0827 JTG SE PTM TERBATAS LENGKAP

(1)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TENGAH

Jalan Sisingamangaraja Nomor 5 Semarang 50232 Telepon (024) 8412547 – 8412552; Faksimili (024) 8315418;

Website: https://jateng.kemenag.go.id

Nomor : 27.018/Kw.11.2/1/PP./08/2021 Sifat : Segera

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Penyelenggaraan KBM Masa Pandemi Tahun Pelajaran 2021/2022

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota Se-Jawa Tengah

Berdasarkan surat Gubernur Jawa Tengah Nomor : 420/0011645 tanggal 25 Agustus 2021 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Belajar Tahun Pelajaran 2021/2022 pada Satuan Pendidikan Dalam Rangka Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19) di Jawa Tengah, bersama ini kami minta perhatian Saudara hal-hal sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan kegiatan pelayanan dan pembelajaran di Madrasah pada masa pandemi COVID-19 WAJIB mengedepankan keamanan, keselamatan dan kesehatan waga madrasah dan secara teknis mengacu surat Gubernur Nomor : 420/0011645 tanggal 25 Agustus 2021 sebagaimana terlampir;

2. Kepala Kankemenag, Kepala Madrasah, Pengelola Madrasah WAJIB senantiasa melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah/instansi terkait untuk merespon perkembangan situasi pandemi di setiap daerah dalam kaitan untuk menentukan kebijakan bentuk penyelenggaraan pembelajaran di madrasah secara tepat, vaksinasi kepada guru, tenaga kependidikan, dan siswa;

3. Aduan tentang kegiatan dan layanan pada Madrasah dapat disampaikan kepada Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah melalui:

www.lapor.go.id

https://jateng.kemenag.go.id

SMS 1708 dengan format: agama_isi aduan;

WA nomor: 0881 654 8676 dengan format: nama_kab/kota_isi aduan;

4. Madrasah, Kankemenag menyediakan pusat layanan/aduan/call center yang dapat diketahui oleh orang tua/wali dan masyarakat luas;

5. Kankemenag Kab/Kota segera mensosialisasikan kepada seluruh madrasah di daerah kerja kab/kota masing-masing untuk dipedomani dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Demikian atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Kepala

^

Musta'in Ahmad Tembusan:

1. Gubernur Jawa Tengah;

2. Dirjen Pendidikan Islam.

27 Agustus 2021

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/

Token : 1cj0DW

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

DAFTAR BERKAS

PERMOHONAN IJIN PTM TERBATAS/SIMULASI PTM

MA :

NSM : Kecamatan : Kab/Kota :

No Berkas Ada

Lengkap

Ada/Tdk

Lengkap

Ket

A. Madrasah

1 Surat pengantar dan persetujuan dari Kepala Kemenag Kab/Kota

2 Surat permohonan kepala madrasah Dan data madrasah

3 Surat persetujuan/ijin komite madrasah

4 Surat rekomendasi/ijin boleh KBM Tatap Muka dari lembaga berwenang (satgas covid-19)

5 Surat pernyataan/kesanggupan telah

a. Telah melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Pencegahan

Covid-19

secara intensif kepada warga madrasah

b. Telah membentuk Tim Penanganan

Covid-19

tingkat satuan pendidikan

c.

Telah menyusun SOP penyelenggaraan pembelajaran di satuan pendidikan sesuai SKB

d. Bersedia langsung melakukan penutupan

kembali, apabila terjadi kasus penularan

Covid-19 di wilayahnya

e. Bersedia melaksanakan evaluasi dan melaporkan secara berkala

6 Jadwal KBM, dan pengaturan giliran rombongan belajar (shifting)

7 Mengisi daftar periksa tertulis kesiapan pembelajaran tatap muka

8 Hasil verifikasi Tim Kesiapan dan Pemantauan (daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka lengkap dan memenuhi syarat 100% SIAP)

9 Guru dan Tenaga Kependidikan telah vaksinasi lengkap (2)

B. Kanwil Kemenag Prov

1 Verifikasi Admin EMIS pada isian kesiapan laman EMIS (lengkap dan siap)

Admin

Kanwil

2 Verifikasi dokumen kelengkapan ijin PTM

(18)

DAFTAR BERKAS

PERMOHONAN IJIN PTM TERBATAS/SIMULASI PTM MTs/MI/RA :

NSM : Kecamatan : Kab/Kota :

No Berkas Ada

Lengkap

Ada/Tdk

Lengkap

Ket

A. Madrasah (MTs)

1 Surat permohonan dari kepala madrasah kepada Ka Kankemenag

2 Surat persetujuan/ijin komite madrasah dan Data Madrasah

3 Surat rekomendasi boleh KBM Tatap Muka dari lembaga berwenang (satgas covid-19)

4 Surat pernyataan/kesanggupan telah

a. Telah melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Pencegahan

Covid-19

secara intensif kepada warga madrasah

b. Telah membentuk Tim Penanganan

Covid-19

tingkat satuan pendidikan

c.

Telah menyusun SOP penyelenggaraan pembelajaran di satuan pendidikan sesuai SKB

d. Bersedia langsung melakukan penutupan

kembali, apabila terjadi kasus penularan

Covid-19 di wilayahnya

e. Bersedia melaksanakan evaluasi dan melaporkan secara berkala

5 Jadwal KBM, dan pengaturan giliran rombongan belajar (shifting)

6 Guru dan Tenaga Kependidikan telah vaksinasi lengkap (2)

B. Kankemenag Kab/Kota

1 Verifikasi Admin EMIS pada isian kesiapan laman EMIS (lengkap dan siap)

Admin Kankemenag

2 Hasil verifikasi Tim Kesiapan dan Pemantauan

(daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka lengkap dan memenuhi syarat 100% SIAP)

Tim Kankemeng

Kab/Kota

3 Verifikasi dokumen kelengkapan ijin PTM

(19)

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

NIP : ...

Jabatan : Kepala MA/MTs/MI/RA ...

Kab/Kota : ...

Dengan ini menyatakan bahwa apabila satuan pendidikan yang saya pimpin ditetapkan/dijinkan menjadi satuan pendidikan pelaksana Pembelajaran Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka, saya menyatakan bahwa : 1. Bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan pelaksanaan Pembelajaran

Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka;

2. Memprioritaskan keselamatan dan kesehatan warga satuan Pendidikan;

3. Menjamin Pembelajaran Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka kami selenggarakan dengan patuh terhadap penerapan protokol kesehatan;

4. Sanggup melaporkan perkembangan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka;

5. Apabila dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka tidak kami laksanakan sesuai ketentuan maka kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

..., ……….. 2021

Yang menyatakan Kepala Madrasah

materai 10ribu

...

NIP...

(20)

DATA MADRASAH

PELAKSANA PTM TERBATAS/SIMULASI PTM

1 Nama Madrasah :

Alamat :

Kecamatan :

Kab/Kota :

2 Status PTM :

Sudah pernah uji coba PTM : Sudah / Belum *)

Status PTM : Simulasi PTM / PTM Terbatas *)

3 Jumlah seluruh guru :

1) Guru sudah vaksin 1 : 2) Guru belum vaksin 1 : 3) Guru sudah vaksin 2 : 4) Guru belum vaksin 2 :

5) Guru tidak vaksin :

6) Sebab tidak vaksin ;

4 Jumlah seluruh siswa :

Siswa sudah vaksin 1 :

Siswa sudah vaksin 2 :

Siswa belum vaksin :

5 Nama Kamad :

No HP/WA :

6 Nama Ketua Satgas Covid Madrasah :

No HP/WA :

7 Pusat layanan/aduan :

No HP/WA :

Nama :

8 Jumlah siswa seluruhnya : 1) Jumlah siswa PTM Terbatas

(yang sudah pernah uji coba)

: 2) Jumlah siswa Simulasi PTM :

9 Madrasah berasrama : Ya / Tidak *) Jika Ya

1) Jumlah siswa asrama : 2) Jumlah sudah di asrama :

………, ……….. 2021 Kepala

………

(21)

I MADRASAH

¹

MEMASTIKAN MENGISI DAFTAR PERIKSA EMIS DAN LENGKAP

2

MEMBENTUK TIM COVID-19

3

MENYUSUN SOP

4

MENYIAPKAN SARANA PRASARANA

5

MENGAKSES DAN KORDINASI LAYANAN KESEHATAN

6

KORDINASI DAN PERSETUJUAN KOMITE

7

SOSIALISASI DAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

8

MEMASTIKAN TELAH MEMENUHI DAFTAR PERIKSA TERTULIS

9

MENGAJUKAN KE KEMENAG

II KEMENAG KAB/KOTA

¹⁰

KEMENAG KORDINASI TERKAIT, DAN REKOMENDASI SATGAS COVID-19

11

VERIFIKASI LAPANGAN KESIAPAN PTM

12

PERSETUJUAN DAN PENGANTAR KE KANWIL

III KANWIL

¹³

VERIFIKASI DI EMIS

14

KORDINASI DG PEMDA/DIKBUD/

TERKAIT

14

IJIN UJI COBA PTM

ALUR IJIN PTM TERBATAS / SIMULASI PTM MA

(22)

I

MADRASAH ¹ MEMASTIKAN MENGISI DAFTAR PERIKSA EMIS DAN LENGKAP

2 MEMBENTUK TIM COVID-19

3 MENYUSUN SOP

4 MENYIAPKAN SARANA PRASARANA

5 MENGAKSES DAN KORDINASI LAYANAN KESEHATAN

6 KORDINASI DAN PERSETUJUAN KOMITE

7 SOSIALISASI DAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

8 MEMASTIKAN TELAH MEMENUHI DAFTAR PERIKSA TERTULIS

9 MENGAJUKAN KE KEMENAG (BERKAS LENGKAP)

II

KEMENAG KAB/KOTA ¹⁰

KEMENAG KORDINASI DG TERKAIT, REKOMENDASI SATGAS COVID-19

11 VERIFIKASI DI EMIS

12 VERIFIKASI LAPANGAN KESIAPAN UJI COBA PTM

13 MENERBITKAN IJIN UJI COBA PTM

14 LAPORAN KE KANWIL KEMENAG PROV

ALUR IJIN PTM TERBATAS / SIMULASI PTM MTs, MI, RA

(23)

DAFTAR PERIKSA I Madrasah :

KESIAPAN PTM TERBATAS/SIMULASI PTM Kecamatan :

PEMBELAJARAN TATAP MUKA MADRASAH Kab/Kota :

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 KESIAPAN KEBIJAKAN

Memiliki gugus tugas tingkat Madrasah 1 SK (unsur pimpinan, TU, Kesiswaan, UKS, Komite) Kamad, Tim Gugus memiliki sumber informasi

Covid-19 Sekitar Madrasah 2 Kontak Person Gugus Covid Kab/Kota, Kemenag, Kec, Desa/Kelurahan

3 Buku pemantauan perkembangan zona Rapat Kordinasi dengan Komite 4 Undangan dan daftar hadir

5 Notulen rapat

6 Berita Acara Keputusan Rapat Persetujuan Surat Persetujuan Komite 7 Surat Persetujuan Komite

Surat Persetujuan orang tua/wali 8 Surat Persetujuan orang tua/wali Standar Operasional Prosedur Penanganan di

Madrasah 9 SOP (Alur murid dari masuk sampai keluar dari Madrasah)

Pelaksanaan Pembelajaran 10 Jadwal KBM

11 Pengaturan giliran rombongan belajar (shifting)

Memilki akses ke sarana layanan kesehatan 12 Surat kerja sama/kordinasi dengan Pusksesmas setempat Sosialisasi kepada warga Madrasah

13 Bahan/materi berupa audio visual / poster / surat edaran 14 Melaksanakan sosialisasi ke warga madrasah (PTK, Murid, Orang

Tua)

Daftar Vaksinanasi 15 Data Guru, Tenaga Kependdikan yang telah vakisinasi 1, 2 Evaluasi dan Pelaporan 16 Jadwal rencana evaluasi secara periodi, dan pelaporan

*) Demikian, daftar periksa ini kami buat dan nyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi yang ada, ^JUMLAH

dan bila tidak sesuai data dan fakta yang, kami siap untuk diperiksan dan diberikan sanksi sesuai % SIAP/BELUM SIAP*) dengan ketentuan, dan perundangan yang berlaku

*) SKORE KESIAPAN (%) ………., ……….. 2021

(SIAP jika 100%, dan BELUM SIAP JIKA < 100%) Petugas pemeriksa/verifikasi

Kepala Madrasah

………..

Instrumen 1, hal. 1

(24)

DAFTAR PERIKSA II Madrasah :

KESIAPAN PTM TERBATAS/SIMULASI PTM Kecamatan :

PEMBELAJARAN TATAP MUKA MADRASAH Kab/Kota :

1 KETERSEDIAAN SARANA PROTOKOL KESEHATAN

Sarana CTPS Tersedia kecukupan

1 Sarana CTPS 2 Sabun cuci tangan

3 Air bersih disetiap fasilitas CTSP

4 Cairan pembersih tangan (hand sanitizer)

Masker 5 Tersedia kecukupan masker cadangan (minimal 10%)

Perlengkapan Disinfektan Tersedia kecukupan

6 Cairan disinfektan 7 Sarung tangan 8 Masker

9 Alat penyemprot

Sarana Kebersihan 10 Tersedia kecukupan alat keberihsan (sapu, kemoceng, lap, alat pengepel, ember dll

Thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) 11 Jumlah mencukupi 12 Berfungsi dengan baik 2 PENGATURAN SARANA DAN PRASARANA MADRASAH

Kondisi Kelas 13 Pengaturan meja/bangku berjarak 1,5 m

14 Terdapat pengaturan jumlah peserta didik agar tidak melebihi batas maksimal (18 orang per kelas

15 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik 16 Memiliki pencahayaan ruang yang baik

17 Terdapat tempat sampah di tiap ruang kelas

Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir 18 Tersedia air mengalir

19 Tersedia sabun

20 Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan

21 Terdapat kegiatan pembersihan dan disinfektan harian

Ruang Kantin Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir

22 Tersedia air mengalir 23 Tersedia sabun

24 Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan

Instrumen 1, hal. 2

(25)

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN 25 Tersedia pemberian label untuk pengaturan tempat duduk dan

antri untuk menjaga jarak 26 Kondisi kantin bersih

27 Kantin hanya menjual makanan yang sehat dan bergizi (tidak berbahaya: tidak berwarna, perasa, pengawet berbahaya, dan tidak kedaluwarsa)

28 Pencahayaan baik 29 Ventilasi baik

30 Penyajian makanan tertutup 31 Tersedia tempat sampah tertutup

32 Tersedia air bersih untuk mencuci peralatan masak

33 Penjamah makanan memakai penutup kepala, celemek, dan masker

Toilet 34 Kondisi bersih

35 Toliet memiliki dinding, atap, dapat dikunci dari dalam dan mudah dibersihkan

36 Tersedia air bersih pada setiap unit 37 Terdapat tempat sampah tertutup 38 Menggunakan jamban leher angsa

39 Tersedia toliet terpisah antara laki-laki dan perempuan SD/MI : 1/60 peserta didik laki-laki, 1/50 peserta didik perempuan

SMP/MTs, SMASMK/MA: 1/40 peserta didik laki-laki, 1/30 peserta didik perempuan

40 Dekat dengan tempat cuci tangan pakai sabun yang dapat berfungsi dengan baik

Ruang Ibadah 41 Kondisi bersih

42 Karpet digulung, dibuka pada sat pelaksanaan sholat berjamaah, walaupun setiap jamaah/warga satuan pendidikan diwajibkan membawa sajadah dan alat ibadah masing-masing

43 Memiliki pencahayaan yang baik

44 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik (jendela dibuka semua saat pelaksanaan sholat berjamaah)

45 Terdapat label pengaturan jaga jarak minimal 1.,5 m

Instrumen 1, hal. 3

(26)

Ruang UKS 46 Kondisi bersih

47 Tersedia tempat tidur, meja dan kursi

48 Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir 49 Tersedia tempat sampah tertutup

50 Memiliki pencahayaan yang baik

51 memiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik 52 Tersedia perlengkapan P3K

53 Tersedia peralatan kesehatan sesuai dengan Buku Pedoman Pembinaan UKS Kemendikbud: tensimeter, termometer, timbangan berat badan, pengukur tinggi badan, dan peralatan lainnya

54 Tersedia obat-obatan sederhana sesuai dengan Buku Panduan Pembinaan UKS Kemendikbud

55 Tersedia masker cadangan dan/atau masker tembus pandang cadangan

Ruang Lainnya di satuan pendidikan 56 Kondisi bersih

(laboratorium, ruang ganti, ruang guru dll) 57 Terdapat tabel pengaturan jarak minimal 1,5 m 58 Memiliki pencahayaan yang baik

59 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik 60 Terdapat tempat sampah

61 Ruang ganti terdapat sarana untuk menyimpan pakaian (loker) 62 Tersedia hand sanitizer dengan kosentras alkohol minimal 70% di

tempat-tempat yang diperlukan (seperti pintu ruang masuk kelas, ruang aula, ruang guru, perpustkaan dll) sebagai alternatif apabila sarana cuci tangan terbatas

Sarana Luar Kelas 63 Kondisi bersih

64 Terdapat label pengaturan jaga jarak minimal 1.,5 m

65 Terdapat media KIE pencegahan COVID-19 dan perilaku sehat di lokasi strategis

66 Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah d lorong/koridor dan tangga. Jika tidak memungkinkan memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor dan tangga Prasarana Lain 67 Tersedia area pengantaran / penjemputan dengan pengaturan

jaga jarak

Instrumen 1, hal. 4

(27)

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN 68 terdapat area atau ruang transit di dekat pintu gerbang masuk

satuan pendidikan, jika terdapat warga satuan pendidikan yang tidak lolos skrining kesehatan sebelum dijemput/kembali ke rumah

Peraturan dan Layanan 69 Tersedia protokol kesehatan bagi pengantar, penjemput, tamu 70 Terdepat informasi perilaku pencegahan COVID-19

71 Terdapat peraturan akses ke fasiltas pelayanan kesehatan dan rujukan

72 Terdapat peraturan pencegahan perundungan 73 Terdapat peraturan dan layanan psikososial 3 KETERSEDIAAN DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN

74 Data seluruh warga satuan pendidikan yang melaksanakan pembelajaran tatap muka

75 Data seluruh warga satuan pendidikan yang melaksanakan pembelajaran dari rumah

76 Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit 77 Data seluruh warga satuan pendidikan yang memiliki komforbid 78 Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran tatap muka

bukan karena alasan kesehatan (misalnya karena akses transportasi)

79 Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang isolasi mandiri

80 Data jenis sarana transportasi ke satuan pendidikan seluruh warga madrasah

4 SEBELUM MULAI PEMEBELAJARAN

81 Melakukan disinfektan sarana, prasarana dan lingkungan satuan pendidikan

82 Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan:

suhu tubuh dan menanyakan adanya gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas

83 Memastikan penggunaan masker dengan benar 84 Memastikan pelaksanaan CPTS

Instrumen 1, hal. 5

(28)

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN 5 SETELAH SELESAI PEMBELAJARAN

85 Melakukan disifektan sarana, prasarana dan lingkungan satuan pendidikan

86 Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air bersih di setiap fasilitas CPTS dan cairan pembersih tangan (hand sanitizer)

87 Memastikan ketersediaan masker cadangan dan/atau masker tembus pandang

88 Memastikan thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) berfungsi dengan baik

89 Melaporkan hasil pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan harian kepada kepala satuan pendidikan 6 SEBELUM BERANGKAT SAMPAI KEMBALI KE RUMAH

1 Sebelum Berangkat 1 Sarapan/ konsumsi gizi seimbang

2 Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala;

suhu 37,30 C atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan /atau sesak nafas.

3 Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau 2 ( dua) 4 Lapis yang disdalamnya diisi tisu dengan baik

5 Membawa masker cadangan serta membawa pembungkus untuk masker kotor

6 Membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer)

7 Membawa makanan beserta alat makan dan air minum sesuai kebutuhan

Selama Perjalanan 8 Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter

9 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda , tidak menyentuh hidung, mata, dan mulut , dan menerapkan etika batuk dan bersin setiap waktu

10 Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik

3 Sebelum Masuk Gerbang 11 Pengantaran dilakukan di lokasi yang telah ditentukan

12 Mengikuti Pemeriksaan kesehatan meliputi : pengukuran suhu tubuh, gejala batuk , pileksakit tenggorokan dan / sesak nafas 13 Melakukan CTPS sebelum memasuki gerbang satuan pendidikan

dan ruang kelas

Instrumen 1, hal. 6

(29)

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN 4 Selama Kegiatan Belajar Mengajar 14 Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 m

15 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda , tidak menyentuh hidung, mata dan mulut , serta menerapkan etika batuk dan bersin

16 Menggunakan alat belajar, alat musik, dan alat makan minum pribadi

17 Tidak pinjam meminjam peralatan sekolah

5 Selesai kegiatan belajar Mengajar 18 Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS sebelum meninggalkan kelasKeluar ruangan kelas dan satuan pendidikan dengan berbaris sambil menerapkan jagajarak minimal 1,5 meter 19 Tidak berkerumun saat menunggu kendaraan pulang

6 Perjalanan pulang dari satuan 20 Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter

21 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda tidak menyentuh hidung, mata, mulut, sertamenerapkan etika batuk dan besin

22 Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik/ antar jemput

7 Setelah sampai Dirumah 23 Melepas alas kaki, meletakkan barang2 yang dibawa diluar ruangan dan melakukan diinfeksi terhadap barang barang tersebut misal sepatu, tas jaket, dll

24 Membersihkan diri ( mandi ) dan mengganti pakaian sebelum berinteraksi fisik dengan orang lain di dalam rumah

25 Tetap melakukan PHBS khususnya CTPS secara rutin

26 Segera melaporkan kesatuan Tugas jika mengalami gejal umum seperti suhu tubuh 37,5 C atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan dan sesak nafas

7 SELAMA BERADA DI LINGKUNGAN SATUAN PENDIDIKAN 1 Warga satuan pendidikan melakukan CTPS secara rutin:

sebelum masuk dan keluar dari ruangan sebelum dan setelah makan

sebelum dan setelah beribadah

sebelum dan setelah menggunakan toilet saat upacara di lapangan

Instrumen 1, hal. 7

(30)

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN saat upacara di lapangan

saat olah raga , pramuka dan aktivitas pembelajaran dan lain lain

2 Warga satuan pendidikan selalu menggunakan masker selama di lingkungan satuan pendidikan 3 Warga satuan pendidikan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 meter di lingkungan satuan pendidikan

- belajar di dalam kelas - makan

- beribadah - berolahraga - dan lain lain

4 Warga satuan pendidikan meletakkan buku alat praktikum pada tempat yang telah disediakan 5 Warga satuan pendidikan menggunakan alat pribadi/ tidak pinjam meminjam saat :

- belajar di dalam kelas - makan

- beribadah - berolahraga - dan lain lain

6 Warga satuan pendidikan menghindari kebiasaan , bersentuhan, bersalaman, berciuman pipi, dan bercium tangan 7 Warga satuan pendidikan berjalan sendiri sendiri mengikuti arah jalur yang ditentukan

8 Warga satuan pendidikan tidak berkumpuil atau berkerumun : - di dalam kelas

- di perpustakaan - di laboratorium - di tangga - di lorong - di kantin - di toilet - dan lain lain 9

10 DLL

8 TAMU DAN PENGANTAR/PENJEMPUT

1 Lingkungan Satuan Pendidikan 1

Dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala, suhu 37,3 C, atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/ atau sesak nafas 2 Menggunakan masker

3 Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau membawa cairan pembersih tangan ( hand sanitizer )

Warga satuan pendidikan melaksanakan olahraga dengan menggunakan masker dan hanya intensitas ringan sampai

Instrumen 1, hal. 8

(31)

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN 4 Jaga jarak minimal 1,5 ( satu koma lima ) meter

5 Menggunakan area pengantar / penjEmputan yang sudah ditentukan

*) Demikian, daftar periksa ini kami buat dan nyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi yang ada, JUMLAH

*) SKORE KESIAPAN (%) ……….……….. 2021

Kepala Madrasah 1

……….. 2

3 dst

Instrumen 1, hal. 9

(32)

MADRASAH BERASRAMA

No POSISI URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 KESIAPAN SARANA PRASARAN ASRAMA

1 Terdapat sarana cuci tangan di lokasi strategis

2 Terdapat pengaturan jaga jarak meja/bangku/tempat tidur minimla 1,5 meter

3 Kondisi bersih

4 Memiliki ventilasi dan sirkulasi udara yang baik 5 Memiliki pencahayaan yang baik

6 Terdapat tempat sampah di setiap kamar

7 Tersedia ruang isolasi mandiri dan protokol isolasi mandiri 8 Tersedia KIE protokol kesehatan

9 Tersedia masker cadangan

10 Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah dalam asrama 11 Terdapat informasi akses ke layanan kesehatan

12 Disinfeksi arian pada kamar, lingkungannya dan permukaan yang sering disentuh

2 PERILAKU WARGA ASRAMA

13 Memakai masker

14 Mengganti masker setiap 4 jam atau jika lembab dan kotor 15 Melakukan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

-Sebelum makan -Setelah dari toilet

-Saat memegang permukaan/benda yang sering disentuh banyak orang

-Setelah beraktivitas di luar ruangan, dll 16 Selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter 17 Membersihkan kamar dan lingkungannya

18 Tidak pinjam meminjam perlengkapan pribadi, misalnya alat mandi, pakaian, masker, selimut, peralatan ibadah, alat makan dsb.

*) Demikian, daftar periksa ini kami buat dan nyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi yang ada, ^JUMLAH

Asrama (kamar, ruang makan, kamar mandi, tempat ibadah, ruang belajar, dan perpustakaan

Instrumen 1, hal. 10

(33)

*) SKORE KESIAPAN (%) ……….……….. 2021

Kepala Madrasah 1

……….. 2

3 dst

Instrumen 1, hal. 11