BUKU INDUK SISWA
Nomor Induk : ... Tahun Masuk : ……….
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : a. Lengkap : ...
b. Panggilan : ...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Kelahiran : a. Tanggal : ...
b. Tempat : ...
4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
6. Jumlah Saudara : a. Kandung : ...
b. Tiri : ...
c. Angkat : ...
7. Bahasa sehari-hari di keluarga : ...
8. Keadaan Jasmani a. Berat Badan : ... kg b. Tinggi Badan : ... cm c. Gol. Darah : ...
d. Penyakit yang
pernah diderita : ...
9. Alamat dan No. Telepon : ...
10. Bertempat tinggal pada : Orangtua/menumpang/asrama*)
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA Orangtua Kandung
a. Nama a) Ayah : ...
b) Ibu : ...
b. Pendidikan terakhir a) Ayah : ...
b) Ibu : ...
c. Pekerjaan a) Ayah : ...
b) Ibu : ...
d. Wali Siswa (jika mempunyai)
a) Nama : ...
b) Hubungan keluarga : ...
c) Pendidikan : ...
d) Pekerjaan : ...
C. PERKEMBANGAN SISWA 1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru kelas I
a) Asal siswa : Rumah Tangga/TK*)
b) Nama TK : ...
c) Alamat : ...
d) Tanggal dan nomor surat keterangan: ...
Pas foto (3x4) Kelas I
Pas foto (3x4) Kelas VI
b. Pindahan dari sekolah lain (Mutasi)
a) Nama sekolah asal : ...
b) Dari kelas : ...
c. a) Diterima tanggal : ...
b) Di kelas : ...
2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya) 3. Keadaan Jasmani
a Tahun ... ... ... ... ... ...
b Berat badan ... kg ... kg ... kg ... kg ... kg ... kg c Tinggi badan ... cm ... cm ... cm ... cm ... cm ... cm d Penyakit ... ... ... ... ... ...
e Kelainan jasmani ... ... ... ... ... ...
D. BEA SISWA
Jenis Bea Siswa : ...
E. MENINGGALKAN SEKOLAH 1. Tamat Belajar
a. Tahun : Th. ... No. STTB/iJAZAH ...
b. Melanjutkan ke sekolah : ... di ...
2. Pindah Sekolah
a. Dari kelas : ...
b. Ke sekolah : ...
c. Ke kelas : ...
d. Tanggal : ...
3. Keluar Sekolah
a. Tanggal : ...
b. Alasan : ...
F. LAIN-LAIN
Catatan yang penting : ...
...
...
Pas foto (3x4) Mutasi
