Blangko Buku Induk
1
SMK Negeri 3 Pekalongan
Diisi dengan huruf Balok !
LEMBAR PENGISIAN BUKU INDUK SISWA NIS : ……….
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama
a. Nama Lengkap : ...
b. Nama Panggilan : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...
4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan : ...
6. Anak ke Berapa : ...
7. Jumlah Saudara Kandung : ...
8. Jumlah Saudara Tiri : ...
9. Jumlah Saudara Angkat : ...
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : ...
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ...
B. KETERANGAN
12. Alamat : ...
13. Nomor Telepon : ...
14. Tinggal dengan Orang Tua /
Saudara / di Asrama / Kost : ...
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ...
C. KETERANGAN KESEHATAN SISWA
16. Golongan Darah : ...
17. Penyakit yang pernah diderita,
TBC / Cacar / Malaria dll : ...
18. Kelainan Jasmani : ...
19. Tinggi dan Berat Badan : ...
D. KETERANGAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : ...
b. Tanggal dan Nomor STTB : ...
c. Lama Belajar : ...
▸ Baca selengkapnya: buku kemajuan siswa
(2)21. Pindahan
a. Dari Sekolah : ...
b. Alasan : ...
22. Diterima di Sekolah ini : ...
a. Di Kelas : ...
b. Kelompok : ...
c. Kompetensi Keahlian : ...
d. Tanggal : ...
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama : ...
24. Tempat / Tanggal Lahir : ...
25. Agama : ...
26. Kewarganegaraan : ...
27. Pendidikan : ...
28. Pekerjaan : ...
29. Penghasilan per Bulan : ...
30. Alamat Rumah & Nomor Telepon : ...
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ...
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : ...
33. Tempat / Tanggal Lahir : ...
34. Agama : ...
35. Kewarganegaraan : ...
36. Pendidikan : ...
37. Pekerjaan : ...
38. Penghasilan : ...
39. Alamat Rumah & Nomor Telepon : ...
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ...
G. KETERANGAN TENTANG WALI SISWA
41. Nama : ...
42. Tempat / Tanggal Lahir : ...
43. Agama : ...
44. Kewarganegaraan : ...
45. Pendidikan : ...
46. Pekerjaan : ...
47. Penghasilan per Bulan : ...
48. Alamat Rumah & Nomor Telepon : ...
▸ Baca selengkapnya: contoh nomor induk siswa tk
(3)H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : ...
50. Olah Raga : ...
51. Kemasyarakatan : ...
52. Lain-lain : ...
………, ...
Orang Tua Siswa Siswa
……… ………
Wali Siswa
………
