ADMINISTRASI PKK : 1. SK TP – PKK Gampong 2. Struktur TP – PKK Gampong
3. Keberadaan Sekretariat PKK Gampong
4. Alokasi dana desa untuk kegiatan PKK (SK atau Surat Edaran) 5. Prioritas Penggunaan Dana Desa untuk 10 Program Pokok PKK
6. Dukungan Pemerintah Daerah/Kecamatan/Gampong terhadap Kegiatan PKK 7. Papan Data Umum
8. Buku Bantu Papan Data 9. Struktur dasawisma 10. Buku 6 administrasi
11. Kegiatan kesektariatan (nama keg, Daftar hadir pembina dan peserta, materi, Foto keg)
12. Dokumen rencana kerja 5 tahunan 13. Dokumen rencana kerja tahunan 14. Laporan Tahunan (thn sebelumnya) 15. Kader Umum PKK
16. Kader Dasawisma (SK, Register, dll)
17. Pembinaan Dasawisma (nama keg, daftar hadir pembina dan kader, foto keg, dll) 18. Buku Dasawisma
19. Keikutsertaan TP PKK Gampong dalam lomba-lomba Tingkat Kecamatan dan Kab/Kota
20. Penghargaan yang diterima (Piagam penghargaan, SK dan piala) 21. Kelengkapan atribut PKK
22. Sumber Dana Kegiatan PKK
POKJA I : 1. Papan Data
2. Buku bantu papan data 3. Program prioritas
4. Pelaksanaan pembinaan Program pokok I tentang P4 (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
5. Pelaksanaan pembinaan Program pokok II tentang Gotong Royong (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
6. Dukungan kebijakan Pemda dalam pelaksanaan program PAAR cinta kasih (SK dll) 7. Dukungan Anggaran untuk kegiatan PAAR Cinta Kasih dari Pemda/Swasta
8. Keterlibatan Pemerintah/non pemerintah dalam pelaksanaan kegiatan PAAR 9. Pembentukan Tim Pelaksana PAAR Cinta Kasih (SK dll)
10. Unsur Unsur yang terlibat Tim Pelaksana PAAR Cinta Kasih 11. Jumlah Kader PAAR CINTA KASIH (SK dll)
12. pembinaan PAAR yang dilakukan oleh Kab/Kec/gampong (DOK : daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
13. Pembinaan PAAR Cinta kasih dilingkungan anak Usia dini, usia sekolah dan Remaja 14. Media yang digunakan untuk kegiatan PAAR Cinta Kasih
15. Penghargaan yang sudah didapat 16. Perlombaan yang dilaksanakan (SK dll) 17. Penghargaan yang diberikan (SK dll)
POKJA II : 1. Papan data
2. Buku bantu papan data
3. Nama Program Prioritas (SK dll)
4. Pelaksanaan pembinaan Program pokok VI tentang Pendidikan dan Ketrampilan (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
5. Pelaksanaan pembinaan Program pokok VIII tentang Koperasi (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
6. Poksus UP2K (SK dll) 7. Struktur UP2K
8. Peserta Poklak (SK, ADM dll) 9. Jumlah kader UP2K (SK dll) 10. Pendanaan/Sumber modal 11. Tempat Usaha (Toko UP2K) 12. Mekanisme penyaluran modal 13. ADM UP2K (3 Buku)
14. Jumlah pembinaan UP2K (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
15. Pengembangan jejaring 16. Pemasaran
17. Pengembalian dana bergulir (jika ada dana bergulir) 18. Dukungan dari Pemda
19. Penghargaan 20. PAUD (SK, ADM dll) 21. Tempat belajar
22. Taman Bacaan (SK, ADM dll)
23. Tempat pelaksanaan Taman Bacaan 24. Koperasi (SK dll)
25. Kelompok belajar masyarakat (SK dll)
26. Jumlah pembinaan Pokja II (Dok : Nama keg, Absen peserta dan absen pembina, materi binaan}
27. Penghargaan yang diberikan 28. Lomba yang pernah dilaksanakan
POKJA III 1. Papan data
2. Buku bantu papan data
3. Dukungan kebijakan pemanfaatan pekarangan (Adanya SK, Perda, Qanun)
4. Sumber dana untuk pemanfaatan pekarangan (Swadaya masyarakat, bantuan desa/kab/kota
5. Persentase rumah yang menggunakan tabulapot 6. Persentase rumah yang menggunakan tabulakar 7. Persentase rumah yang memiliki TOGA
8. Persentase Pelatihan Kader
9. Kerjasama kader dengan PPL pertanian, Wanita tani, karang taruna 10. Sosialisasi AKU HATINYA PKK
11. Bantuan bibit tanaman, ikan, unggas dari APBD, Swadaya Masyarakat, Bantuan desa 12. Persentase pemanfaatan pekarangan untuk kebutuhan keluarga
13. Persentase peternakan untuk kebutuhan keluarga 14. Persentase perikanan untuk kebutuhan keluarga 15. Adanya Bank Sampah
16. Tata Kelola sampah rumah tangga 17. Dusun Pekarangan Pangan Lestari (P2L)
18. Rumah binaan PKK (dilengkapi dengan foto & catatan pembinaan contoh rumah sebelum dibina dan setelah dibina)
19. Usaha sandang yang dibina oleh PKK
20. Pengenalan busana daerah bagi generasi muda (misalnya peringatan hari-hari besar)
21. Inovasi-inovasi dalam pemanfaatan limbah/sampah rumah tangga 22. Pelestarian buah-buah langka
23. Lomba cipta menu B2SA dari pemanfaatan pekarangan (ada resep-resep baru) 24. Persentase penyuluhan yang dilakukan kader
25. Penghargaan/reward untuk kinerja kader-kader pokja III
POKJA IV : 1. Papan data
2. Buku bantu papan data
3. Nama Program Prioritas (SK dll)
4. Pelaksanaan pembinaan Program pokok VII tentang Kesehatan (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
5. Pelaksanaan pembinaan Program pokok IX tentang Kelestarian Lingkungan Hidup (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
6. Pelaksanaan pembinaan Program pokok X tentang Perencanaan Sehat (DOK : Nama keg, daftar hadir pembina dan peserta, Materi, foto keg)
7. PHBS (SK, dll)
8. Kegiatan PHBS (Dok : Nama keg, Daftar hadir kader/Pembina/peserta, foto keg) 9. Posyandu (SK dll)
10. Balok SKDN
11. Pencatatan Penimbangan
12. Register sasaran Posyandu (Bayi, Balita, PUS, WUS, Akseptor KB, Bumil, Bufas, Bayi baru lahir)
13. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
14. Posyandu Lansia (SK, Register Lansia dll ) 15. Kader Lansia (SK, Register dll)
16. kegiatan posyandu lansia ( Dok : Nama Keg, daftar hadir lansia & Kader, foto keg) 17. RGG (SK dll)
18. kader RGG (SK, Reg)
19. Kegiatan RGG (nama keg, daftar sasaran, menu, foto keg) 20. Jumlah Balita Stunting
21. Jumlah penduduk yang masih Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
