LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMA
Nomor Induk Siswa : ……… Nomor Induk Siswa Nasional : ………A. KETERANGAN PRIBADI SISWA
1. Nama lengkap : ………... 2. Nama panggilan : ………... 3. jenis kelamin : ………... 4. Tempat dan tanggal lahir : ………...
5. Agama : ………...
6. Kewarganegaraan : ………... 7. Anak ke : ………... 8. Jumlah saudara : ………... 9. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………... 10.Bahasa sehari-hari dirumah : ………...
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA
11.Alamat Peserta Didik : ………... : ………...… ……… No. Telepon ………. 12.Selama bersekolah tinggal dengan : ……….. 13.Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ……….. 14.ke sekolah dengan kendaraan / jalan kaki : ………...
C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN SISWA
15.Berat badan pada waktu diterima …… kg. pada waktu meninggalkan sekolah …… kg. 16.Tinggi badan pada waktu diterima ... cm. Pada waktu meninggalkan sekolah ….. cm. 17.Golongan darah : ……….. 18.penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus) :
19.Kelainan jasmaniah / lainnya : ………..
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
20.Diterima di sekolah ini sebagai siswa baru tanggal : ……….. Asal SMP : ………..
Alamat : ………..
Tanggal dan No. STL : ……….. 21.Diterima di sekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : ………. Di kelas : ……….. Dari SMA : ………..
Alamat : ………..
Asal SMP / No. STL : ………..
Alamat : ………..
Alasan Pindah ke sekolah ini: ………..
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
22. Data orang tua kandung Ayah Ibu
Nama
Tempat & tanggal lahir Kewarganegaraan Pendidikan tertinggi Pekerjaan
Penghasilan/bulan/tahun Alamat
……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
1
No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan ……
…… ……
……… ……… ………
………. ………. ……….
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
12. Pas photo Ukuran
3 x 4 ( 1 )
12. Pas photo Ukuran
3 x 4 ( 1 ) 12. Pas
photo Ukuran
3 x 4 ( 1 ) 12. Pas
photo Ukuran
