No. Register Faskes
PUSKESMAS AJIBARANG 2 2
Kode Provinsi
NAMA FASKES/ 2
JARINGAN/JEJARING
No. Jaringan/Jejaring Faskes
1. Petugas Entri Data
4 :
0
1
3
Lembar
0
Bulan :R/I/KB/20
Kode Kabupaten/
Kota
3
REGISTER PELAYANAN KB
ISTRI
8
NO.
PELAYANAN BERGERAK
TANGGAL
PASCA KEGUGURAN
INFORMED CONSENT
17
PESERTA KB
22
KEGAGALAN TIDAK
2
TANGGAL LAHIR
19
9 14
OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN APBD
23
MANDIRI
NAMA
NO. HANDPHONE
11
STATUS PESERTA KB (Kode) PASCA PERSALINAN
16
PENCABUTAN APBN
ALAMAT
13 15
KOMPLIKASI BERAT
1
NAMA SUAMI
PENCABUTAN DAN
20
7 18
LAINNYA
6
3 21 24
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
5
BPJS KESEHATAN
12
4 10
JENIS TINDAKAN (Kode)
Kasus (Kode)
PENGGUNAAN ASURANSI
SUMBER ALOKON
V 5
2024
12 6 10
1 3 4
7 8 9 11
03-Feb-2024 DARWOTO 3 3 0 2 1 4 6 6 9 8 5 0 0 0 1 KHADIYAH 26-Sep-1985 JINGKANG 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
1 0
03-Feb-2024 BAMBANG S 3 3 0 2 1 4 4 3 4 8 8 0 0 0 4 SUPRIYATIN 03-Apr-1988 PANCURENDANG 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
2 0
05-Feb-2024 KHOIRUL FUADI 3 3 0 2 1 4 2 9 8 0 4 0 0 0 3 ISMATU ROHMAH 29-Aug-2004 PANCURENDANG 4/7 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
3 0
07-Feb-2024 NADIM HADI 9 9 9 9 9 9 HARYATI 2 8 0 1 0
NARDIANTO 9 9 9 9 9 9 9 KALIBACIN BANJARSARI 1 0 0 0 1 0 0
9 14-Jan-1982
4 9 9
07-Feb-2024 SAEFUL IMAM 3 0 1 4 9 0 UMIYATI 2 9 0 1 0
SUBUR 3 2 6 4 9 0 0 0 3 24-Sep-1990 SAWANGAN 1 0 0 0 1 0 0
5 0
07-Feb-2024 SODIRIN 3 3 0 2 1 4 6 0 2 8 3 0 0 0 1 TARISAH 20-Feb-1983 KALIBACIN BANJARSARI 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
6 0
12-Feb-2024 CAHYONO 3 3 0 2 1 4 6 0 9 9 3 0 0 0 6 SRI WAHYUNI 20-Sep-1993 KALIBENDA 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
7 0
21-Feb-2024 DASLAM 3 3 0 2 1 4 5 0 4 9 0 0 0 0 3 ROCHAYATI 10-Apr-1990 BANJARSARI KURIPAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
8 0
21-Feb-2024 ABIDIN 3 3 0 2 1 4 4 4 7 7 9 0 0 0 2 ISTIQOMAH 04-Jul-1979 JINGKANG 3 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
9 0
21-Feb-2024 PURNO. SUNGKONO 3 3 0 2 1 4 4 2 1 9 2 0 0 0 2 KHAMIMAH 02-Nov-1992 LESMANA 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
10 1
21-Feb-2024 WAHYU AGUNG P 3 3 0 2 1 6 4 4 2 9 2 0 0 0 1 WURI INDAH HASTUTI 04-Dec-1992 AJIBARANG KULON 3 1 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0
11 1
21-Feb-2024 DWI IMAM SUDRAJAT 3 3 0 2 1 4 4 5 8 9 2 0 0 0 4 SIWI TRI RAHAYU 05-Aug-1992 PANCURENDANG 082243509393 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
12 0
21-Feb-2024 - 3 3 0 2 1 4 6 6 0 0 2 0 0 0 1 Laras Nofiana 26-Oct-2002 LESMANA RT 1 RW 11 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
13 1
25-Feb-2024 SIGIT KUSNANTO 3 3 0 2 1 4 4 1 5 9 1 0 0 0 3 MEI DAVIYANTI 01-May-1991 PANCURENDANG 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
14 0
26-Feb-2024 Khaeron 3 3 0 2 1 4 5 6 2 9 8 0 0 0 3 Nurul Rosita 16-Dec-1998 Sawangan 4/2 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
15 1
27-Feb-2024 SUPRIYANTO 3 3 0 2 1 8 5 2 1 9 2 0 0 TUSMINI WLAHARSARI PANCASAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
AJIBARANG
3 12-Jan-1992
16 0 0
28-Feb-2024 ALI ISMAIL 3 3 0 2 1 4 6 4 8 9 9 0 0 PUTRI RAHAYU BLABURSARI PANCASAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
AJIBARANG BANYUMAS
6 24-Aug-1999
17 0 0
28-Feb-2024 Kiman 3 3 0 2 1 4 5 3 5 8 1 0 0 0 6 Wasri 13-May-1981 Pancurendang 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
18 0
28-Feb-2024 - 3 3 0 2 1 6 4 2 1 9 2 0 0 0 1 Novi Rahmah 02-Nov-1992 Cikembulan 6/4 3 1 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0
19 1
28-Feb-2024 TAMSI 3 3 0 2 1 4 6 4 1 9 0 0 0 1 0 RUMIYATI 24-Jan-1990 PANCURENDANG 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
20 0
28-Feb-2024 TRI RIYAYA 3 3 0 2 1 4 5 0 6 9 3 0 0 0 2 AINI PUTRI NURMALIK 10-Jun-1993 LESMANA 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
21 0
28-Feb-2024 KASROH 3 3 0 2 1 4 5 0 7 8 1 0 0 0 6 RUSMINI 10-Jul-1981 PANCURENDANG 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
22 0
28-Feb-2024 RAMLAN 3 3 0 2 1 4 6 7 0 8 1 0 0 0 5 SURYATI 27-Oct-1981 PANCURENDANG RT 3/4 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
23 1
29-Feb-2024 SILAM 3 3 0 2 1 4 4 7 7 9 5 0 0 0 2 NUR CHOLIFATUNNISA 07-Jul-1995 SAWANGAN 1 1 0 1 8 0 1 0 1 0 0 0
24 0
Peserta KB Baru
2)
Peserta KB Ulangan 3 5 Pil Progestin Implan 1 Batang
8
3 : 1 :
:
IUD 4 :
: Suntikan 3 Bulanan
11 Tubektomi Peserta KB Ganti
: : Kondom
:
1 7
4
1)
Suntikan 3 Bulanan Pil Kombinasi
Komplikasi : :
Keterangan Kode
Vasektomi 6
STATUS PESERTA KB
: 10
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
Suntikan 1 Bulanan
Implan 2 Batang
SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
: 2
9 2
:
:
:
Lembar
LAMPIRAN R/I/KB/20
No. Jaringan/
Jejaring Faskes
2
Lamp.R/I/KB/20
Kode Provinsi
3
No. Register Faskes
PUSKESMAS AJIBARANG 2 3
Kode Kabupaten/
Kota
4 :
Bulan :
NAMA FASKES/ 0
JARINGAN/JEJARING
2 2
0
1. Petugas Entri Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB
PENCABUTAN
8
JUMLAH
PESERTA KB BARU (PB)
TOTAL PB
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk Peserta KB Ulangan)
10
0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 2
PB PASCA PERSALINAN
0
PB DAN KESERTAAN JKN
10
PELAYANAN ULANG PESERTA KB ULANGAN
11 SUNTIKAN
IMPLAN IMPLAN IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IMPLAN SUNTIKAN SUNTIKAN
9 13
10
KOMPLIKASI BERAT NO.
PELAYANAN KASUS
KEGAGALAN
0 PB PASCA
KEGUGURAN
1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
5 12
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk PB)
GANTI CARA
7 10
METODE KONTRASEPSI
1
0
0 14
0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
7 PB JKN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
14
PB NON JKN
6
0 0
0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 7
1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1
3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
7 9
V 6
8
2024
11 10
4 5
1 3
0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
Banyumas , 15-March-2024
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
JANI RIESTANTO ADJI, S.Kep.M.H
( ...) 196512251991031010
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
