Pertanyaan Wawancara tentang Data dan Kesehatan Orang Tua dengan Diabetes Melitus

(1)

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

DIABETES MELITUS LANSIA 55 TAHUN KE ATAS PROGRAM STUDI S1 GIZI

JURUSAN PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA FAKULTAS TEKNIK – UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

Jl. William Iskandar Psr. V Medan Estate. Kode Pos : 20221. Sumatera Utara.

Telepon: 061-6613365; Fax. 061-6614002; Email. humas@unimed.ac.id;

Page 1 of 7

KETERANGAN : A = Kode Desa B = Kode Dusun C = Kode RT D = Kode RW

E = Kode Rumah Tangga F = Nomor Responden

KRITERIA RESPONDEN : Lansia Wanita dan Pria (≥ 55 tahun) PETUNJUK PENGISIAN :

Isilah sesuai jawaban responden pada kotak yang tersedia. Isilah kode pada pertanyaan yang membutuhkan jawaban berupa kode.

Kode Enumerator :

1. Azka Nabila

2. Elvira Syalshabila M 3. Intan Febrianti

4. Mutia Amanda Hasibuan 5. Puan Inayah Indira

6. Roziana Ramadhani Putri Akbarsyah

Tanggal wawancara - -

Waktu wawancara ^: A. IDENTITAS RESPONDEN

Pertanyaan Jawaban

1. Nama lengkap

B. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN Kode

1. Tempat, Tanggal lahir . . . , - - 2. Jenis kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan

3. Agama

1. Islam

2. Kristen Protestan 3. Katolik

4. Buddha

(2)

Page 2 of 7

C. PENGUKURAN DAN RIWAYAT PENYAKIT KODE 1. Apakah keluarga Bapak/Ibu memiliki

riwayat penyakit DM?

1) Iya 2) Tidak 88) Tidak tahu 2. Apakah Bapak/Ibu memiliki alat cek gula

darah pribadi?

1) Iya 2) Tidak 88) Tidak tahu 3. Apakah Bapak/Ibu rutin melakukan cek

gula darah?

1) Iya, rutin (1 kali/bulan) 2) Kadang-kadang (1 kali/3 5. Hindu

6. Konghucu

4. Status pernikahan

1. Belum menikah 2. Menikah

3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati 5. Alamat

6. Pendidikan terakhir

1. Tidak tamat sekolah/tidak tamat SD 2. Tamat SD

3. Tamat SMP/SLTP/Sederajat 4. Tamat SMA/SLTA/Sederajat 5. Diplomat/Sarjana

7. Pekerjaan

1. Tidak bekerja 2. Pegawai swasta

3. Wiraswasta/Wirausaha 4. Petani

5. Pensiunan 6. PNS

7. Ibu rumah tangga 8. Lainnya, sebutkan!

8. Jumlah penghasilan/bulan (uang pensiunan

merupakan penghasilan)

1. Tidak punya penghasilan 2. <Rp 1.000.000

3. Rp 1.000.000 – 2.500.000 4. Rp 2.500.000 – 3.000.000 5. > Rp 3.000.000

9. Jumlah orang yang berkontribusi terhadap perawatan Bapak/Ibu.

1. Tidak ada 2. 1

3. > 1

10. Hubungan yang merawat dengan Bapak/Ibu

1. Anak 2. Cucu 3. Tetangga 4. Perawat

5. Tidak punya hubungan

(3)

Page 3 of 7

bulan)

3) Tidak pernah

4. Di manakah Anda sering melakukan pemeriksaan gula darah?

1) Rumah 2) Apotek 3) Puskesmas 4) Rumah sakit 77) Lainnya, sebutkan!

5. Hasil akhir pengukuran kadar gula darah . . . mg/dl

D. AKSES TERHADAP MAKANAN KODE

1. Siapakah yang mempersiapkan makanan untuk Bapak/Ibu di rumah?

1) Diri sendiri

2) Anggota keluarga lain (anak, suami/istri, cucu)

3) Perawat/pengasuh 4) Membeli

2. Bagaimana keberagaman makanan Bapak/Ibu?

1) Nasi + Lauk 2) Nasi + Sayur

3) Nasi + Lauk + Sayur

4) Nasi + Lauk + Sayur + Buah

3. Apa alasan Bapak/Ibu hanya mengonsumsi makanan jenis tersebut? (apabila responden tidak memiliki keberagaman dalam menu makanan)

1) Mencukupi dengan pendapatan 2) Tidak memiliki waktu luang

memenuhi hal tersebut 3) Tidak menyukai variasi

makanan

66) Pertanyaan tidak relevan 77) Lainnya, sebutkan!

E. PENGETAHUAN TENTANG ASUPAN GIZI TERKAIT DM KODE 1. Tinggi rendahnya gula darah dapat dipengaruhi oleh jumlah

makanan manis yang dikonsumsi

1) Benar 0) Salah 2. Mencukupi makanan berdasarkan gizi seimbang itu penting

untuk mencapai kesehatan

1) Benar 0) Salah 3. Konsumsi gula garam dan minyak berlebih dapat

meningkatkan kadar gula darah

1) Benar 0) Salah 4. Diet bagi DM adalah mengatur pola makan sesuai kebutu

han energi

1) Benar 0) Salah 5. Frekuensi makan yang terbaik bagi penderita DM dalam

sehari adalah 2-3

1) Benar 0) Salah 6. Buah merupakan makanan sehat sehingga dapat dimakan

sebanyak-banyaknya

1) Benar 0) Salah 7. Sumber karbohidrat kompleks seperti nasi, roti, mie,

kentang, singkong, ubi, dan sagu dianjurkan dalam diet DM

1) Benar 0) Salah

(4)

Page 4 of 7

8. Jarak antara makan utama (makanan lengkap) dengan selingan (snack) untuk penderita DM adalah 3 jam

1) Benar 0) Salah 9. Minuman alkohol dan aneka minuman ringan tidak

berkaitan dengan DM

1) Benar 0) Salah 10. Asupan serat baik bagi penderita DM untuk membantu

metabolisme

1) Benar 0) Salah

F. FASILITAS DAN PEMANFAATAN LAYANAN KESEHATAN KODE 1. Apakah di daerah Bapak/Ibu ada

fasilitas kesehatan? (Puskesmas, Rumah sakit, Posyandu, dan lainnya)

1) Ada 2) Tidak ada 88) Tidak tahu 2. Berapakah jarak rumah Bapak/Ibu

dari fasilitas kesehatan terdekat? , m

3. Apakah ada layanan sosialisasi terkait penyakit DM?

1) Sering (1 kali/minggu) 2) Kadang – kadang (1-3

kali/bulan) 3) Tidak pernah 88) Tidak tahu

4. Mengapa Bapak/Ibu tidak rutin memeriksa kondisi kesehatan di fasilitas kesehatan?

1) Kurang memperhatikan kesehatan pribadi 2) Cenderung menghindari

pemeriksaan dokter karena tidak percaya

3) Lebih memilih ke

dukun/pengobatan tradisional 4) Biaya pemeriksaan mahal 77) Lainnya, sebutkan!

G. AKTIVITAS FISIK KODE

1) Apa aktivitas fisik Bapak/Ibu yang sering dilakukan di dalam rumah?

1) Hanya duduk/menonton tv 2) Melakukan aktivitas rumah

tangga/bersih – bersih rumah 3) Lainnya, sebutkan!

2) Dalam 3 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu melakukan olahraga?

1) Iya 2) Tidak

3) Apa olahraga yang Bapak/Ibu lakukan?

1) Senam lansia 2) Jalan santai 3) Bersepeda 4) Berenang

5) Lainnya, sebutkan!

66) Pertanyaan tidak relevan

(5)

Page 5 of 7

4) Seberapa sering Bapak/Ibu melakukan olahraga tersebut?

1) 1 – 2 kali seminggu 2) 3 – 5 kali seminggu 3) 1 – 2 kali sebulan 4) 3 – 5 kali sebulan

66) Pertanyaan tidak relevan 5) Berapa durasi olahraga yang

Bapak/Ibu lakukan tersebut?

1) <15 menit 2) 15 menit 3) >15 menit

66) Pertanyaan tidak relevan

H. POLA HIDUP LANSIA KODE

1. Apakah Bapak/Ibu memiliki kebiasaan merokok?

1) Selalu (setiap hari) 2) Sering (5-6

kali/minggu) 3) Kadang – kadang

(3-4 kali/minggu) 4) Tidak pernah

2. Apakah Bapak/Ibu memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol?

3. Apakah Bapak/Ibu lebih memilih minum air putih dibandingkan minuman lain?

4. Apakah Bapak/Ibu menjalani hidup dengan penuh semangat?

(3-4 kali/minggu) 4) Tidak pernah 5. Apakah Bapak/Ibu merasa tertekan apabila

membahas terkait kesehatan Anda?

1) Selalu (setiap pemeriksaan) 2) Kadang – kadang 3) Tidak pernah 6. Apakah Bapak/Ibu sering mengalami cemas

apabila diarahkan untuk mengecek kondisi kesehatan Anda?

1) Selalu (setiap pemeriksaan) 2) Kadang – kadang 3) Tidak pernah

(6)

Page 6 of 7

I. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

1. Berat badan Bapak/Ibu , kg

2. Tinggi badan Bapak/Ibu , cm

3. Tinggi lutut Bapak/Ibu

(*bila tidak bisa dilakukan pengukuran tinggi badan)

, cm

4. Panjang ulna Bapak/Ibu

(*bila tidak bisa dilakukan pengukuran tinggi badan)

, cm

(7)

Page 7 of 7

FORMULIR RECALL 24 JAM

Waktu Menu Bahan Makanan URT Berat (gr)

Pagi

Snack Pagi

Siang

Snack Sore

Malam

Snack malam