ALGORITMA TERAPI RETINOPATI DIABETIK PLORIFERATIF.
BERAWAL DARI PROTOKOL HINGGA PENERAPANNYA PADA PRAKTIK KLINIS DISELURUH DUNIA
Abstrak
Diabetes melitus merupakan epidemi global yang menyebabkan berbagai komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler. Mekanisme patofisiologi kompleks yang saling terkait dipicu oleh hiperglikemia merupakan hal yang mendasari perkembangan retinopati diabetik (DR). Retinopati diabetic proliferatif (PDR) merupakan komplikasi mikrovaskuler yang dianggap sebagai penyebab utama kebutaan permanen pada pasien usia produktif di dunia. Di sisi lain, edema macula diabetik (DME) tetap merupakan gambaran klinis yang paling erat kaitannya dengan kehilangan penglihatan. Secara umum, kedua manifestasi tersebut disebabkan oleh peningkatan faktor inflamasi, seperti prostaglandin proinflamasi spesifik, interleukin, dan zat angiogenik termasuk faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Fotokoagulasi laser dan inhibitor VEGF telah terbukti efektif dalam pengobatan PDR dan DME. Saat ini, protokol acak menunjukkan bahwa terapi inhibitor VEGF dapat menggantikan fotokoagulasi laser dalam pengobatan PDR dengan dan tanpa adanya DME. Diskusi masih tetap berlangsung hingga saat ini tentang modalitas pengobatan yang berbeda untuk kedua manifestasi retina di dunia nyata.
Kata kunci: retinopati diabetik proliferatif, edema makula diabetik, algoritma pengobatan, pedoman pengobatan, fotokoagulasi panretinal, terapi antiangiogenik
1. Pendahuluan
Retinopati diabetik (DR) ditandai dengan kerusakan progresif pada kapiler retina yang menyebabkan iskemia retina. Dalam kasus yang berat, kasus ini dapat menjurus pada penyakit DR, yang mengancam penglihatan, disebabkan oleh angiogenesis. Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) adalah agen penting dalam perburukan dan perkembangan ke arah DR dan edema makula diabetik (DME). Studi Pengobatan Dini DR (ETDRS) menunjukkan bahwa fotokoagulasi fokus DME yang “signifikan secara klinis” mengurangi risiko kehilangan
penglihatan dan meningkatkan kemungkinan perbaikan penglihatan, menurunkan frekuensi DME persisten, dan menyebabkan hilangnya lapang pandang ringan.
Fotokoagulasi panretinal (PFC) telah menjadi pilihan utama pengobatan standar untuk retinopati diabetik proliferatif (PDR) sejak studi DR (DRS) menunjukkan manfaatnya lebih dari 40 tahun yang lalu. PFC telah menunjukkan hilangnya bidang penglihatan perifer secara permanen dan penurunan penglihatan pada malam hari.
Di sisi lain, hal ini dapat memperburuk DME yang sudah ada atau meningkatkan kejadiannya. Alternatif pengobatan yang berbeda pada PDR harus dipertimbangkan.
DME dapat memengaruhi bagian pusat macula dan disebut dengan “melibatkan bagian tengah/centre” /CI-DME, serta yang tidak melibatkan bagian pusat/tengah/centre disebut dengan “non ceter involving” / NCI-DME. Terapi anti- angiogenik (anti-VEGF) pada DME, telah menunjukkan hasil ketajaman penglihatan yang lebih unggul dan risiko yang dapat diterima dibandingkan dengan laser fokal, grid, atau tanpa pengobatan, dan juga mengarah pada pengamatan bahwa lesi DR dapat kembali lagi selama pengobatan. Terapi anti-VEGF saat ini dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk DME. Tujuan dari bab ini adalah untuk mendeskripsikan algoritma dalam pengobatan PDR berdasarkan publikasi terkini yang dapat digunakan dalam skenario dunia nyata dan pengaturan praktik yang berbeda
2. Terapi Terbaru pada DME dan PDR
Berdasarkan hasil DRCR.net Protocol S, dalam dua tahun masa tindak lanjut, ranibizumab (RBZ) intravitreal mencapai hasil non-inferioritas dalam perubahan ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA), yang tidak lebih buruk dari pengobatan kelompok PFC untuk PDR. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada BCVA antara kelompok RBZ dan PFC, dengan diketahui bahwa 53%
kelompok PFC menerima suntikan RBZ tambahan untuk mengobati DME dan hanya 6% dari kelompok RBZ yang memerlukan PFC. Terdapat kehilangan lapang pandang perifer yang lebih besar (95% CI untuk perbedaan, 213–531 dB) dan lebih banyak vitrektomi (PPV) yang dilakukan (95% CI untuk satu perbedaan, 4% -15%) pada kelompok PFC dibandingkan grup RBZ. Selain itu, mata yang diobati dengan RBZ lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami CI-DME yang menyebabkan gangguan penglihatan 20/32 atau lebih buruk, serupa dengan hasil 1 tahun dengan
aflibercept (AFB) dalam uji klinis acak CLARITY. Dalam Protokol S DRCR.net, lebih banyak pasien dalam kelompok PFC yang mengembangkan DME (28 vs. 9).
Pada hasil pengamatan selama 5 tahun, jumlah rata-rata suntikan pada kelompok PFC adalah 7,9 dan 19,2 pada kelompok RBZ. Rata-rata BCVA akhir pada kedua grup adalah 20/25. Terlepas dari kenyataan bahwa pada 2 tahun kelompok PFC menunjukkan kehilangan lapang pandang yang lebih besar, penurunan lapang pandang perifer berlanjut pada kedua kelompok selama 5 tahun masa follow up.
Dalam analisis post hoc dari DRCR.net Protocol T, setelah 2 tahun masa tindak lanjut, peningkatan keparahan DR ditunjukkan sekitar 25% untuk AFB, 22%
untuk bevacizumab (BVZ) dan 31% untuk RBZ pada pasien tanpa proliferatif-DR (NPDR) pada awal. Analisis ini juga menunjukkan manfaat sekunder DME setelah AFB intravitreal sehubungan dengan peningkatan keparahan DR di antara pasien yang menderita PDR dari awal. Terapi anti-VEGF untuk DME meningkatkan skor skala keparahan DR (DRSS), dievaluasi dalam foto fundus berwarna dan dapat mengurangi perburukan edema. Percobaan acak lainnya yang membandingkan terapi anti-VEGF dan PFC pada PDR, telah menunjukkan bahwa anti-VEGF yang tidak kalah dengan PFC dalam mencegah komplikasi PDR, setidaknya selama 2 tahun pertama. Penelitian serupa menggunakan bahwa foto bidang ultra lebar (UWF) dan membandingkannya dengan angiografi fluorescein bidang ultra lebar (UWF-FAG) atau tomografi koheren ptic sumber sapuan bidang lebar (WF-SS- OCTA) pada mata dengan DR dan DME, menyimpulkan bahwa setelah suntikan anti-VEGF, peningkatan skor DRSS dapat terjadi tanpa reperfusi pembuluh darah atau kapiler retina pada UWF-FAG atau WF-SS-OCTA. Oleh karena itu, korelasi yang kuat antara jumlah lesi pada DR dan area non-perfusi, yang terjadi sebelum pengobatan apa pun, tidak lagi relevan setelah terapi anti-VEGF. Hasil ini harus diperhitungkan di masa depan.
3. Perubahan Paradigma pada Terapi PDR
Berdasarkan beberapa resiko PDR yang dikemukakan oleh Sun JK et al, berdasarkan hasil penelitian DRCR.net protocol S. terdapat beberapa manfaat tambahan dari masing masing modalitas terapi, kami menjabarkan algoritma terapi yang dapat digunakan untuk scenario di dunia nyata dan berbagai praktik klinis.
3.1 PDR tanpa DME
Terapi PFC dan anti-VEGF merupakan pilihan terapi yang layak. Terapi anti- VEGF efektif dalam membalikkan neovaskularisasi retina (NV) dan mengurangi risiko pengembangan DME. Namun, hal ini mungkin tidak efektif secara biaya secara keseluruhan
A. Jika memulai PFC.
Tambahkan anti-VEGF hanya jika NV memburuk secara signifikan (Tabel 1) dan/atau perkembangan DME (Tabel 2)
B. Jika memulai anti-VEGF, disarankan untuk melakukannya sesuai pengobatan, algoritma yang diusulkan adalah protokol S (Tabel 1)
Jika NV memburuk secara signifikan, penambahan PFC harus dipertimbangkan
Jika NV tidak memerlukan anti-VEGF lebih lanjut dan selama periode
“menjaga stabilitas” DME berkembang, tambahkan laser makula fokus atau anti-VEGF (Tabel 2).
Keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, serta kondisi individu pasien juga tidak boleh diabaikan.
3.2 PDR dengan NCI-DME
Terapi anti-VEGF telah diterima sebagai pengobatan lini pertama pada DME, menggantikan laser sebagai terapi lini kedua. Meskipun beberapa penulis menyarankan penerapan laser pada NCI-DME, ada laporan dimana penambahan laser konvensional, subthreshold atau micropulse tidak menambah manfaat pada monoterapi farmakologis dalam bentuk presentasi apa pun.
Tabel 1. Algoritma Pengobatan PDR Menurut Protokol DRCR – Protokol S
1 Mulailah dengan 6 suntikan anti-VEGF setiap bulan (hanya dengan satu pengecualian). Jika NV hilang setelah 4 atau 5 suntikan, suntikan dapat ditunda.
2 Setelah 6 bulan, lanjutkan suntikan anti-VEGF jika NV terus berkembang atau terus membaik; tetapi tunda suntikan jika NV stabil pada kunjungan saat ini dan 2 kunjungan terakhir (“stabilitas berkelanjutan”).
3 Lanjutkan suntikan anti-VEGF setiap bulan jika NV memburuk setelah menghentikan suntikan. Jika “stabilitas berkelanjutan” tercapai lagi, suntikan dapat ditunda sekali lagi, namun hal ini memerlukan setidaknya
3 suntikan anti-VEGF berturut-turut lagi; satu diberikan untuk keadaan awal NV progresif dan 2 lagi jika NV tetap stabil.
PFC diberikan hanya jika NV jauh lebih buruk meskipun sudah diberikan anti- VEGF. Onset atau perburukan perdarahan preretinal atau vitreous belum tentu diklasifikasikan sebagai perburukan NV, kecuali perdarahan menghalangi evaluasi NV.
Tabel 2. Algoritma Untuk Pengobatan DME
1 Mulailah dengan suntikan ant-VEGF 3 bulanan atau sampai Anda mencapai peningkatan maksimal (fase pemuatan).
2 Setelah tahap loading, lanjutkan penyuntikan sesuai dengan perilaku reaktif (Treat and Observe atau Pro Re Nata) atau proaktif (Treat and Extend).
A. Jika memulai laser makula fokus dan PFC.
Tambahkan anti-VEGF jika DME memburuk (Tabel 2) dan/atau adanya perkembangan signifikan NV (Tabel 1).
B. Jika memulai anti-VEGF untuk DME (Tabel 2). PFC dapat ditunda karena anti-VEGF yang sama dapat mengontrol keduanya (DME dan PDR)
Jika DME tidak membutuhkan tambahan anti-VEGF, status NV harus dievaluasi kembali.
Jika NV memburuk secara signifikan, disarankan untuk memutuskan terapi berdasarkan bagian 3.1 B (PDR tanpa DME).
Pada kasus aktivitas DME baru, disarankan untuk memulai kembali terapi VEGF.
C. Pada kasus DME yang berat dan tanpa respon terapi, beberapa pilihan harus dipertimbangkan (pindah ke anti-VEGF, laser macula fokal, implant dexamethasone, dll)
Keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, serta kondisi individu pasien.
3.3 RDP dengan CI-DME
Anti-VEGF dianggap sebagai pengobatan lini pertama pada CI-DME. RBZ dan AFB dulu sangat efektif dalam mengobati PDR.
A. Anti-VEGF direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada CI-DME (Tabel 2). PFC dapat ditunda karena anti-VEGF yang sama dapat mengendalikan keduanya (DME dan PDR).
Jika DME tidak memerlukan anti-VEGF lebih lanjut, status NV harusnya dievaluasi ulang
Jika NV memburuk secara signifikan, disarankan untuk memutuskan terapi sesuai dengan Bagian 3.1 B (PDR tanpa DME).
Apabila terdapat aktivitas DME baru, disarankan untuk mengaktifkan kembali anti-VEGF terapi
B. Jika DME memberikan respons yang buruk atau tidak ada respons, beberapa opsi haru dipertimbangkan (penggantian anti-VEGF, laser makula fokus, implan deksametason, dll.).
Keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, serta kondisi individu pasien
3.4 PDR Resiko Tinggi dengan atau tanpa DME Gangguan Penglihatan
Mata dengan PDR risiko tinggi (yaitu, ≥ETDRS level 71) menghadapi risiko terbesar kehilangan penglihatan derajat berat tanpa intervensi. Mata dengan bentuk PDR paling canggih mempunyai manfaat relatif terbesar dari RBZ dibandingkan dengan PRP saat mengelola PDR. Selain itu, RBZ lebih unggul dibandingkan PRP dalam hal perubahan ketajaman penglihatan selama 2 tahun dan pencegahan CI- DME yang mengganggu penglihatan selama 2 tahun, terlepas dari karakteristik dasar. Di sisi lain, terapi kombinasi telah menunjukkan manfaat dalam pengelolaan PDR risiko tinggi.
Anti-VEGF harus dipertimbangkan sebagai monoterapi (Tabel 1)
Jika NV memburuk secara signifikan, disarankan untuk memutuskan terapi sesuai dengan Bagian 3.1 B (PDR tanpa DME).
Meskipun anti-VEGF mungkin direkomendasikan sebagai monoterapi pada mata dengan PDR risiko tinggi, PRP lengkap dalam periode efektif agen anti- VEGF mungkin direkomendasikan. Keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, serta kondisi individu pasien.
3.5 PDR yang Mengalami Perburukan
Tingkat keparahan DR pada awal yang lebih buruk (skala ETDRS) dikaitkan dengan peningkatan risiko perburukan PDR (misalnya, perdarahan vitreus (VH), ablasi retina (RD), neovaskularisasi sudut (ANV), atau glaukoma neovaskular (NVG)), terlepas dari itu pengobatan dengan PRP atau RBZ secara umum terdapat lebih sedikit kejadian yang memperburuk PDR (misalnya, VH, RD, ANV, atau NVG) pada mata yang diobati dengan RBZ dibandingkan PRP untuk PDR. Selama 2 tahun, kemungkinan kumulatif memburuknya PDR adalah 42% untuk PRP versus 34% untuk RBZ. Probabilitas kumulatif VH dalam 2 tahun adalah 39% untuk kelompok PRP dan 30% untuk kelompok RBZ. Probabilitas kumulatif RD dalam 2 tahun rendah pada setiap kelompok perlakuan yaitu 11% untuk kelompok PRP dan 5% untuk kelompok RBZ. Fakta bahwa kejadian PDR yang memburuk memiliki tingkat yang lebih tinggi pada kelompok PRP, menunjukkan bahwa setidaknya selama dua tahun pertama masa tindak lanjut:
Anti-VEGF harus dipertimbangkan sebagai monoterapi (table 1)
Jika NV memburuk secara bermakna, disarankan untuk memutuskan terapi sesuai dengan bagian 3.1 B (PDR tanpa DME)
Seperti pada mata dengan PDR risiko tinggi, PRP lengkap dalam periode efektif agen anti-VEGF mungkin direkomendasikan. Keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, serta kondisi individu pasien.
3.6 Vitrektomi untuk PDR
Mata pada kedua kelompok (RBZ atau PRP) mengalami kehilangan penglihatan terkait dengan VH, dan lebih parah pada kelompok PRP. Protokol tersebut mengharuskan peneliti untuk menunggu setidaknya 8 minggu untuk VH yang tidak hilang sebelum melanjutkan ke vitrektomi (jika tidak ada RD, iris NV, atau ANV yang diketahui). VH adalah indikasi utama untuk sebagian besar PPV, 24 (80%) prosedur pada kelompok PRP dan 6 (75%) prosedur pada kelompok RBZ Endolaser atau laser oftalmoskopi tidak langsung selama PPV diterapkan pada 80%
prosedur pada kelompok PRP dan pada semua prosedur pada kelompok RBZ.
Hanya 1 mata yang masuk kelompok RBZ menerima PRP yang tidak bergantung pada PPV. Mungkin demi kenyamanan, peneliti yang tidak blinding memutuskan untuk terus mengamati VH sebelum melanjutkan ke PPV di kelompok RBZ.
Penulis mencatat bahwa karena VH, hanya 13% (7/52) pada kelompok RBZ
dibandingkan dengan 42% (29/69) pada kelompok PRP yang menjalani PPV pada akhir 2 tahun. Oleh karena itu, karena VH merupakan indikasi utama untuk operasi pada kedua kelompok, penurunan kejadian VH pada kelompok RBZ dan perbedaan potensial dalam tingkat keparahan VH dapat menjelaskan temuan bahwa mata pada kelompok PRP lebih mungkin untuk menjalani vitrektomi. Meskipun beberapa penelitian tidak mendukung hipotesis bahwa anti-VEGF yang diberikan pada mata dengan PDR, dengan atau tanpa fitur berisiko tinggi (tetapi tanpa traksi yang mengancam makula pada awal), menyebabkan RD traksi (TRD) lebih sering dibandingkan mata dengan PRP, kita harus mempertimbangkan kemungkinan tambahan PPV pada pasien ini.
4. Diskusi
Dalam praktik klinis, pengobatan PFC dengan satu sesi atau lebih mungkin cukup untuk mengendalikan PDR dan tidak diperlukan prosedur tambahan lainnya.
Di sisi lain, biaya terapi laser lebih murah dibandingkan terapi anti-VEGF dan tidak ada risiko endophthalmitis atau efek samping sistemik. DRCR.net dalam analisis biaya-manfaat mengenai RBZ atau monoterapi PFC untuk PDR, mencatat bahwa lebih tepat untuk memulai dengan PFC untuk pasien dengan PDR tanpa terkait DME dan RBZ untuk pasien dengan DME pada saat pengobatan terdeteksi. Oleh karena itu, manfaat relatif dari pengobatan PDR dengan anti-VEGF versus PFC dapat dipertimbangkan pada pasien yang mengalami DME, di mana terapi anti- VEGF umumnya diperlukan, selama pasien mematuhi pengobatan dan dapat mengaksesnya. Di Meksiko, seperti di beberapa negara, dimungkinkan untuk mengadopsi algoritma yang disarankan oleh DRCR.net Protocol S; namun, keadaan pasien dan lingkungan dapat mengubah skema ini. Demikian pula, keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, selain kondisi sosial ekonomi, kepatuhan terhadap pengobatan, dan akses terhadap obat-obatan “off- label”.
Secara umum diketahui bahwa patogenesis dan perkembangan DR melibatkan perubahan struktur vitreus dan hubungannya dengan antarmuka vitreoretinal. Sebuah penelitian yang tujuannya adalah untuk mengevaluasi biaya dan kegunaan PPV dini dibandingkan dengan PFC dan RBZ intravitreal pada pasien PDR tanpa DME, menggunakan “analisis keputusan” berdasarkan hasil DRCR.net
Protocol S pada 2 tahun pengobatan untuk setiap skenario, menyimpulkan bahwa PPV sebagai strategi pengobatan menunjukkan utilitas biaya yang serupa dengan pengobatan dengan PFC dan utilitas biaya yang lebih menguntungkan dibandingkan dengan terapi RBZ intravitreal jangka pendek. Keunggulan dibandingkan anti- VEGF ini terus berlanjut ketika biaya seumur hidup dipertimbangkan. Keamanan anti-VEGF dibandingkan dengan PPV primer (tanpa anti-VEGF) untuk VH persisten sedang dievaluasi dalam Protokol AB.
Saat ini, penelitian PANORAMA, merupakan uji coba fase 3 acak bertopeng ganda, yang bertujuan untuk mengevaluasi efikasi dan keamanan injeksi AFB intravitreal dibandingkan dengan terapi palsu dalam memperbaiki NPDR sedang hingga berat tanpa adanya terapi palsu. dari CIDME, menunjukkan pada minggu ke 24 bahwa AFB meningkatkan keparahan DR pada pasien dengan NPDR sedang hingga berat dan menunjukkan bahwa anti-VEGF dapat membalikkan perkembangan penyakit pada pasien ini.
Pada gilirannya, terdapat ketertarikan jika terapi steroid dalam pengobatan DME dapat menunda DME kemajuan atau bahkan meningkatkan DR.
Kortikosteroid menghambat proses inflamasi yang terlibat dalam DME, termasuk produksi mediator proinflamasi, peningkatan kadar VEGF, dan hilangnya protein pengikat ketegangan endotel. Ada uji klinis yang menunjukkan beberapa manfaat steroid intravitreal dalam perkembangan DR. Studi “DR-Pro-Dex” memberikan bukti jangka panjang pertama bahwa implan deksametason memiliki potensi tidak hanya menunda perkembangan DR dan PDR namun juga dapat memperbaiki keparahan DR dalam 24 bulan. Di sisi lain, hasil studi “TRADITION”
menyimpulkan bahwa implantasi deksametason pada akhir PPV pada pasien dengan TRD meningkatkan keparahan PDR dan mengurangi tingkat pelepasan.
Dalam kasus DME, sedikit atau tidak adanya respons anti-VEGF yang digunakan dan hubungannya dengan iskemia retina perifer yang persisten memerlukan modifikasi pengobatan. Alternatif yang harus dipertimbangkan seperti:
beralih dari anti-VEGF, implant deksametason intravitreal, tambahan PFC (retina perifer), PPV atau kombinasi perawatan. Meskipun monoterapi anti-VEGF mencapai stabilisasi NV pada PDR, menambahkan PFC dapat menghasilkan
frekuensi penggunaan intravitreal yang lebih rendah, sehingga menurunkan risiko dan biaya bagi pasien.
Pada Gambar 1, diagram alur modalitas pengobatan untuk berbagai PDR yang muncul skenario ditampilkan.
Gambar 1. Diagram alur pengobatan dalam berbagai skenario PDR yang disajikan.
DME: Edema makula diabetik; DNCVH: Perdarahan vitreous padat yang tidak dibersihkan; CI-DME: Edema makula diabetik yang melibatkan bagian tengah. NCI DME: Noncenter- melibatkan edema makula diabetik; NV: Kapal baru; PDR:
Retinopati diabetik proliferatif; PFC: Fotokoagulasi panretinal; TRD: Ablasi retina traksi yang mengancam atau melibatkan makula; PPV: vitrektomi pars plana. Jika memulai anti-VEGF untuk DME, PFC dapat ditunda karena anti-VEGF yang sama
PDR
TANPA DME
DENGAN DME TRD DAN DNCVH
TERAPI ANTI-VEGF YANG COCOK
NCI-DME CI DME
TIDAK LASER FOKAL YA
DAN PFC
TERAPI ANTI-VEGF DME PFC
MEMBURUK? NV MEMBURUK DAN ATAU
BERKEMBANGNYA DME YA
PERTIMBANGKAN YA PPV
TIDAK
TIDAK
OBSERVASI
dapat mengendalikan DME dan PDR. Pertimbangkan faktor-faktor seperti risiko ketidakpatuhan, biaya pengobatan, dan beban pengobatan. Kasus dengan TRD tidak boleh hanya menerima terapi anti-VEGF karena peningkatan risiko perkembangan traksi. Suntikan anti-VEGF dapat diberikan beberapa hari sebelum PPV dilakukan untuk menurunkan VH intraoperatif dan pascaoperasi.
5. Kesimpulan
Secara umum, tujuan untuk mencapai keberhasilan pengobatan PDR dan DME adalah penghambatan VEGF dan faktor pro-inflamasi, suatu kondisi yang tampaknya diperoleh lebih efisien dengan terapi farmakologis sehubungan dengan ablasi retina. Saat ini indikasiuntuk laser, terapi obat intravitreal (anti-VEGF dan steroid anti-inflamasi) dan PPV semakin jelas. Berdasarkan hasil yang disebutkan sebelumnya, terapi anti-VEGF tampaknya muncul sebagai terapi lini pertama pada PDR, seperti yang saat ini disarankan dalam pengobatan DME. Regimen pengobatan pada pasien dengan NPDR berat dengan atau tanpa DME, mungkin berbeda dengan yang saat ini disarankan pada pasien PDR dengan atau tanpa DME;
termasuk bahwa PPV dini merupakan alternatif untuk mencegah komplikasi retina penyakit mikrovaskuler diabetik. Bab ini menyarankan algoritma pengobatan untuk PDR di lingkungan yang berbeda; namun, kita tidak boleh lupa bahwa DME dan PDR merupakan manifestasi DR yang berbeda dan oleh karena itu harus dinilai secara individual. Keputusan pengobatan dapat berbeda untuk setiap manifestasi dan dapat dimodifikasi bergantung padaperilakunya. Beberapa protokol saat ini sedang dikembangkan untuk memahami secara lebih akurat perilaku PDR dan DME di berbagai lingkungan berbeda dan untuk memberikan landasan yang lebih kuat bagi skema pengobatan yang efektif dan tepat waktu.
6. Protokol yang Sedang Berjalan
1. Protokol W: Keamanan dan kemanjuran AFB vs. observasi pada NPDR berat dan BCVA ≥20/25 tanpa DME dan tanpa pengobatan sebelumnya, untuk menilai munculnya edema atau perkembangan retinopati.
2. Protokol AA: Untuk mengevaluasi lesi pada DR perifer dan hubungannya dengan perkembangan retinopati pada pasien dengan NPDR, tanpa DME atau pengobatan sebelumnya, membandingkan gambar UWF vs. foto standar tujuh
bidang (ETDRS) untuk menentukan apakah Foto UWF memberikan lebih banyak informasi dibandingkan foto konvensional.
3. Protokol AB: Pengobatan PPV dini versus ARB pada cairan vitreus sekunder akibat PDR dibandingkan dengan mengevaluasi BCVA pada 6 bulan pengobatan.
4. Protokol AD (PROMINEN): Untuk menilai apakah pengobatan dengan pemfibrate (0,2 mg/12 jam per oral) dibandingkan dengan plasebo mengurangi tingkat perburukan DR pada pasien diabetes tipe 2 dan NPDR.
5. Protokol GEN: Membuat materi genetik dan informasi tentang fenotipe klinis, yang memungkinkan evaluasi kerentanan atau resistensi genetik pada DR dan menentukan varian biomarker utama dalam pengembangan DME dan NV.
