Lampiran 1
Wawancara Orang Tua Siswa A. Bagaiamana cara anak Bapak/ Ibu berkomunikasi?
...
B. Kemampan berkomunikasi seperti apa yang diharapkan oleh orang tua pada anak mereka? (misalnya: menggunakan satu kata, satu kalimat, memilih, merespon pertanyaan orang lain, menulis, dsb.)
...
C. Bagaimana kemandirian anak dalam kehidupan sehari-harinya di rumah? (misal:
berpakaian, makan, mandi, dsb.)
...
D. Apakah anak menggunakan alat bantu tertentu untuk bergerak atau untuk berkomunikasi?
...
E. Perlengkapan atau alat bantu seperti apa yang digunakanan anak?
...
F. Bagaimana cara anak bersosialisasi dengan orang lain?
...
G. Kemampuan matimatik seperti apa yang diharapkan oleh orang tua agar dapat dipelajari oleh anak? (misal: berhitung, menggunakan uang, mengerjakan soal bacaan, dsb.)
...
H. Hal apa saja yang dapat memotivasi anak untuk bisa melakukan sesuatu dengan baik?
(misal: makanan, buku cerita, mainan, computer, dsb.)
...
I. Apa saja kegiatan favorit anak di:
1. Di rumah?...
2. Di luar rumah bersama dengan
tetangga?...
J. Kegiatan-kegiatan apa yang diharapkan orang tua untuk dapat dilakukan anak dimasa depan?
...
K. Apa yang terpenting menurut orang tua untuk dipelajari anak pada tahun pertama mereka di sekolah?
...
I. ANAM NESIS
A. Riwayat Kehamilan (lingkari yang sesuai) 1. Kesehatan Ibu pada Tri Sem ester I :
a. Sehat
b. Tidak sehat
Jelaskan secara singkat : ___________________ ____________ ____
Sakit apa : __________________________ ___ ____________ ____
Obat yang diminum : ___________________ _ ____________ ____
2. Kesehatan Ibu pada Tri Sem ester II
a. Sehat
b. Tidak sehat
Jelaskan secara singkat : ___________________ ____________ ____
Sakit apa : __________________________ ___ ____________ ____
Obat yang diminum : ___________________ _ ____________ ____
3. Kesehatan Ibu pada Tri Sem ester III
a. Sehat
b. Tidak sehat
Jelaskan secara singkat : ___________________ ____________ ____
Sakit apa : __________________________ ___ ____________ ____
Obat yang diminum : ___________________ _ ____________ ____
4. Permasalahan saat kehamilan :
a. Perlu banyak ist irahat
b. Pendarahan
c. Pengobatan
d. M erokok
e. Alkohol
f. Lainnya ______________________ ______ ______________
B. Riwayat Kelahiran Anak (lingkari yang sesuai) 1. Waktu kelahiran :
a. Terlalu cepat
b. Normal
c. Terlambat 2. Proses kelahiran
a. Normal
b. Bermasalah :
-Diberi oxygen
-Inkubator
-Caesar
- Lainnya __________________ ________ _ ____________
C. M akan
Anak minum dari botol sampai usia : ASI sampai usia : __________________________ ____________ ______
Problem menyusu : _______________________ ____________ _______
Problem menelan : ________________________ ____________ ______
Perubahan dari minum botol ke makanan padat : _____________ _______
_____________ ________ ________ _____ ____________ ______
D. Latar Belakang M edis
Pernah sakit parah ( ya / t idak)
Dirawat di rumah / rumah sakit : _____________ ____________ ______
Sebab : __________________________ _____ ____________ _______
Usia : _______________________ ________ ____________ _______
Berapa lama : _________________________ _ ____________ _______
Pernah mengalami (lingkari yang sesuai) :
a. Kejang
b. Kehilangan kesadaran
c. Gegar otak
d. Infeksi telinga
e. Infeksi tenggorokan
f. Pendengaran
- Reaksi terhadap suara lembut : _____________ ____________ ____
- Reaksi terhadap suara keras : ______________ ____________ _____
g. Penyimpangan mata
-Juling (st rabismus)
-M emakai kaca mata
Ukuran : ____________________ ________ _______ _____
Sejak : ____________________ ________ _______ _____
h. Kecelakaan
Apakah ada saudara atau famili yang mengalami masalah serupa ( ya / t idak ) Dokter yang menangani (dulu / sekarang)? __________________ ________
_____________ ________ ________ _____ ____________ _______
E. Riwayat Perkembangan M otorik Kasar
1. M engangkat kepala Usia : ____________
2. Tengkurap Usia : ____________
3. M embalikkan badan Usia : ____________
4. Duduk Usia : ____________
5. M erangkak Usia : ____________
6. Berdiri Usia : ____________
7. Berjalan dengan berpegangan Usia : ____________
8. Berjalan sendiri Usia : ____________
F. Riwayat Perkembangan M otorik Halus
1. M enggenggam benda Usia : ____________
2. M enggapai benda yang diberikan Usia : ____________
3. M emindahkan benda dari tangan ke tangan lainUsia : ____________
4. M emungut benda kecil dengan kedua jari Usia : ____________
5. M encoret di atas kertas Usia : ____________
G. Riwayat Perkembangan Bahasa 1. Bahasa Resept if (pemahaman)
a. M enoleh bila dipanggil Usia : ______
b. M engenali orang di sekitarnya Usia : ______
c. M enunjuk ke suatu benda bila mendengar instruksi Usia : ______
d. Lain-lain ____________________________ __ ____________ _ 2. Bahasa Ekspresif (bicara)
a. M emanggil Papa/ Bapa Usia : ______
b. M emanggil M ama/ Ibu Usia : ______
c. M engatakan yang diinginkan Usia : ______
-Bicara dapat dimengerti ( ya / t idak )
-M enggunakan 1-2 kata ( ya / t idak)
-M enggunakan lebih dari 3 kata ( ya / t idak )
3. Adakah permasalahan berkaitan dengan bahasa dan bicara anak? Ya / Tidak
Jelaskan : ____________________ ________ ____________ ____
H. Riwayat Sekolah
Saat ini sekolah di : ____________________ __ ________ kelas : ______
Sekolah Usia masuk Nama Sekolah Keterangan Play Group
TK SD Lainnya
Pernah t idak naik kelas? ( ya / t idak )
Pindah ke sekolah/ sekolah khusus (ya / t idak ) sebutkan: _________________
Reaksi anak terhadap sekolah yang diikutinya : ______________ _____
Perasaan orang tua terhadap sekolah tersebut : ______________ ________
Permasalahan yang dialami anak di sekolah (lingkari yang sesuai):
a. Sosialisasi
b. M enulis
c. M atematika
d. M embaca
e. Lainnya : __________________ ________ __ ____________ ___
Lateralisasi : Kiri / Kanan
I. Kemandirian (lingkari yang sesuai)
a. M elepas / memakai sepatu
b. Rit sluit ing
c. Kancing
d. Cuci tangan / cuci kaki / mandi
e. M enggosok gigi f.
M akan
g. Buang Air Kecil
h. Buang Air Besar
i. M embantu di rumah
-M enata meja
-M enata tempat t idur
J. Bermain (lingkari yang sesuai)
a. Bermain sendiri / dengan orang lain
b. Bermain sensomotorik
c. Bermain konstruktif
d. Bermain fantasi
e. Bermain kompetitif
Orang tua sering bermain dengan anak? ( ya / t idak )
Jenis permainan : _____________________ __ ____________ _______
Frekuensi : ____________________ ________ _______ ___________
Terimakasih atas partisipasi serta kesedian Bapak / Ibu mengisi daftar riwayat hidup siswa, semua informasi yang diberikan sangat berharga bagi sekolah dalam memulai proses pendidikan bagi putra/ putri Bapak / Ibu.
Perawang, ... 2022 Orang tua/wali murid
( )
Lampiran 3 Alat Identifikasi
Tanggal Pendataan: ______ ____ ____ ___ __ ______ ____
Nama Anak: ____ ____ ____ / Tanggal Lahir: ____ ______ ____
Nama Ibu: ______ ___ ____ ____ ___ ____ ______ _____
Alamat Tinggal: ____ ___ ____ ____ ___ __ ______ _____
St atus observer:
1. Guru
2. Guru Pendidikan Khusus (GPK) 3. Orang tua (Ibu atau Ayah)
4. Lainnya (sebutkan)______ ___ __
Set iap anak dengan kebutuhan khusus memiliki karakteristik (ciri-ciri) tertentu yang berbeda antara yang satu dengan yang lainnya. Untuk keperluan identifikasi, di bawah ini akan disebutkan ciri-ciri yang menonjol dari masing-masing jenis anak dengan kebutuhan khusus.
Tentukan penilaian anda berdasarkan wawancara dan observasi yang anda lakukan. Nilai = 0 bila Tidak ditemukan dan Nilai = 1 bila Ya ditemukan ciri-cirinya pada anak.
Anak dengan ketunanetraan
1.Anak tidak mampu melihat 0. Tidak
1. Ya
2. Anak tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
0. Tidak
1. Ya
3. Anak terlihat mengalami kerusakan pada bola matanya
0. Tidak
1. Ya
4. Anak sering terlihat meraba-raba sewaktu berjalan
0. Tidak
1. Ya
5. Anak sering tersandung atau menabrak benda di sekitarnya sewaktu berjalan
0. Tidak
1. Ya
6. Anak terlihat mengalami kesulitan mencari atau mengambil benda berukuran kecil di sekitarnya
0. Tidak
1. Ya
7. Bagian bola mata anak yang hitam berwarna keruh, bersisik, atau kering
0. Tidak
1. Ya
8. Terlihat ada peradangan pada kedua bola mata anak
0. Tidak
1. Ya
9. Terlihat mata anak bergoyang terus
0. Tidak
1. Ya
Nilai standar : 4 (di luar peryataan 1 dan 2), maksudnya, jika 1 dan 2 terpenuhi, maka t idak perlu menghitung urutan berikutnya. Anak kemudian dapat dikatakan mengalami ketunanetraan atau mengalami gangguan penglihatan.
Anak dengan ketunarunguan
1.Anak tidak mampu mendengar 0. Tidak
1. Ya
2. Anak mengalami keterlambatan bahasa
0. Tidak
1. Ya
3. Anak sering menggunakan isyarat untuk berkomunikasi
0. Tidak
1. Ya
4. Anak kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
0. Tidak
1. Ya
5. Kata yang diucapkan anak terdengar tidak jelas
0. Tidak
1. Ya
6. Kualitas suara anak terdengar monoton dan aneh
0. Tidak
1. Ya
7. Anak sering terlihat memiringkan kepala dalam usahanya untuk mendengar
0. Tidak
1. Ya
8. Anak sering terlihat memperhatikan wajah lawan bicaranya atau membaca bibir lawan bicaranya
0. Tidak
1. Ya
9. Anak terlihat banyak memusatkan perhatian pada getaran
0. Tidak
1. Ya
10. Anak terlihat mengeluarkan cairan (nanah) dari telinganya
0. Tidak
1. Ya
Nilai St andar : 7 (di luarpernyataan 1), maksudnya jika 1 terpenuhi, maka berikutnya t idak perlu dihitung
Anak dengan ketunadaksaan
1.Anggota gerak tubuh anak kaku, lemah, atau lumpuh 0. Tidak
1. Ya
2. Anak mengalami kesulitan dalam setiap gerakannya; tidak sempurna, tidak lentur, atau bahkan tidak terkendali
0. Tidak
1. Ya
3. Terdapat bagian anggota tubuh anak yang tidak lengkap, tidak sempurna, atau lebih kecil dari biasanya
0. Tidak
1. Ya
4. Ada ‘kecacatan’ pada alat gerak (tangan dan kaki) anak
0. Tidak
1. Ya
5. Jari tangan anak kaku dan tidak mampu menggenggam
0. Tidak
1. Ya
6. Anak mengalami kesulitan sewaktu berdiri, berjalan, duduk, dan terlihat adanya sikap tubuh yang aneh
0. Tidak
1. Ya
7. Anak sering terlihat diam dengan mulut yang terbuka
0. Tidak
1. Ya Nilai St andar : 5
Anak dengan keberbakatan dan kecerdasan istimewa
1.Anak mampu membaca pada usia dini (kurang dari 4 tahun) 0. Tidak
1. Ya
2. Anak terlihat mampu membaca lebih cepat dan lebih banyak dibandingkan anak lain yang seusianya
0. Tidak
1. Ya
3. Anak menunjukan perbedaharaan kata yang luas
0. Tidak
1. Ya
4. Anak terlihat sering bertanya dan menunjukan rasa ingin tahu yang kuat
0. Tidak
1. Ya
5.Anak menunjukan minat yang luas bahkan terhadap permasalahan yang dihadapi oleh orang dewasa
0. Tidak
1. Ya
6. Anak menunjukan inisiatif untuk mengerjakan segala sesuatunya sendirian
0. Tidak
1. Ya
7. Anak menunjukan keaslian (originalitas) dalam ungkapan verbal yang disampaikannya
0. Tidak
1. Ya
8. Anak mampu memberikan jawaban-jawaban yang baik bila ditanya pendapatnya
0. Tidak
1. Ya
9. Anak terlihat memiliki banyak gagasan dan ide dalam percakapan yang dilakukannya
0. Tidak
1. Ya
10. Anak menunjukan keluwesan dalam berpikir
0. Tidak
1. Ya
11. Anak tampak terbuka terhadap rangsangan (stimulus) yang ada di lingkungan sekitarnya
0. Tidak
1. Ya
12. Anak terlihat memiliki pengamatan yang tajam terhadap lingkungan sekitarnya
0. Tidak
1. Ya
13. Anak terlihat mampu berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang, terutama dalam setiap tugas atau bidang yang diminati
0. Tidak
1. Ya
14. Anak mampu berpikir kritis tidak hanya terhadap orang lain tetapi juga bagi dirinya sendiri
0. Tidak
1. Ya
15. Anak terlihat senang melakukan atau mencoba hal-hal baru
0. Tidak
1. Ya
16. Anak menunjukan daya abstraksi, konseptualisasi, dan sintesis yang tinggi
0. Tidak
1. Ya
17. Anak terlihat senang pada kegiatan intelektual dan pemecahan masalah (puzzle, teka-teki, permainan kata, dsb)
0. Tidak
1. Ya
18. Anak cepat menangkap hubungan sebab-akibat dalam peristiwa yang dialami atau dilihatnya
0. Tidak
1. Ya
19. Perilaku anak terarah pada suatu tujuan tertentu
0. Tidak
1. Ya
20. Anak mempunyai banyak kesenangan dan hobi
0. Tidak
1. Ya
21. Anak mempunyai daya ingat yang kuat
0. Tidak
1. Ya
22. Anak terlihat tidak cepat puas dengan apa yang telah dikerjakannya
0. Tidak
1. Ya
23. Anak terlihat peka (sensitif) dan menggunakan intuisi dalam bertindak atau merespon sesuatu
0. Tidak
1. Ya
24. Anak menunjukan keinginan yang besar untuk bebas bergerak dan bertindak
0. Tidak
1. Ya Nilai St andar : 18
Anak dengan ketunagrahitaan
1.Penampilan fisik anak tidak seimbang (kepala terlalu kecil atau besar) 0. Tidak
1. Ya
2. Anak tidak mampu mnegurus diri sendiri sesuai dengan tugas di usia perkembangannya
0. Tidak
1. Ya
3. Anak mengalami keterlambatan bicara dan perkembangan bahasanya
0. Tidak
1. Ya
4. Anak tampak tidak atau kurang perhatian terhadap lingkungan sekitarnya (pandangan kosong)
0. Tidak
1. Ya
5. Koordinasi gerakan anak sangat kurang atau gerakan anak sering tidak terkendali
0. Tidak
1. Ya
6. Anak tidak menyadari apa yang baru saja telah dilakukannya
0. Tidak
1. Ya
7. Anak tidak mampu menangkap hubungan sebab-akibat dari peristiwa atau kejadian yang dialaminya
0. Tidak
1. Ya
8. Anak sering terlihat mengeluarkan cairan dari mulutnya (ngiler)
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 8
Anak dengan kesulitan belajar
1.Anak menunjukan rata-rata prestasi belajar yang rendah (kurang dari 6 nilai akademisnya)
0. Tidak 1. Ya
2. Anak sering terlambat menyelesaikan tugas sekolahnya dibandingkan dengan anak yang seusia
0. Tidak
1. Ya
3. Anak mengalami kesulitan menangkap instruksi dari guru
0. Tidak
1. Ya
4. Anak menunjukan daya tangkap yang rendah terhadap pelajaran-pelajaran di sekolah
0. Tidak
1. Ya
6.Anak sering tidak mengerjakan PR
0. Tidak
1. Ya
7.Anak pernah tidak naik kelas
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 7
Anak dengan hambatan belajar spesifik
Anak yang mengalami kesulitan belajar membaca
1.Anak menunjukan perkembangan kemampuan membaca yang terlambat di usia sekolahnya
0. Tidak 1. Ya
2. Anak tidak mampu membedakan bunyi-bunyi yang mirip ketika membaca (kelapa, kepala, bisa, busa, dsb.)
0. Tidak
1. Ya
3. Sewaktu anak diminta membaca sering menunjukan berbagai kesalahan membaca
0. Tidak
1. Ya
4. Anak kurang mampu menceritakan kembali bacaan yang baru dibacanya
0. Tidak
1. Ya
5. Kemampuan anak memahami isi bacaan rendah
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 5
Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis
1.Hasil tulisan anak sulit terbaca oleh orang lain 0. Tidak
1. Ya
2. Hasil tulisan anak banyak ditemui kesalahan; huruf yang terbalik, huruf yang hilang, atau penambahan huruf yang tidak perlu
0. Tidak
1. Ya
3. Anak sulit menulis tegak lurus bila diminta menulis dengan kertas kosong yang tidak bergaris
0. Tidak
1. Ya
4.Anak sering salah menulis huruf b dengan d , p dengan q , u dengan v, 2 dengan 5 , 6 dengan 9 , dsb.
0. Tidak
1. Ya
5. Anak sering terlambat menyalin tulisan di papan tulis ketika belajar di sekolah
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 5
Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung
1.Anak sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, >, <, = 0. Tidak
1. Ya
2. Anak sering salah membilang dengan urut
0. Tidak
1. Ya
3. Anak sering salah membedakan angka 9 dengan 6 , 12 dengan 21 , 2 dengan 5 , 3 dengan 8 , dsb.
0. Tidak
1. Ya
4. Anak sulit mengoperasikan hitungan atau bilangan (menambang, mengurang, mengkali, dan membagi)
0. Tidak
1. Ya
5. Anak sulit membedakan bangu-bangun geometri
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 5
Anak yang mengalami gangguan komunikasi
1.Anak sulit menangkap isi pembicaraan orang lain 0. Tidak
1. Ya
2. Anak tidak lancar bicara atau mengemukakan idenya
0. Tidak
1. Ya
3. Anak sering gugup atau gagap bila berbicara
0. Tidak
1. Ya
4. Anak terlihat menggunakan isyarat untuk mempermudah komunikasinya dengan orang lain
0. Tidak
1. Ya
5. Anak tidak fasih mengucapkan kata-kata tertentu (celat/ cadel)
0. Tidak
1. Ya
6. Suara anak terdengar parau dan aneh
0. Tidak
1. Ya
7. Organ bicara anak tidak normal (misal: sumbing, dsb)
0. Tidak
1. Ya
8.Anak terlihat sering menyendiri dan jarang berbicara atau berkomunikasi dengan orang lain (teman sebaya dan orang dewasa)
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 6
Anak dengan ketunalarasan
1.Anak sering menolak melakukan pesan/ perintah orang dewasa 0. Tidak
1. Ya
2. Anak bersikap membangkang dan tidak patuh terhadap aturan-aturan dan kebiasaan di rumah atau di sekolah
0. Tidak
1. Ya
3. Anak mudah sekali marah atau emosi dengan hal-hal kecil yang terjadi di lingkungan sekitarnya
0. Tidak
1. Ya
4. Anak sering menunjukan tindakan agesif dengan memukul, menendang, mencubit orang lain atau merusak benda-benda di dekatnya sewaktu keinginannya tidak terpenuhi
0. Tidak
1. Ya
5. Anak sering menggunakan kata-kata yang kasar dan ungkapan-ungkapan yang mengancam orang lain
0. Tidak
1. Ya
6. Anak sering bertindak melanggar norma sosial, norma susila, atau norma hukum lainnya
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 5
Anak dengan autisme
1.Anak tidak merespon ketika namanya dipanggil 0. Tidak
1. Ya
2. Anak tidak mampu menunjuk pada sesuatu benda yang diminatinya
0. Tidak
1. Ya
3. Anak tidak bisa bermain pura-pura, baik menggunakan boneka yang disuapi maupun mendorong mobil mainan
0. Tidak
1. Ya
4. Anak terlihat tidak dapat melakukan kontak atau menghindari dan selalu menyendiri
0. Tidak
1. Ya
5. Anak kesulitan mengenali perasaan orang lain atau menyampaikan perasaannya sendiri
0. Tidak
1. Ya
6. Anak menunjukkan keterlambatan bicara dan bahasa pemahaman
0. Tidak
1. Ya
7. Anak sering mengulangi suara tertentu (babbling), kata-kata atau dialog tertentu dari apa yang didengarnya (echolalia)
0. Tidak
1. Ya
8. Anak sering memberikan jawaban yang tidak relevan bila ditanya
0. Tidak
1. Ya
9. Anak mudah cemas dan frustrasi terhadap perubahan-perubahan kecil
0. Tidak
1. Ya
10. Anak menunjukkan perilaku obsesif pada hal-hal yang diminati
0. Tidak
1. Ya
11. Anak sering terlihat mengepak-kepakkan tangan, berputar, atau mengoyang- goyangkan tubuhnya
0. Tidak
1. Ya
12. Anak menunjukkan respon yang unik terhadap suara, bau, rasa, penampilan, dan perasaan
0. Tidak
1. Ya Nilai standar: 11 Catatan:
Contoh alat identifikasi di atas untuk membantu guru dalam rangka menemukan dan mengenali anak yang memerlukan layanan pendidikan khusus. Jika ada anak yang memenuhi syarat untuk disebut mengalami hambatan/ gangguan sesuai dengan ketentuan yang ada, maka harus dilakukan observasi dan asesmen mendalam.
Lampiran 4 Asesmen Perkembangan
1. Asesmen Persepsi Visual, Persepsi Auditif, Persepsi Kinestetik, Persepsi Taktil, M otorik Kasar, dan M otorik Halus
a. Asesmen Persepsi Visual
No Urain Dapat Tida
Dapat Lainnya Dengan jarak 1 meter, dapat
membedakan bentuk bangun ruang Dengan jarak 3 meter, pandangan dapat mengikuti garis tegak lurus
Dengan jarak 1 meter, pandangan dapat mengikuti garis mendatar
Merangkai gambar boneka yang dipotong-potong
Menemukan perbedaan dengan 2 gambar yang serupa tapi tak sama
b. Asesmen Persepsi Auditori
No Urain Dapat Tidak
Dapat Lainnya Dipanggil dari jarak +/ - 3 meter
Mengikuti perintah
1. Ambil pinsilmu
2. Ambil pinsilmu dan tulislah namamu di buku ini
3. Ambil pinsilmu, buatlah gambar bola kemudian ambil spidol ini lalu warnai gambar bolanya
Didiktekan kalimat
4. “ Saya suka makan nasi goreng”
c. Asesmen Persepsi Kinestetik
No Urain Dapat Tidak
Dapat Lainnya Dengan mata ditutup, dapat berjalan lurus
dalam jarak 2 meter
Dengan mata ditutup, dapat memasukan bola ke dalam ember/ keranjang yang ada didekatnya
Dengan mata ditutup, dapat membedakan arah kanan dan kiri Dengan mata di tutup, dapat
menunjukan arah atas – bawah, tengah, depan – belakang
d. Asesmen Persepsi Taktil
No Urain Dapat
Tidak
Dapat Lainnya Dengan mata tertutup, dapat
membedakan antara pinsil dan bolpoin Dengan mata ditutup, dapat
membedakan benda dengan permukaan kasar dan benda yang memiliki
permukaaan halus
Dengan mata ditutup, dapat
membedakan benda basah dan benda kering Dengan mata ditutup dapat
membedakan bentuk bangun ruang
1. Asesmen Motorik Kasar
No URAN YA TIDAK Lainnya
1. Berjalan dengan tegak hingga lima langkah 2. Berlari sejauh 10 meter
3.
M elompat dengan dua kaki, dua kali lompatan di atas lantai yang rata
4. Berdiri di atas satu kaki selama lima detik
5.
M eloncat dengan satu kaki, dua kali lompatan di atas lantai yang rata
6.
Berjalan di atas papan sejajar sepanjang t iga meter
7. Berjalan zig-zag sejauh sepuluh langkah 8. Berjalan mundur sejauh lima langkah
9.
Menendang bola dengan kaki terbaik (kiri atau kanan)
10.
Memanjat tangga, minimal enam anak tangga dengan menggunakan kaki secara bergantian dan gerakan yang berirama
2. Asesmen Motorik Halus
No URAN YA TIDAK Lainnya
1. Meregangkan jari-jari tangan 2. Meremas-remas malam/ plastisin
3.
M embuat bentuk sederhana dari malam/
plastisin
4. Menggerakan jari-jari tangan satu persatu
5.
Membuka kepalan jari tangan satu persatu
6.
Meronce dengan minimal sepuluh manik- manik
7. Menggunting kertas secara bebas 8.
Menggunting sesuai pola (garis, bentuk, bidang tertntu)
9. Melipat jari-jari tangan satu persatu
10. Memegang pinsil dengan pegangan yang benar 11. Mewarnai gambar dengan pensil warna
12. Mencorat-coret di kertas dengan pensil 13.
Membuat pola bentuk bangun ruang di atas kertas dengan pensil
14.
Memasukan tali sepatu bila anak mengenakan sepatu bertali
15.
M engikatkan tali sepatu bila anak mengenakan sepatu bertali
3. Aktivitas Bina Diri
No KEMAMPUAN ANAK YA TIDAK
LAINNYA, JELASKAN A. CARA MAKAN DAN MINUM
1. Duduk rapi di meja makan 2. Memegang/ mengambil piring 3. Memegang sendok
4. Memegang garpu 5. Menyendok nasi 6. Minum dengan gelas 7. Minum dengan cangkir
8. Minum dengan menggunakan sedotan 9. Menuangkan air dari teko atau sejenisnya 10. Menggunakan tissu/ lap sesudah makan B. CARA BERPAKAIAN
1. Memakai kaos 2. Melepaskan kaos
3. Memakai celana pendek 4. Melepaskan celana pendek 5. Memakai pakaian dalam 6. Melepaskan pakaian dalam 7. Memakai kemeja
8. Mengancingkan kemeja 9. Melepaskan kemeja 10. Memakai celana panjang
11. Mengancingkan dan menarik resleting celana
12. Memakai ikat pinggang
13. Memakai rok (untuk anak perempuan) 14. Melepaskan rok (untuk anak perempuan) 15. Memakai kaos kaki
16. Melepaskan kaos kaki 17. Memakai sepatu 18. Menalikan sepatu 19. Melepas sepatu 20. Memakai dasi
C. KESEHATAN DIRI
1. Membersihkan kotoran dari hidung 2. Membersihkan kotoran dari telinga 3. Mencuci tangan
4. Mencuci muka 5. Menggosok gigi 6. Mandi
7. Keramas
8. Menyisir rambut
9. Merias diri
10. Menggunting kuku
D. KEMAMPUAN KOMUNIKASI 1. Mengerti perintah sederhana
2. Mengungkapkan penolakkan dengan sikap 3. Mengutarakan penolakkan dengan kata-kata 4. Menunjukkan rasa senang dengan mimik
muka ceria
5. Tertawa jika ada hal yang lucu
6. Mengungkapkan sedih dengan wajah murung
7. Bermain sendiri, baik tanpa atau dengan alat mainan
8. Bermain bersama anak lain 9. Bersalaman dengan orang lain 10. Mengoceh sendiri
11. Menyebutkan kata ‘M ama’ ‘Papa’
12. Mengutarakan keinginan dengan kata- kata, misal: mau makan, mau minum 13. Mengutarakan penolakkan dengan kata-
kata, misal: tidak mau, tidak 14. Berbahasa lisan dengan kalimat
sederhana, misal: saya punya mainan 15. Berbahasa lisan kompleks, misal: mainan
saya dibeli ayah di luar kota
