A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk a. Lengkap : ... b. Panggilan : ...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran a. Tempat : ... b. Tanggal : ... 4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara a. Kandung : ... b. Tiri : ... c. Angkat : ... 7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga : ... 8. Keadaan Jasmani a. Berat badan : ... b. Tinggi badan : ... c. Gol. Darah : A / B / O / AB / / *)
d. Penyakit yang
pernah diderita: ... 9. Alamat Rumah : ...
... 10. No. Telepon / HP : ... 11. Bertempat tinggal pada : Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...
NOMOR INDUK
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK 1. Orang Tua Kandung
a. Nama a) Ayah : ... b) Ibu : ... b. Pendidikan a) Ayah : ... b) Ibu : ... c. Pekerjaan a) Ayah : ... b) Ibu : ...
2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
a. Nama : ... b. Hubungan Keluarga : ... c. Pendidikan Tertinggi : ... d. Pekerjaan : ...
*) lingkari yang sesuai.
Pas Foto Kelompok
Umur
Pas Foto Kelompok
C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
1. Pendidikan Sebelumnya : a. Masuk menjadi peserta didik baru
a) Asal Peserta Didik : ... b) Nama Lembaga : ... c) Alamat Lembaga : ... ...
b. Pindah dari lembga lain
a) Nama Lembaga : ... b) Alamat lembaga asal : ... c) Dari tingkat kelompok umur : ...
c. Diterima di lembaga ini
a) Pada tanggal : ... b) Kelompok Umur : ...
2. Prestasi belajar Peserta Didik : (di halaman tersendiri)
3. Keadaan Jasmani : ...
a. Tahun
b. Berat Badan (Kg) c. Tinggi Badan (Cm) d. Penyakit
e. Kelainan Jiwa
D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI
1. Tamat belajar
a. Tahun Pelajaran : ... b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan : ... c. Melanjutkan ke Lembaga : ...
2. Pindah Lembaga
a. Dari kelompok umur : ... b. Ke Lembaga : ... c. Tingkat Kelompok Umur: ...
d. Tanggal Pindah : ...
3. Keluar Lembaga
a. Tanggal : ... b. Sebab / Alasan : ... ...
E. LAIN – LAIN Catatan Penting :
………
………
………
………
