A.3.3 BUKU INDUK ANAK SISWA PAUD TK KB

563  Download (5)

Teks penuh

(1)

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Dididk a. Lengkap : ... b. Panggilan : ...

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Kelahiran a. Tempat : ... b. Tanggal : ...

4. Agama : ...

5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)

6. Jumlah Saudara a. Kandung : ... b. Tiri : ... c. Angkat : ... 7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga : ... 8. Keadaan Jasmani a. Berat badan : ... b. Tinggi badan : ... c. Gol. Darah : A / B / O / AB / / *)

d. Penyakit yang

pernah diderita: ... 9. Alamat Rumah : ...

... 10. No. Telepon / HP : ...

11. Bertempat tinggal pada : Orang tua/ Wali / Asrama

/Menumpang *)

12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...

NOMOR INDUK

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK 1. Orang Tua Kandung

a. Nama a) Ayah : ... b) Ibu : ... b. Pendidikan a) Ayah : ... b) Ibu : ... c. Pekerjaan a) Ayah : ... b) Ibu : ...

2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )

a. Nama : ... b. Hubungan Keluarga : ... c. Pendidikan Tertinggi : ... d. Pekerjaan : ...

*) lingkari yang sesuai.

Pas Foto 3 x 4

(2)

C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

1. Pendidikan Sebelumnya : a. Masuk menjadi peserta didik baru

a) Asal Peserta Didik : ... b) Nama Lembaga : ... c) Alamat Lembaga : ... ...

b. Pindah dari lembga lain

a) Nama Lembaga : ... b) Alamat lembaga asal : ... c) Dari tingkat kelompok umur : ...

c. Diterima di lembaga ini

a) Pada tanggal : ... b) Kelompok Umur : ...

2. Prestasi belajar Peserta Didik : (di halaman tersendiri)

3. Keadaan Jasmani : ...

a. Tahun

b. Berat Badan (Kg) c. Tinggi Badan (Cm) d. Penyakit

e. Kelainan Jiwa

D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI

1. Tamat belajar

a. Tahun Pelajaran : ... b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan : ... c. Melanjutkan ke Lembaga : ...

2. Pindah Lembaga

a. Dari kelompok umur : ... b. Ke Lembaga : ... c. Tingkat Kelompok Umur : ... d. Tanggal Pindah : ...

3. Keluar Lembaga

a. Tanggal : ... b. Sebab / Alasan : ... ...

E. LAIN–LAIN Catatan Penting :

………

………

………

………

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...