LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN JIWA DENGAN HALUSINASI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Jiwa di Puskesmas Bantur
Oleh:
Nama : Siti Nurlailiyah NIM : P17212235065
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
I. KASUS (MASALAH UTAMA) Gangguan persepsi sensori : halusinasi II. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Teori (Sesuai kasus yang dipilih) a. Pengertian
Stuart (2016) mendefinisikan halusinasi adalah distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respons neurobiologis maladaptif. Klien sebenarnya mengalami distorsi sensorik sebagai hal yang nyata dan meresponsnya. Pada halusinasi, tidak ada stimulus eksternal atau internal yang diidentifikasi.
b. Penyebab
1) Gangguan penglihatan 2) Gangguan pendengaran 3) Gangguan penciuman 4) Gangguan perabaan 5) Hiposia serebral 6) Penyalahgunaan zat 7) Usia lanjut
8) Pemajanan toksin lingkungan c. Tanda dan Gejala
Berdasarkan jenis dan karakteristik halusinasi tanda dan gejalanya sesuai.
Berikut ini merupakan beberapa jenis halusinasi dan karakteristiknya menurut (Stuart, 2016 ) meliputi :
1) Halusinasi pendengaran
Karakteristik : Mendengar suara atau bunyi, biasanya suara orang.
Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang bicara mengenai klien. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat didegar yaitu pasien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkan oleh klien dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu yang kadang-kadang berbahaya.
2) Halusinasi penglihatan
Karakteristik : Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar geometris, gambar karton atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau sesuatu yang menakutkan seperti monster.
3) Halusinasi penciuman
Karakteristik : Membau bau-bau seperti darah, urine, feses umumnya bau- bau yang tidak menyenangkan. Halusinasi penciuman biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan demensia.
4) Halusinasi pengecapan
Karakteristik : Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan seperti darah, urine, atau feses.
5) Halusinasi perabaan
Karakteristik : Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
d. Rentang Respon
Respon adaptif Respon maladaptif
Menurut Stuart (2016), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
1) Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
2) Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
3) Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
4) Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.
Pikiran logis Distorsi pikiran Waham
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi Konsisten Menarik diri Sulit berespons Perilaku sesuai Reaksi emosi > / < Perilaku disorganisasi Hubungan sosial Perilaku tidak biasa Isolasi sosial
5) Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
6) Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
7) Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.
8) Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.
9) Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.
10) Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
11) Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi
Terjadinya Halusinasi dimulai dari beberapa fase. Hal ini dipengaruhi oleh intensitas keparahan, respon individu dalam menanggapi adanya rangsangan dari luar, dan mengendalikan dirinya. Menurut (Stuart, 2007) tahapan halusinasi ada empat tahap. Semakin berat tahap yang diderita klien, maka akan semakin berat klien mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya. Berikut ini merupakan tingkat intensitas halusinasi yang dibagi dalam empat fase:
a) Fase I: Comforting
Ansietas tingkat sedang, secara umum halusinasi bersifat menyenangkan. Karakterisitik:
klien mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurani ansietas, individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya tersebut dapat dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi (Non psikotik).
Perilaku klien:
● menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
● menggerakkan bibir tanpa menimbulkan suara
● pergerakan mata yang cepat
● respon verbal yang lambat
● diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan b) Fase II: condemning
Ansietas tingkat berat, Secara umum halusinasi bersifat menjijikan.
Karakteristik:
Pengalaman sensori yang bersifat menjijikan dan menakutkan. Orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan, individu mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain (Non psikotik).
Perilaku klien:
● Peningkatan syaraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya, peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
● Penyempitan kemampuan konsentrasi
● Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
c) Fase III: Controling
Ansietas tingkat berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa.
Karakteristik:
Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir (Psikotik).
Perilaku klien:
● Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya
● Kesulitan berhubungan dengan orang lain.
● Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
● Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk
d) Fase IV: Conquering
Ansietas tingkat panic, Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi.
Karakteristik:
Pengalaman sensori menjadi menakutkan dan mengancam jika klien tidak mengikuti perintah. Halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik (Psikotik).
Perilaku klien:
● Perilaku menyerang seperti panic
● Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
● Aktivitas fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi, menarik diri, atau katatonik
● Tidak mampu berespons terhadap petunjuk yang kompleks
● Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang 2. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yang menyebabkan halusinasi adalah:
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidakmampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Pasien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
Proses Terjadinya
Visual object input
Mekanisme saraf umum untuk halusinasi visual (diadaptasi dari Shine et al., 2014). Kerusakan patologis di berbagai daerah di sepanjang jalur persepsi visual bermanifestasi sebagai kesalahan persepsi dan halusinasi karena gangguan komunikasi antara jaringan kontrol perhatian, seperti jaringan mode default (DAN
=default mode network ).
Singkatan:
RAS - retikular activating system (sistem pengaktif retikular) ILn - intra laminar nuelei of the thalamus
LGN - lateral geniculate nucleus, VI - Visual region I (Visual area I)
MLF - medial longitudinal fasiculus (fasikula longitudinal medial) PD - parkinson's disease (penyakit parkinson)
DLB - dimentia with lewy bodies (dimensia dengan badan yangagak longgar atau pendek)
PH - peducular hallucinosis (halusinasi pedicular) Thalamic Relay
(e. g. LGN)PD/DLB
Primary sensory cortex (e. g. V1)E,M,AS,PCA
(Arnygdala)PD,PTSD ILnPD
RASPS
VAN
III, IV, and VI nuclei Primary sensory organ
(e. g. Retina)CBS
MLF
Superior colliculus
Brainstem neuromodulators Dopamine:
acetyl cholinePH,Mod SerotoninMod
Serotonin
DAN
PS - Parasomnic
PTSD - post traumatic stress disorder (stress pasca trauma) E - Epilepsi
M - migraine (migrain) AS - Anton Syndrome,
PCA - Posterior cortical atrophy (nama lainnya benson syndrome) CBS - charles bonnet syndrome,
Med - medication (pengobatan) SZ - schizophrenia,
3. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah : 1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stress.
4. Akibat
Halusinasi yang berisi perintah dapat menyuruh seseorang untuk melakukan sesuatu, seperti membunuh dirinya sendiri, melukai orang lain, atau bergabung dengan seseorang di kehidupan sesudah mati.
5. Sumber Koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi modal seperti intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga serta kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.
6. Mekanisme Koping
Mekanisme koping merupakan perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri, mekanisme koping halusinasi sebagai berikut.
a) Regresi
Proses untuk menghindari stress, kecemasan, dan menampilkan perilaku kembali pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya menanggulangi ansietas.
b) Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lainkarena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan identitas)
c) Menarik diri
Reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis. Reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber stressor, sedangkan reaksi psikologis yaitu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut, dan bermusuhan.
7. Perilaku (Tanda dan Gejala)
Menurut Stuart (2016) data subyektif dan obyektif klien halusinasi adalah sebagai berikut:
a) Data Obyektif:
1) Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai 2) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara 3) Gerakan mata cepat
4) Respon verbal lamban atau diam
5) Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan 6) Terlihat bicara sendiri
7) Menggerakkan bola mata dengan cepat
8) Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
9) Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain 10) Disorientasi (waktu, tempat, orang)
11) Perubahan perilaku dan pola komunikasi 12) Gelisah, ketakutan, ansietas
13) Peka rangsang
14) Melaporkan adanya halusinasi b) Data Subyektif:
1) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata.
2) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.
3) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.
4) Klien merasa makan sesuatu.
5) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.
6) Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.
7) Klien ingin memukul/ melempar barang-barang 8. Masalah Keperawatan
a) Gangguan persepsi sensori III. POHON MASALAH
Efek / Akibat Risiko
Masalah utama
Penyebab
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian pasien menunjukkan tanda dan gejala gangguan sensori persepsi : halusinasi, maka diagnosis keperawatan yang ditegakkan adalah:
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
V. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
1) Tujuan Umum:
Klien dapat berinteraksi untuk membina hubungan saling percaya.
2) Tujuan Khusus a) TUK 1
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Isolasi sosial
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
Perkenalan dan membina hubungan saling percaya (1) Kriteria Hasil:
Setelah …x pertemuan, pasien dapat menerima kehadiran perawat. Pasien dapat mengungkapkan perasaan dan keberadaannya saat ini secara verbal:
● Mau membalas salam
● Mau berjabat tangan
● Mau menyebut nama
● Mau tersenyum
● Ada kontak mata
● Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
(2) Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
● Beri salam dan panggil nama klien
● Sebutkan nama perawat sambil berjabat tangan
● Jelaskan maksud hubungan interaksi
● Jelaskan kontrak yang akan dibuat
● Beri rasa aman dan tunjukkan sikap empati
● Lakukan kontak singkat tetapi sering
● Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
b) TUK 2
Pasien dapat mengenal halusinasi dan mengontrol menggunakan cara menghardik.
(1) Kriteria Hasil:
Setelah …x pertemuan, pasien dapat:
● Mengenal halusinasi (waktu, isi, frekuensi, serta perasaan terhadap halusinasi)
● Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi dengan cara pertama menghardik.
(2) Intervensi
● Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
● Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri/ kekanan/ kedepan seolah- olah ada teman bicara.
● Bantu klien mengenal halusinasinya.
● Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain- lain).
● Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
● Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi : menghardik
c) TUK 3
Pasien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat (1) Kriteria Hasil
Setelah ….x interaksi, pasien menyebutkan:
● Manfaat minum obat
● Kerugian tidak minum obat
● Nama, warna, dosis, efek samping obat
Setelah ….x interaksi, pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan obat dan menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter
(2) Intervensi
● Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
● Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat dan merasakan manfaatnya.
● Anjurkan klien bicara sendiri dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
● Diskusikan akibat berhenti obat- obat tanpa konsultasi.
● Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
DAFTAR PUSTAKA
Nurhalimah. 2016. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. BPPSDM RI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Stuart, Gain., W. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan Jiwa Stuart. Jakarta : Elsevier.
