A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik a. Lengkap : ...
b. Panggilan : ...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran a. Tempat : ...
b. Tanggal : ...
4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara a. Kandung : ...
b. Tiri : ...
c. Angkat : ...
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga : ...