A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk a. Lengkap : ...
b. Panggilan : ...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran a. Tempat : ...
b. Tanggal : ...
4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara a. Kandung : ...
b. Tiri : ...
c. Angkat : ...
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga : ...
8. Keadaan Jasmani a. Berat badan : ...
b. Tinggi badan : ...
c. Gol. Darah : A / B / O / AB / / *) d. Penyakit yang
pernah diderita: ...
9. Alamat Rumah : ...
...
10. No. Telepon / HP : ...
11. Bertempat tinggal pada : Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...
NOMOR INDUK
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK 1. Orang Tua Kandung
a. Nama a) Ayah : ...
b) Ibu : ...
b. Pendidikan a) Ayah : ...
b) Ibu : ...
c. Pekerjaan a) Ayah : ...
b) Ibu : ...
2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
a. Nama : ...
b. Hubungan Keluarga : ...
c. Pendidikan Tertinggi : ...
d. Pekerjaan : ...
*) lingkari yang sesuai.
Pas Foto 3 x 4
Pas Foto 3 x 4
C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
1. Pendidikan Sebelumnya : a. Masuk menjadi peserta didik baru
a) Asal Peserta Didik : ...
b) Nama Lembaga : ...
c) Alamat Lembaga : ...
...
b. Pindah dari lembga lain
a) Nama Lembaga : ...
b) Alamat lembaga asal : ...
c) Dari tingkat kelompok umur : ...
c. Diterima di lembaga ini
a) Pada tanggal : ...
b) Kelompok Umur : ...
2. Prestasi belajar Peserta Didik : (di halaman tersendiri)
3. Keadaan Jasmani : ...
a. Tahun
b. Berat Badan (Kg) c. Tinggi Badan (Cm) d. Penyakit
e. Kelainan Jiwa
D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI
1. Tamat belajar
a. Tahun Pelajaran : ...
b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan : ...
c. Melanjutkan ke Lembaga : ...
2. Pindah Lembaga
a. Dari kelompok umur : ...
b. Ke Lembaga : ...
c. Tingkat Kelompok Umur: ...
d. Tanggal Pindah : ...
3. Keluar Lembaga
a. Tanggal : ...
b. Sebab / Alasan : ...
...
E. LAIN – LAIN Catatan Penting :
………
………
………
………
………
