Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH :
...
STATUS SEKOLAH :
... ALAMAT : ... ....
DESA/KELURAHAN : ... ....
KECAMATAN : ... ....
KAB/KOTA : ... ....
PROVINSI : ... ....
BUKU INDUK SISWA Nomor Induk : ...
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : a. Lengkap : ... b. Panggilan : ...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Kelahiran : a. Tanggal : ... b. Tempat : ...
4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan 6. Jumlah Saudara : a. Kandung : ...
b. Tiri : ... c. Angkat : ... 7. Bahasa sehari-hari di keluarga : ... 8. Keadaan Jasmani a. Berat Badan : ... kg
b. Tinggi Badan : ... cm c. Gol. Darah : ... d. Penyakit yang
pernah diderita : ... 9. Alamat dan No. Telepon : ...
10. Bertempat tinggal pada :
Orangtua/menumpang/asrama*)
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA
Orangtua Kandung
a. Nama a) Ayah : ...
b) Ibu : ... b. Pendidikan terakhir a) Ayah : ... b) Ibu : ...
c. Pekerjaan a) Ayah : ...
b) Ibu : ... d. Wali Siswa (jika mempunyai)
a) Nama : ...
b) Hubungan keluarga : ...
c) Pendidikan : ...
d) Pekerjaan : ...
C. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru kelas I
a) Asal siswa : Rumah Tangga/TK*)
b) Nama TK : ...
c) Alamat : ...
d) Tanggal dan nomor surat keterangan : ... b. Pindahan dari sekolah lain
a) Nama sekolah asal : ...
b) Dari kelas : ...
c. a) Diterima tanggal : ...
b) Di kelas : ...
2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya) 3. Keadaan Jasmani
a Tahun ... c Tinggi badan ...
cm ...cm ...cm ...cm ...cm ...cm d Penyakit ...
. ... ... ... ... ... e Kelainan
jasmani
D. BEA SISWA
Jenis Bea Siswa : ...
E. MENINGGALKAN SEKOLAH 1. Tamat Belajar
a. Tahun : Th. ... No. STTB ...
b. Melanjutkan ke sekolah : ... di ... 2. Pindah Sekolah
a. Dari kelas : ...
b. Ke sekolah : ...
c. Ke kelas : ...
d. Tanggal : ...
3. Keluar Sekolah
a. Tanggal : ...
b. Alasan : ...
F. LAIN-LAIN
