ANALISA REKAM MEDIS
• Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi saat pelayanan kesehatan diberikan
• Meningat bahwa Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan maka RM diciptakan untuk sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan / diinginkan
• Karena kesibukanya seorang dokter menulis catatan perkembangan pasien pada form yang salah
• Tenaga Keperawatanh sibuk melayani pangilan pasien sehingga lupa untuk mencatat hal- hal yg berkaitan dgn pengobatan pasien yg telah diberikan
Pendahuluan
• Petugas rekam medis perlu memahami tentang konsep analisis kuantitatif dan kualitatif rekam medis. Dengan demikian maka petugas dapat menjalankan tugas atau perannya di rekam medik RS dengan baik agar alur pelayanan pada pasien dapat berjalan lancar.
• Hal ini tentu menjadi salah satu faktor yang mendukung penilaian mutu pelayanan rekam medis rumah sakit. Oleh karena itu, maka mahasiswa D-III perekam dan informasi kesehatan juga perlu memahami konsep tersebut.
3
Administration Legal Aspect
Legal Aspect Fiscal
Research Education
Public health Planning dan marketing Analisis
secara rutin
terhadap isi RM harus
dijalankan agar
pengelola an isi RM dapat
memenuhi
4
• Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis fasilitas pelayanan untuk menganalisa pencatatan rekam medis dan memberi tahu
kepada mereka bila ada kekurangan yang mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap/akurat ( Masuk dalam TIM REVIEW/TELAAH REKAM MEDIS DAN AUDIT KLINIS)
• Berbagai kajian dilaksanakan dalam kurun waktu yang relatif beda dengan saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis yang harus dijalankan sesuai kepentingan, pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf medis yang ada.
5
KARAKTERISTIK YANG DI HARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN REKAM MEDIS
Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa pasien tersebut
mendapatkan pelayanan yang cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien tersebut tidak
mendapatkan pelayanan yang baik
6
SEBAB RM HARUS DIANALISA
• Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
• Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu.
• Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean.
• Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian, administrasi dan pengantian biaya perawatan
7
Permenkes Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS Permenkes
Nomor 24 Tahun 2022 tentang
Rekam Medis .
PERATURAN DAN KEBIJAKAN YANG DIBUTUHKAN
Permenkes Nomor 30 Tahun 2022 Tentang Indikator Mutu Nasional
8
Permenkes Nomor 290/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran (informed Consent UU No. 29
Tahun
2004 tentang Praktik
Kedokteran
PERATURAN DAN KEBIJAKAN YANG DIBUTUHKAN
Peraturan RS tentang analisis Rekam
Medis, formulir rekam medis dan susunan berkas rekam medis,
Prosedur Kerja (SOP) dan Instruksi Kerja (Tata Cara
Pelaksanaan)
9
Analisis Kuantitatif
Analisis Kualitatif
JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN
REKAM MEDIS
ANALISIS KUANTITATIF
Definisi Analisis Kuantitatif
• Adalah telaah review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan RM
• Analisis Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang:
• Jenis formulir yang digunakan
• Jenis formulir yang harus ada
• Orang yang berhak mengisis RM
• Orang yang harus melegalisasi tulisan
• Contoh :
- Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi - Resume tidak lengkap
- Inform Consent belum ditandatangani pasien
Analisis Kuantitatif
Tujuan Analisis Kuantitatif
Tujuan Utama :
1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
• Pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupakan
• Untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari.
2. Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk :
• Pelayanan pasien
• Melindungi dari kasus hukum
• Memenuhi peraturan
• Agar analisa data dan statistik akurat.
Peran Petugas Kesehatan dalam Pengisian Rekam Medis
• Rekam medis yang lengkap dan siap pakai adalah pendokumentasian rekam medis yang berbasis bukti, jelas, pengisian sesuai dengan
aturan yang ditetapkan.
• Tulisan sesuai dengan kenyataan yang ada
• Peran petugas kesehatan dalam hal ini yaitu petugas rekam medis
harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif guna membantu dokter
dalam kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis yang lengkap
dan akurat
Petugas Analisis Kelengkapan Rekam Medis
• Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu
1. Review identifikasi
2. Review laporan yang penting 3. Review autentikasi
4. Review pendokumentasian yang benar
• Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat
• Petugas Rekam Medis dipercaya untuk menganalisis pendokumentasian Rekam Medis dan memberitahu kepada atasannya serta memberitahu Panitia Rekam Medis bila ada kekurangan atau inkosistensi yang
mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap atau tidak akurat.
Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif
1. Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat.
Pelaksanaan Kegiatan Analisis Kuantitatif
• Bila suatu analisis telah ditentukan maka telaah dapat dilaksanakan oleh petugas RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini.
• Bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan dengan tuntutan malpraktek dan asuransi.
• Keputusan penggunaan komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama yang menyangkut keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan
penandatanganan form isian, kewenangan menbuka dokumen dll.
• Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur oleh Manejer Informasi Kesehatan bersama pemberi pelayanan kesehatan.
• Pencatatan ini harus sesuai dengan :
• Peraturan staf medis
• Peraturan administratif
• Standarisasi perizinan
• Akreditasi
• Badan pemberi sertifikat (autentifikasi)
17
Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang berbeda, sehingga Analisis Kuantitatifnya juga sangat bervariasi tergantung kepentingan
Contoh kasus :
• RS X mempunyai prosedur Analisis Kuantitatif hanya untuk mereview catatan dokter. Hal ini karena perawat dan pemberi pelayanan lainnya jarang melakukan malpraktek, serta dalam kekurangan dalam pencatatannya tidak sepenting catatan dokter.
• RS Y hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam medis secara terperinci untuk keperluan khusus untuk staf medis rekam medis diambil secara sampling
• RS Z pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview semuacatatan dalam rekam medis
18
Adanya semua laporan yang penting Terciptanya
pelaksanaan rekaman/pencatatan
yang baik Memeriksa
identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam
Medis Adanya autentikasi
penulis
.
Komponen Analisis Kuantitatif
19
01
Identifikasi kekurangan- kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatandengan
segera
02
Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkanjangka waktunya, perizinan, akreditasi keperluan sertifikat lainnya
03
Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
Hasil yang diharapkan dari Analisis Kuantitatif
20
Minimal setiap berkas mempunyai Nama, Nomor Rekam Medis Pasien, Jenis
Kelamin dan Tanggal lahir
Dalam hal ini secara
Concurrent Analysis lebih baik oleh karena lebih cepat mengetahui identitasnya dari
pada Retrospective Analysis
Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus
direview untuk menentukan milik siapa
lembaran tersebut.
1.
Identifikasi Pasien
.01.
02.
21
2. Adanya Semua Laporan Yang Penting (Review of Necssary Report)
• Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis, contoh :
• Lembar riwayat pasien,
• Pemeriksaan Fisik,
• Catatan Perkembangan (Observasi klinik)
• Ringkasan Penyakit
• Lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien (diagnosis pasien) contoh :
• Laporan operasi, anastesi, hasil PA
22
• Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan pengaturan pengisian
• Contoh :
•
Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat.
• Agar dapat segera diketahui hasil kelengkapannya Analisis Kuantitatif harus dilakukan dengan cara Concurrent
• Tetapi bila sesudah pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah dianggap dengan“Deficiency”.
• Demikian juga bila pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidak dapat ditambahkan belakangan ( “Deficiency”)
• Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh dokter pada hari tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter pada hari tersebut.
Berarti tidak boleh meminta dokter tersebut membuatnya pada hari berikutnya
23
3. Review Autentikasi
• Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk
komputerisasi.
• Harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak boleh ditanda
tangani oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas
instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh…………..”
24
4. Review Pencatatan
1. Analisis Kuantitatif dilakukan untuk memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca.
2. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.
3. Singkatan yang tidak dibolehkan.
4. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberikan keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain
25
ANALISIS KUALITATIF
Definisi Analisis Kualitatif
• Adalah Suatu review pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.
• Untuk itu Petugas PMIK Perlu pengetahuan tentang :
• Proses penyakit
• Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan
• Perizinan
• Akreditasi
• Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM
• Contoh :
• Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar
• Pancatatan kiri & kanan terbalik
Perbaikan dari hasil telaah atau review rekam medis kualitatif dapat dilakukan dengan :
1. Meminta penjelasan kepada yang mengisi/mencatat RM 2. Mengulang desain formulir
3. Memberi training kepada pemberi pelayanan
4. Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat
perkembangan penyakit pasien
Tujuan Analisis Kualitatif
Tujuan analisis kualitatif adalah mendalami dari analisis kuantitatif dalam:
1. Mendukung Kualitas Informasi
2. Merupakan aktifitas dari Risk Management
3. Membantu sehingga kode penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik. Penelitian medis, studi administratif, dan untuk penagihan.
HAL YANG PERLU DITEKANKAN DALAM ANALISIS KUALITATIF
1. Pencatatan yang kurang merupakan peringatan dalam meningkatkan pencatatan pada masa yang akan datang.
2. Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus dilakukan secara diplomasi.
3. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada dapat merupakan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi 4. Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan
Contoh :
Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mungkin akan mengekspose fasilitas pel ayakan kesehatan dan petugas pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang dan
menyebabkan fasilitas pelayanan kesehatan dan petugas pemberi pelayanan membayar
ganti rugi yg dialami pasien
Keakuratan Pengisian Rekam Medis
• Suatu review pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya
• merupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap. Perlu pengetahuan tentang :
a. Proses penyakit
b. Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan
c. Perizinan d. Akreditasi
e. Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM.
Komponen analisis kualitatif RM
terdiri dari :
1) Review for complete and consistent diagnostic (review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa),
2) Review for entry consistency (review kekonsistensian pencatatan) 3) Review for description and justification of course of treatment
(review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan)
1. Review for Complete and Consistent Diagnostic
Diagnosa saat masuk (admitting diagnosis) meliputi:
• Alasan masuk rawat
• Diagnosa tambahan (additional diagnosis)
• Differensial diagnosis
• Preoperative diagnosis
• Postoperative diagnosis
• Phatological diagnosis (dari hasil PA)
• Clinical diagnosis (penyebab sakit/etiologi/kelainan fungsi)
• Diagnosa akhir ( diagnosa klinis) dan prosedur
• Diagnosa utama (principal diagnosis)
• Diagnosa kedua (secondary diagnosis).
• Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian.
• Diagnosa dari awal sampai dengan akhir harus konsisten.
• Pencatatan harus mencerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien.
• Fasilitas Pelayanan Rawat Jalan Hanya symptom dan hasil pemeriksaan diagnostik.
• Fasilitas Pelayanan Rawat Inap
• Hasil Operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik lainnya dan
• Surat Pernyataan Tindakan harus konsisten. Perbedaan yang ada akan
• melihatkan Rekam Medis yang buruk. Adapun ada tiga (3) hal yang harus
• konsisten, yaitu antara lain: catatan perkembangan, instruksi dokter, dan
• catatan obat.
2. Review for Entry Consistensy
3. Review for Description and Justification of Course of Treatment
• Rekam Medis menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.
Contoh:
• Hasil test Normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi
penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tesebut dalam Rekam Medis. Alasan-alasan yang
merupakan petunjuk dari setiap keputusan baik untuk melakukan
suatu tindakan ataupun tidak melakukan tindakan.
Rekam Medis menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus
menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang
telah dilakukan kepada pasien.
Audit Rekam Medis
• Audit Rekam Medis merupakan alat/media komunikasi dalam
melakukan penilaian terhadap kelengkapan isi catatan medis pasien.
Sebagai upaya untuk meningkatkan akuntabilitas dan memonitor praktik profesioanal para pemberi pelayanan, maka diperlukan kebijakan penyelenggaraan audit rekam medis di Rumah Sakit
• Audit dokumentasi Rekam Medis yang tepat dan terstruktur
diperlukan dalam mengukur pencapaian indikator Medical Record Completeness (MR) di rumah sakit.
• Model Audit pendokumentasian yang tepat belum dilakukan
sepenuhnya oleh fasiliitas pelayanan kesehatan walaupun diwajibkan
untuk mengukur indikator kelengkapan RM.
• Pelaksanaan audit pendokumentasian RM dilakukan oleh Praktisi Manajemen Informasi Kesehatan (PMIK) tetapi belum dapat
mengevaluasi dan merekomendasi perbaikan apa yang harus
dilakukan demi terciptanya data yang dapat dijadikan evidence base.
• untuk untuk menjamin mutu pengelolaan rekam medis maka diperlukan suatu kegiatan untuk menganalisa dan mengevaluasi proses pelaksanaan pendokumentasian dokumen rekam medis di Rumah sakit oleh Karena itu perlu disusunlah suatu Panduan
Review/Audit Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas
dalam melakukan Review/Audit Rekam Medis.
TUJUAN
• Review/Audit rekam medis dilaksanakan sebagai upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir.
• Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis di rumah sakit islam Siti Khadijah Palembang
• Tujuan Khusus
• Sebagai panduan dalam audit rekam medis di Rumah Sakit
• Sebagai pedoman/aturan/komitmen tata cara penyelenggaraan audit rekam medis yang efektif dan efisien yang dilaksanakan secara konsisten oleh tim audit rekam medis dan pelaksana dengan
semangat kebersamaan
• Meningkatkan ketertiban praktisi kesehatan Para Pemberi Asuhan (PPA) dalam pengisian kelengkapan dokumen rekam medis
• Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
• Kelengkapan dokumen rekam medis
• Untuk mengetahui pengelolaan isi Rekam Medis sehingga dapat memenuhi tujuan Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing. .
DOKUMENTASI AUDIT REKAM MEDIS
• Cheklist ketepatan waktu, kelengkapan dan legalitas rekam medis
• Hasil skoring audit rekam medis
• Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem dalam analisis hasil ukuran 3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Terjamin kerahasiaanya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang
PENYELENGGARA
Panitia Audit Rekam Medis
• Departemen Pelayanan Medis
• Departemen Penunjang Medis
• Departemen Keperawatan
• Unit Rekam Medis
• Unit Keperawatan
Uraian Tugas Panitia Rekam Medis
• Ketua Panitia Rekam Medis
1. Menyusun program kerja Panitia Rekam Medis, sesuai tugas Panitia Rekam Medis.
2. Menyusun prosedur pelaksanaan dang berkaitan dengan tugas Panitia Rekam Medis.
3. Mengadakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka pelaksanaan tugas Panitia Rekam Medis.
4. Membuat uraian tugas bagi wakil ketua, sekretaris dan anggota.
5. Mengajukan usul – usul yang berkaitan dengan tugas Panitia RekamMedis kepada Direktur Rumah Sakit
6. Mengadakan pengawasan terhadap semua kegiatan Panitia Rekam Medis agar dilaksanakan sesuai program kerja.
7. Mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan Panitia Rekam Medis
8. Melaporkan hasil kegiatan Panitia Rekam Medis kepada Direktur Rumah Sakit 9. Memimpin rapat Panitia Rekam Medis.
10. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan lain diluar RS, atas persetujuan Direktur Rumah Sakit
• Sekretaris
1. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis menyiapkan dan memberikan data yang berhubungan dengan tugas Panitia Rekam Medis.
2. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis mengatur jadwal atau agenda
kegiatan Panitia Rekam Medis dan mensosialisasikannya kepada anggota Panitia Rekam Medis.
3. Mempersiapkan rapat dan memjadi notulis dalam rapat pertemuanPanitia Rekam Medis.
4. Membuat notulen rapat, membuat prosedur tetap dan laporan kegiatanPanitia Rekam Medis.
5. Menyiapkan ekpedisi undangan dan notulen rapat serta dokumenPanitia Rekam Medis yang akan dibagikan kepada anggota Panitia Rekam Medis dan unit terkait.
6. Panitia Rekam Medis
• Anggota Panitia Rekam Medis
1. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis untuk melaksanakan program kerja dang sesuai dengan tugas Panitia Rekam Medis.
2. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis membuat prosedur yang berkaitan dengan tugas Panitia Rekam Medis.
3. Melaksanakan Verifikasi/audit berkas Rekam Medis
4. Melakukan penilaian terhadap berkas rekam medis yang di review atau diaudit
5. Melaporkan hasil verifikasi berkas rekam medis pasien kepada wakil Ketua Panitia Rekam Medis.
6. Mengikuti rapat Panitia Rekam Medis
TATA LAKSANA REVIEW/AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS
1. Menentukan Jenis dan isi rekam medis yang dilakukan review atau taudit
2. Menetukan Metode pengambilan data dalam Review/Audit dokumen rekam medis
3. Menentukan Waktu untuk melakukan Review/Audit dokumen
rekam medis (Retrospective Analysis atau Concurrent Analysis)
4. Menentukan Besar Sampel (dapat Menggunakan Rumus Slovin)
Fokus Review/Audit Dokumen Rekam Medis
• Formulir rekam mesis yang direview/diaudit harus memenuhi 4 Aspek yaitu : aspek kelengkapan, keterbacaan, aspek hokum dan aspek ketepatan
• Aspek Kelengkapan
Adalah bahwa dari formulir yang direview/diaudit diisi secara lengkap
a. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 75-100%, diberi skor nilai 10 b. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 50-74%, diberi skor nilai 5 c. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 25-49%, diberi skor nilai 0
• Aspek Keterbacaan
Adalah bahwa tulisan dari formulir yang direview/diaudit dapat terbaca oleh auditor.
a. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 3 orang auditor, diberi skor nilai 10
b. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 2 orang auditor, diberi skor nilai 5
c. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 1 orang auditor, diberi skor nilai 0
• Aspek Hukum
• Adalah pada dari formulir yang direview/diaudit dapat memeuhi Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien.
• Selain itu juga harus berisitentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter.
a. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan, nama jelas, tanggal, jam penulisan, diberi skor nilai 10
b. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan, nama jelas atau tanggal, jam penulisan, diberi skor nilai 5
c. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan/nama jelas atau tanggal/jam penulisan, diberi skor nilai 0
• Aspek Ketepatan waktu
Adalah aspek yang menyatakan bahwa dikembalikan ke ruang rekam medis tepat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis 1 x 24 jam setelah pasien pulang, diberi skor nilai 10
b. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis 2 x 24 jam setelah pasien pulang, diberi skor nilai 5
c. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis ≥ 3 x 24 jam
setelah pasien pulang, diberi skor nilai 0
Pelaksana Kegiatan Review/Audit Dokumen Rekam Medis
1. Pelaksana Kegiatan :
• Pelaksana kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis ini adalah panitia rekam medis yang didalam keanggotaannya beranggotakan petugas yang ada di Instalasi rekam medis, petugas pemberi pelayanan kesehatan (PPA).
• Review/Audit rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
• Proses Review/Audit melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.
2. Tata cara penilaian Review/Audit dokumen rekam medis :
• 1 berkas sample yang dinilai diperiksa oleh 3 orang auditor
• Aspek yang diperiksa adalah berkas rekam medis harus memenuhi aspek kelengkapan (K) , keterbacaan (B), aspek hokum (H) dan aspek ketepatan (T)
• Auditor mengisi check list yang telah disediakan berdasarkan nilai scoring yang telah ditentukan
Hasil Review/Audit
1. Tim Review/Audit melaksanakan kegiatan secara retrospektif maupun concurrent dengan tahapan sebagai berikut :
2. Merekapitulasi hasil Review/Audit dokumen rekam medis.
3. Menganalisa hasil Review/Audit dokumen rekam medis.
4. Merapatkan halis Analisa Review/Audit dokumen rekam medis
5. Membuat Laporan tertulis hasil analisa Review/Audit dokumen rekam medis disertai dengan dokumentasi pendukung.
6. Hasil Review/Audit dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS
7. Mensosialisasi hasil analisa Review/Audit dokumen rekam medis ke unit-
unit terkait (Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter
dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ).
PELAPORAN DAN DOKUMENTASI HASIL REVIEW/AUDIT
• Pelaporan harus meliputi unsur :
•
Pendahuluan
•
Tujuan Pelaksanaan
•
Waktu Pelaksanaan
•
Hasil Analisis Review/Audit Dokumen Rekam Medis
•
Rekomendasi Hasil Review/Audit
•
Kesimpulan dan saran
•
Lampiran-lampiran
• DOKUMENTASI
•
Dokumen Rekam Medis yang dicantumkan dalam proses pelaksanaan Review/Audit adalah:
•
Formulir hasil Check list
•
Seluruh berkas yang terdapat ketidak sesuaian difoto atau di scanner
