakah akan diikhlaskan atau ditindaklanjuti. Petugas rekam medis hanya berperan sebagai pelaksana
22
dalam proses ini. Sejauh ini, kasus-kasus seperti pilek, batuk, dan batuk pilek umumnya diikhlaskan tanpa proses lebih lanjut.
Pada sebuah dokumen yang berisi daftar klaim yang tidak layak untuk bulan September hingga Desember 2024 dengan alasan utama yaitu fragmentasi layanan, klaim ganda antara rawat inap dan rawat jalan, serta penggunaan diagnosis yang tidak spesifik. Fragmentasi layanan terjadi ketika pasien mendapatkan perawatan dalam waktu kurang dari tujuh hari di fasilitas kesehatan yang sama, namun klaim diajukan secara terpisah.
Hal ini dapat mengindikasikan pemecahan klaim yang tidak sesuai dengan standar administrasi dan perlu dilakukan verifikasi ulang. Selain itu, ditemukan juga kasus klaim ganda di mana pasien tercatat menjalani rawat inap dan rawat jalan pada hari yang sama. Keadaan ini bisa disebabkan oleh kesalahan administrasi atau sistem, sehingga perlu klarifikasi lebih lanjut untuk memastikan apakah pasien benar-benar menerima dua jenis layanan tersebut dalam hari yang sama.
Di samping itu, terdapat banyak klaim yang mengandung diagnosis KNS (Kasus Non-Spesifik), yang berarti diagnosis yang tercatat belum cukup spesifik atau tidak sesuai dengan standar kodefikasi ICD-10. Kasus non spesialistik adalah penyakit yang mampu didiagnosis dan ditatalaksana secara mandiri dan tuntas sesuai dengan standar kompetensi dokter atau dokter gigi di FKTP sesuai ketentuan perundang – undangan (BPJS Kesehatan, 2019). Ada 144 diagnosis non spesialistik (level kompetensi 4A) yang harus ditangani di FKTP dan tidak boleh dirujuk (Konsil Kedokteran Indonesia, 2012; Ali, Kandou dan Umboh, 2015;
Utami, Hendrartini dan Claramita, 2017).
Klaim dengan diagnosis semacam ini harus dikoreksi agar sesuai dengan standar yang berlaku sehingga dapat disetujui. Akibatnya, klaim yang masuk dalam kategori ini akan ditunda atau tidak disetujui hingga ada klarifikasi dan perbaikan dokumen. Oleh karena itu, fasilitas kesehatan perlu melakukan perbaikan terhadap klaim yang diajukan agar sesuai dengan regulasi yang berlaku. Dengan memastikan bahwa klaim diajukan
23
dengan benar, rumah sakit dan fasilitas kesehatan dapat menghindari penolakan klaim dan mempercepat proses administrasi yang lebih efisien
Berikut ini merupakan contoh pending klaim dalam proses verifikasi administrasi klaim pasien, yaitu:
a. Penyebab Pending Klaim
Beberapa alasan mengapa klaim tertunda atau tidak dapat diproses, antara lain:
1) Kurangnya dokumen pendukung, seperti CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) atau riwayat pembayaran dari Jaminan Rawat (JR) ke Rumah Sakit (RS).
2) Diagnosis yang tidak sesuai dengan kebijakan, misalnya AKI (Acute Kidney Injury) dan anemia tidak dapat dikodekan berdasarkan BA Kesepakatan.
3) Perlu perhitungan tambahan, misalnya perhitungan nilai GFR (Glomerular Filtration Rate) untuk menentukan tingkat CKD (Chronic Kidney Disease).
4) Ketidaksesuaian lokasi diagnosis, seperti lokasi infeksi jamur (Thrush/Candidiasis) yang harus dipastikan.
b. Koreksi Verifikasi
Bagian ini mencantumkan hasil verifikasi dan koreksi yang diperlukan, misalnya:
1) Kelas rawat inap yang tidak sesuai dengan data yang ada dalam SEP (Surat Eligibilitas Peserta).
2) Nomor SEP tidak terdaftar atau tidak sesuai.
3) Kartu pasien tidak terdaftar.
4) Jumlah digit nomor SEP tidak sesuai.
5) Perlu ditambahkan kode diagnosis sekunder agar sesuai dengan resume medis berdasarkan Permenkes 26 tahun 2021.
c. Evaluasi
Bagian ini membahas poin-poin yang diperiksa antara lain:
24
1) Penyesuaian kode ICD9CM (International Classification of Diseases) terkait tindakan seperti eksisi jaringan lunak (86.3) atau biopsi jaringan subkutan (86.11).
2) Jika tindakan dilakukan di telinga luar, maka harus dikodekan dengan kode spesifik untuk eksisi (18.29) atau biopsi (18.12) d. Evaluasi Kadar Natrium dan Gagal Ginjal
1) Kondisi kadar natrium lebih rendah dari normal (Na < 135 mEq/L) tetap dianggap sebagai hiponatremia dan dapat digunakan sebagai diagnosa sekunder jika ada terapi yang diberikan.
2) Jika kadar natrium turun di bawah 130 mEq/L dan/atau terdapat kejang, penurunan kesadaran, atau dehidrasi berat, maka kondisi ini harus dikaji lebih lanjut, terutama jika pasien memiliki penyakit jantung bawaan dengan natrium di bawah 135 mEq/L.
3) Sesuai dengan Kriteria KDIGO 2012, Gagal Ginjal Akut didiagnosis berdasarkan peningkatan kreatinin serum dan/atau penurunan urine output.
4) Gagal Ginjal Akut wajar jika pasien datang dengan keluhan pertama kali dan tidak memiliki baseline kreatinin sebelumnya.
5) Jika kondisi berulang, maka pasien dianggap mengalami Gagal Ginjal Kronik yang mengalami perburukan menjadi Gagal Ginjal Akut baru setelah terjadi perbaikan sebelumnya.
6) Pastikan kejadian baru, bukan sekuele atau infark lama e. Evaluasi Kasus Ketuban Pecah Dini (KPD)
1) Jika terdapat kasus Ketuban Pecah Dini (KPD), pastikan diagnosis ditegakkan sesuai dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran - Ketuban Pecah Dini dari Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia serta Himpunan Kedokteran Feto Maternal 2016.
2) Ketuban pecah sebelum persalinan dapat terjadi sebelum atau setelah usia gestasi 37 minggu:
25
3) PROM (Premature Rupture of Membranes) jika terjadi setelah 37 minggu.
4) PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) jika terjadi sebelum usia gestasi 37 minggu
f. Evaluasi Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Diagnosis ISK dibuat berdasarkan minimal satu dari gejala klinis berikut:
1) Sakit saat buang air kecil (dysuria).
2) Nyeri perut bagian bawah.
3) Nyeri tekan suprapubik.
4) Anyang-anyangan.
5) Nyeri pinggang.
Nyeri ketok costovertebral angle (CVA).
8. Coding External Cause
Kodifikasi External causes di RSUD Nyi Ageng Serang belum sepenuhnya dilakukan kodefikasi, masih ditemukan beberapa diagnosa pada kasus injury yang belum di berikan kode external causes pada saat awal/pertama kali berkunjung, karena untuk kunjungan kedua dan seterusnya kode external causes sudah tidak di entry lagi. Hal ini dikarenakan petugas tidak mengecek kronologi kejadian, dan kode tersebut terkadang terlewatkan karena kode external causes tidak mempengaruhi besarnya biaya penggantian klaim.
26 9. Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit
Tabel 2. 2 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Infeksi Kasus Infeksi A00-B99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 01-04-XX Dengue
Haemorrhagic Fever (DHF)
A91
Observasi dan
terapi suportif 99.18 08-66-XX Gastroenteritis
akut (GEA) A09.9
Pemberian Ondansetron, Omeprazole, Sucralfat
99.18 10-65-84 Dyspepsia,
Hipertensi, DM
disangkal A49.9
Infus RL, Ondansetron, Cefotaxim, Omeprazole
99.18 11-17-XX Demam
Dengue (DF) dengan
trombositopenia
A90,
R51 - -
11-22-XX Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)
A91
Observasi dan
terapi suportif 99.18
Tabel 2. 3 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Neoplasma Kasus Neoplasma C00-D49
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 01-28-XX Struma Nodosa
Non Toksik (SNNT)
E04.9 - -
09-50-XX Tumor Mamae
D24
Pemeriksaan Poliklinik Spesialis, Ro Thorax
87.49 10-11-XX Tumor Regio
Femur
D21.2
Pemeriksaan Poliklinik Spesialis, Ro Thorax
87.49 11-23-XX Tumor R Femur
Post Eksisi D21.2 Angkat
jahitan/hecting 97.89 11-30-XX Tumor Bahu
D21.1
Pemeriksaan Poliklinik Spesialis, Ro Thorax
87.49
27
Tabel 2. 4 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Sistem Respirasi Kasus Sistem Respirasi J00-J99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM
02-70-XX Anak usia 7 tahun di diagnosis Asma Persisten
J45.9
(J20.9) Pengobatan
dan kontrol - 10-49-XX Anak usia 9
tahun di diagnosis Asma Persisten Serangan Akut
J45.9 (J20.9)
Pengobatan dan kontrol
-
08-72-XX Bronkitis J20.9 Pengobatan
dan kontrol - 08-35-XX Anak usia 8
tahun di diagnosis Asma Intermiten Serangan Ringan-Sedang
J45.9 (J20.9)
Nebulizer, terapi
bronkodilator 93.94
09-70-XX Anak usia 5 tahun di diagnosis Bronkitis DD Asma (Mulai Kontrol)
J40 (J20.9)
Pengobatan dan
pemantauan -
Tabel 2. 5 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Kardiovaskuler Kasus Kardiovaskuler I00-I99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM
11-08-XX Stroke Infark, Hemiparese
Sinistra I63.9
Oksigen, Infus Asering, Piracetam, Citicholine, Aspilet
87.03
00-27-XX Stroke Infark, Atrofi Cerebri,
Bronkitis Akut I63.9, G31.9, J40
Oksigen, Infus NaCl 0.9%, Piracetam, Citicholine, Amlodipin
87.03
10-99-XX Stroke Non- Hemoragik,
Vertigo I64, R42
Oksigen, Infus NaCl 0.9%, Ondansentron, Piracetam
-
05-33-XX Stroke Infark, Demensia, Afasia, Anemia, DM
I63.9, E10.9, D64.9, F01.9
Oksigen, Infus NaCl,
Piracetam, Citicholine, Ceftriaxone
87.03
06-06-XX Stroke Infark, Atrofi Cerebri, Disartria, Vertigo,
I63.9, R42, R73.9, E78.9
Oksigen, Infus NaCl,
Piracetam, Citicholine,
87.03
28 Hiperglikemia, Dislipidemia
Tabel 2. 6 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Darah Kasus Darah D50-D89
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 09-54-XX Glanzmann
Thrombasthenia D69.1 - -
10-38-XX Trombositopenia membaik, GEA
D69.6, A09.9
- -
10-75-XX Post
Trombositopenia, AKI membaik
D69.6, N17.9
-
- 08-00-XX Anemia
Defisiensi Besi membaik
D50.9 - -
09-32-XX Anemia Gravis, Ulkus Pedis, Hipertensi, AKI
D64.9, L97, I10, N17.9
-
-
Tabel 2. 7 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Pencernaan Kasus Pencernaan K00-K95
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 02-30-XX Apendisitis
Akut dengan Kehamilan
K35.8,
O99.6 - -
11-04-XX Hernia Femoralis Sinistra
K40.9
Herniorrhaphy, Antibiotik, Analgesik
53.91 11-21-XX Cholecystitis
(Colic
Abdomen) K80.8
Konservatif, USG Abdomen, Observasi Nyeri
99.18
11-27-XX Peritonitis Post Operasi Laparotomi Eksplorasi
K65.9
Laparotomi Eksplorasi, Antibiotik, Drainase
54.11 08-15-XX Konstipasi
pada Anak K59.0
Pengobatan dan edukasi pola makan
-
29
Tabel 2. 8Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Endokrin Kasus Endokrin E00-E35
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 11-21-XX Struma Nodosa
Non Toksik (SNNT) Dextra
E04.1
Isthmolobektomi, Antibiotik, Analgesik
06.21 11-12-XX Struma Nodosa
Non Toksik (SNNT) Sinistra
E04.9
Isthmolobektomi, Antibiotik,
Analgesik 06.39
11-27-XX Struma Nodosa Non Toksik
(SNNT) Dextra E04.9
Isthmolobektomi, Antibiotik,
Analgesi 06.39
11-04-XX Ulkus DM Manus Sinistra Post
Debridemen
E11.5
Debridemen, Antibiotik,
Pemantauan Luk 86.28 02-77-XX DM
Hiperglikemia, Vomitus Profuse, Renal Failure
E11.9, R11 - -
Tabel 2. 9Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Saraf Kasus Saraf G00-G99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 09-71-XX Epilepsi,
Leukositosis, Ketidakseimbangan Elektrolit, Oral Kandidiasis
G40.9, E63.1, B37.9, F71.9
Oksigenasi, Infus, Fenitoin, Diazepam
93.96, 99.18 00-29-XX Edema Cerebri,
Vertigo Berat, Pneumonia
G93.6, R42, J18.9
-
- 08-32-XX Epilepsi pada Anak
3 Tahun G40.9
Pemantauan dan terapi epilepsi
- 07-92-XX Epilepsi pada Anak
2 Tahun G40.9
Pemantauan dan terapi epilepsi
- 08-94-XX Global
Development Delay,
Mikrocephaly, Cerebral Palsy
G80, R62.9,
Q02, R62.8
- -
30
Tabel 2. 10 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Kejiwaan Kasus Kejiwaan F00-F99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 09-50-XX Autism
Spectrum Disorder (ASD)
F84.0
Terapi okupasi, terapi wicara
- 11-29-XX Gangguan
Spesifik Artikulasi Bicara
F80.0
Terapi wicara, pemantauan
perkembangan - 07-01-XX Gangguan
Pemusatan Perhatian &
Hiperaktivitas (GPPH)
F90.9
Terapi perilaku, manajemen ADHD
-
08-20-XX Speech Delay,
ADHD F80.9 Terapi wicara,
terapi okupasi - 09-28-XX Keterlambatan
Bicara F80.9
Terapi wicara, stimulasi komunikasi
-
Tabel 2. 11 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Pancaindra Kasus Pancaindra H00-H59
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 06-95-XX Glaukoma
Sudut Tertutup Akut (OD ACG Akut)
H40.2
Tetes mata
- 10-99-XX Ambliopia Ex
Anopsia H53.0 Pemantauan
penglihatan - 11-07-XX Strabismus
H50.9 Pemantauan perkembangan mata
- 07-73-XX Uveitis
Anterior OS, Glaukoma Sekunder, Keratopati Bulosa
H20.0, H40.4, H18.1
Pemeriksaan visus,
biomikroskopi 89.11 (95.01) 03-14-XX Opasitas
Vitreous, Pseudofakia, Degenerasi Retina
H43.8, Z96.1, H35.9
Pemeriksaan visus,
biomikroskopi 89.11 (95.01)
31
Tabel 2. 12 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Muskuloskeletal Kasus Muskuloskeletal M00-M99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 09-81-XX Ganglion Wrist
Joint
M67.4
Eksisi ganglion, terapi simptomatik
86.3 11-28-XX Hernia
Inguinalis Lateralis Dextra
M06.93
K40.9 - -
11-30-XX Abses Retro Papilla Mammae Sinistra
M06.93 - -
10-89-XX Artritis (Unspecified Arthritis)
M13.9
Pemantauan sendi, terapi simptomatik
- 09-00-XX Myalgia (Nyeri
Otot) M79.1
Analgesik, observasi keluhan nyeri
-
Tabel 2. 13 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Cedera Kasus Cedera S00 – T88
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 11-24-XX Cedera Kepala
Akibat KLL
S06.9, T01.9, J01.9
Oksigen,
infus -
11-15-XX Fraktur
Tertutup Radius Dextra Post CRF
S52.50, W19.0
Closed Reduction Fracture (CRF), analgesik
79.02, 93.53 02-69-XX Fraktur
Tertutup Phalanx Digit III Manus D
S62.60 - -
03-04-XX Cedera Kepala Ringan, Low Back Pain (LBP)
S06.0, T14.0, M54.9
Terapi nyeri,
pemantauan -
10-77-XX Cedera DRUJ Sinistra Post
CRC S63.0,
W19.9
Closed Reduction Casting (CRC), analgesik
79.74, 93.53
32
Tabel 2. 14 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Faktor Eksternal Kasus Faktor Eksternal V00-Y99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 11-22-XX Fraktur Distal
Radius Sinistra Post Cast 1 Minggu
S52.50, W01.3
Pemantauan fraktur,
kontrol -
01-62-XX Union Radius Dextra Post ROI 1,5 Bulan
S52.5, W01.2
Pemantauan
pasca ROI -
06-44-XX Cedera Kepala Berat Post KLL
S06.50, V89.9
Intubasi, Manitol, Citicolin, Piracetam, Ceftriaxone
57.94, 86.59 04-74-XX Open Rupture
Ekstensor Tendon DIP Phalanx 3
S66.2, W26.0
Debridemen, Repair Tendon, ORIF
86.28, 79.34, 82.86 11-31-XX Urtikaria
Akibat
Sengatan Lebah
L50.6, X23 - -
Tabel 2. 15 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Genitourinary Kasus Genitourinary N00-N99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 10-49-XX Fimosis dan
Postitis N47, N48.1
Sirkumsisi, antibiotik, analgesik
64.01 02-44-XX Benign
Prostatic Hyperplasia (BPH)
N40
Terapi
medikamentosa 60.69, 99.18 07-32-XX Mastitis dan
Mastopati N61
Drainase abses, eksplorasi eksisi
86.04, 85.21 03-21-XX Pelviectasis
Ren Bilateral, Cystitis, Hipertensi, CHF, Dislipidemia
N30, I11.0, A01.0
Manajemen hipertensi
-
02-12-XX Abnormal Uterine Bleeding (AUB)
N93.8
Pemantauan
perdarahan -
33
Tabel 2. 16 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Kehamilan Persalinan Kasus Kehamilan Persalinan O00 – O99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 09-99-XX Persalinan
Preterm Spontan akibat KPD
O42.9, O83.9, Z37.0
Partus spontan
73.59 10-22-XX Post Partus
Induksi, Ketuban Pecah Dini
O42.9, O83.9, Z37.0
Partus induksi
73.59 11-03-XX Abortus
Inkompletus O06.4 Kuretase 69.01 02-31-XX Partus Tak
Maju, Inersia Uteri Sekunder, Hipertensi Gestasional
O63.9, O62.2, O16,
O83.9, Z37.0
Stimulasi persalinan, pemantauan hipertensi
73.59
11-31-XX Kehamilan 23 Minggu dengan Hipertensi Gestasional
O16
USG gravida
88.78
Tabel 2. 17Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Perinatal Kasus Perinatal P00 – P96
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD- 9CM 11-05-XX Bayi usia 3 bulan di
diagnosis Anemia Prematuritas, Weight Faltering
P61.2 (R17)
Pemantauan nutrisi dan suplementasi zat besi
- 11-28-XX Bayi usia 8 hari di
diagnosis Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), CB, SMK, SC
P96.9
Konseling laktasi, pemantauan tumbuh kembang
-
11-23-XX Bayi usia 22 hari di diagnosis
Ikterus Neonatal dari Penyebab Tidak Spesifik
P59.9 - -
10-99-XX Bayi usia 27 bulan di diagnosis Ikterus Neonatorum, Inadequate Weight Gain
P59.9
Pemantauan kenaikan
berat badan - 11-27-XX Bayi usia 9 hari di
diagnosis BBLR, CB, SMK, S
P96.9 - -
34
Tabel 2. 18 Kodefikasi dan Validitasi Ketepatan Kodefikasi Kasus Konginetal Kasus Konginetal Q00 – Q99
No RM Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD-9CM 07-10-XX Hirschsprung’s
Disease, Gizi Kurang
Q43.1,
E63.9 - -
08-29-XX Down Syndrome (DS) dengan Delay
Development, Hipotiroidisme
Q90.9 - -
09-86-XX Kelainan Bawaan Organ Genital Laki-laki
Q55.9 - -
06-52-XX Atresia Pulmonal Post Ratelli Procedure, Small Secundum ASD
Q25.5,
Q21.1 - -
06-42-XX VSD
Perimembranous Outlet dengan MSA, L to R Shunt, ASD Menutup Sendiri
Q21.0,
Q21.1 - -
Berdasarkan observasi pada kasus yang ada di lampiran ditemukan ada beberapa kasus penyakit yang belum sesuai dengan kodenya seperti:
a. Pada sistem respirasi (pada tabel 2.4) ditemukan bahwa pasien anak usia di bawah 15 tahun diberikan kode J40 dan J45.9 yang seharusnya pasien anak yang dibawah usia 15 tahun diberi kode J20.
b. Pada kasus pancaindra (pada tabel 2.11) ditemukan ada pemberian kode diagnosis penyakit yang kurang tepat dan terdapat belum lengkap dalam pemberian kode tindakan.
c. Pada kasus perinatal (pada tabel 2.17) ditemukan bayi yang usianya 3 bulan di berikan kode diagnosis penyakit “P” yang seharusnya diberi kode “R” karena kode “P” untuk bayi usia 1-28 hari sedangkan pada kasus bayi usia 3 bulan.
35 BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH DAN PRIORITAS MASALAH
A. Identifikasi Masalah
Tabel 3. 1 Daftar Masalah
No Daftar Masalah
1 Belum ada Standar Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur pengodean secara EMR (Elektronic Medical Record)
2
Berkas yang belum terintegrasi dalam EMR membuat petugas kesulitan saat mengecek kode dengan data pelayanan, karena beberapa tulisan sulit terbaca sebagai contoh laporan operasi.
3 Kode eksternal cause di jumpai masih banyak tidak diberikan kode
4 Pending klaim masih sering terjadi akibat berbagai kendala dalam pengajuan.
5 Terdapat kasus yang dalam pengodean diagnosis penyakit dan tindakan belum tepat
B. Prioritas Masalah
1. pengertian metode CARL
Metode CARL (Capability, Accessibility, Readiness, Leverage) adalah salah satu pendekatan analitis yang digunakan untuk menentukan bobot prioritas pada permasalahan atau alternatif solusi. Capability menilai sejauh mana sumber daya atau kapasitas tersedia untuk menangani masalah;
Accessibility mengevaluasi kemudahan dalam mengakses solusi; Readiness mengukur kesiapan dalam implementasi; dan Leverage menilai dampak potensial terhadap tujuan yang lebih luas. Dengan membandingkan empat dimensi ini, metode CARL memberikan kerangka kerja sistematis untuk mengidentifikasi prioritas strategis berdasarkan bobot yang paling relevan dengan kondisi tertentu.(Afrilyantari et al., 2023)
Metode CARL (Capability, Accesibility, Readness, Leverage) adalah teknik untuk menentukan prioritas masalah, terutama ketika data yang tersedia bersifat kualitatif. Metode ini menggunakan empat kriteria utama untuk mengevaluasi masalah dan memberikan skor untuk menentukan prioritas tindakan. Metode CARL terdiri dari:
a. Capability, ketersediaan sumber daya, seperti dana dan sarana/alat
