JURNAL PENELITIAN
EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM
MEDIS INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN
ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DI RSIA
KENDANGSARI MERR SURABAYA
Oleh :
EKA WILDA FAIDA, SKM., M.KES.
NIDN. 0701018304
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YAYASAN RS. Dr. SOETOMO
PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN ANALISA KUALITATIF
DAN KUANTITATIF DI RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA
Eka Wilda Faida, Andini Yulina Pramono
Dosen STIKES Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya
Email : [email protected]
Abstract
Implementation of Medical Records at PERMENKES No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 Chapter 1 Article 1 states that the medical record is the file containing the records and documents on his identity, examination, treatment, action and other services that have been given to patients with their medical record the travel history of a patient's disease can be sustainable so that it will help in the treatment of patients. Based on the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical records of 10 documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7% inconsistent.
The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables that influence a result. Conducted in April-July 2016. The sampling technique used purposive non-random sampling, on January until March 2016.
The results showed the general consent highest data on incomplete answers is authentication patient / family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete is the date of authentication (74%), on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is pain, and the last drug (100%). In the stuffing consistency shows name, date of birth, age, and gender shows the results as a whole (100%) is consistent. So the need to increase awareness and discipline officers assembling in equipping medical records, training, socialization, charging SPO manufacture of medical records
Keywords: Completeness, Document Medical Record, Inpatient
Abstrak
Penyelengaraan Rekam Medik pada PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien. Berdasarkan dari hasil survey awal menunjukkan bahwa kegiatan
assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara acak menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Agar tidak terjadi malpraktek dan untuk peningkatan mutu rekam medis bagian assembling, maka perlu penelitian tentang evaluasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis instalasi rawat inap dengan pendekatan analisa kualitatif dan kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tujuan penelitian untuk mengidentifikasi kelengkapan general consent, lembar masuk keluar, assessment awal, dan kekonsistensian pada data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis penelitian adalah deskriptif menggunakan studi retrospektif yaitu mengumpulkan data dengan melihat kebelakang tentang penyebab atau variabel yang mempengaruhi suatu akibat. Dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016. Teknik sampling menggunakan purposive sampling non random yaitu pada bulan Januari sampai Maret 2016
Hasil penelitian menunjukkan pada general consent data tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap adalah autentifikasi pasien/ keluarga/ penanggungjawab (18%), pada lembar masuk keluar tertinggi tidak lengkap adalah tanggal autentifikasi (74%), pada assessment awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi, pembuatan SPO pengisian rekam medik.
PENDAHULUAN
Menurut Hatta, 2008 menyatakan bahwa fungsi utama rekam medis atau rekam kesehatan (kertas) atau rekam kesehatan elektronik adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik (Hatta, 2008). Dengan semakin kompleksnya pelayanan kesehatan, rekam kesehatan elektronik lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis atau rekam kesehatan kertas.
Pengguna atau pemakai rekam kesehatan (rekam medis) adalah pihak-pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam medis) atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam kesehatan (rekam medis) sangat beragam. Ada pengguna rekam kesehatan perorangan (primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien. Untuk mendapat informasi medis yang lengkap dan akurat ,maka diperlukan suatu kegiatan pencatatan untuk segala kegiatan yang ada dirumah sakit tersebut.
Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisa kualitatif (mutu). Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekam medis. Hal ini juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 : Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas unit rekam medis yang
menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan
berkas. Dengan adanya
269/MENKEES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti : Pasal 5 ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran. (DEPKES RI, 1997)
Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisa ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien (Huffman, 1994).
Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang rawat inap dimana pasien dirawat.
Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concurrent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien masih berada di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis, namun membutuhkan waktu dan petugas yang banyak.
Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah dilakukan peneliti menunjukkan bahwa kegiatan
assembling belum terlaksana dengan baik itu terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara acak menunjukkan sebanyak 34% yang tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Hal ini sangat erat kaitannya dengan mutu pelayanan rekam medis, agar tidak terjadi mall praktek dan dalam rangka peningkatan mutu rekam medis terutama pada bagian assembling, maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang "Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya "
METODE PENELITIAN
Prosedur Penelitian
Pada tahap perencanaan dilakukan observasi awal terhadap instansi kesehatan terkait, menentukan rumusan masalah dan mencari kajian pustaka untuk mendukung penelitian ini serta menyertakan surat izin pengambilan data awal penelitian untuk melakukan penyusunan proposal penelitian.
Pada tahap pelaksanaan dilakukan dengan pengumpulan data berdasarkan beberapa variabel yang akan diteliti.
Tahap pengolahan data dan analisa data dilakukan dengan pengumpulan data berdasarkan kelengkapan data umum, kelengkapan autentifikasi
general consent, kelengkapan lembar masuk keluar, kelengkapan assessment awal, kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin. Pada tahap selanjutnya dilakukan perekapan data untuk diolah dan merubah data yang dalam bentuk check list menjadi bentuk angka dan prosentase agar data dapat dianalisa secara deskriptif.
Tahap penulisan hasil penelitian dan pembahasan kesimpulan.
Metode Penelitian
Jenis dan rancangan penelitian dengan deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif dan menggunakan studi retrospektif yaitu mengumpulkan data dengan melihat kebelakang tentang penyebab atau variabel yang mempengaruhi suatu akibat.
Waktu dan tempat penelitian ini dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016 di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Populasi penelitian pada penelitian ini adalah keselurahan objek yang diteliti dalam hal ini adalah dokumen rekam medis. Pada penelitian ini populasi penelitiannya adalah jumlah kunjungan rawat inap kasus persalinan caesar di RSIA Kendangsari Merr Surabaya pada 3 bulan terakhir tahun 2016 sebelum dilakukannya penelitian.
Teknik sampling yang digunakan pada penelitian ini adalah purposive sampling non random yaitu didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang dibuat oleh peneliti, berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Jadi sampel penelitian ini adalah dokumen rekam medis yang diambil pada 3 bulan terakhir sebelum dilakukan penelitian yaitu pada bulan Januari sampai Maret 2016, diambil pada kasus rawat inap persalinan caesar bagi pasien yang sudah pulang.
HASIL
Berikut ini adalah hasil penelitian yang telah dilakukan di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Dari 142 dokumen rekam medis yang diambil pada saat penelitian maka didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Autentifikasi
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Berikut adalah hasil prosentase kelengkapan Autentifikasi General Consent di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
Tabel 2 Prosentase Kelengkapan Autentifikasi
General Consent
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa data tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap adalah Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab yaitu sebanyak (18%) dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi pemberi informasi dan identitas pasien (1,4%) dinyatakan tidak lengkap.
Mengidentifikasi kelengkapan lembar masuk dan keluar pada pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 3 Kelengkapan Lembar Masuk Keluar
Lembar Masuk
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah tanggal autentifikasi yaitu sebanyak 105 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Berikut adalah hasil prosentase kelengkapan Lembar Masuk Keluar di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
Diagnosa
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak (100%) dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi yaitu sebanyak (74%) dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan dan tanggal tindakan (26%), keadaan keluar (16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak lengkap.
Tabel 5 Identifikasi kelengkapan Assessment
Awal
Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Tabel 6 Prosentase Kelengkapan Assesment Awal
Assesment Awal
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak (100%) dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%), Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi (9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan harian dasar (ADL) sebesar (24%).
Mengidentifikasi kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 7 Kekonsistensian nama, tanggal lahir,umur dan jenis kelamin rawat inap RSIA
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) adalah konsisten.
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh dari hasil penelitian mengenai Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Di RSIA Kendangsari Merr Surabaya dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan di Rumah Sakit adalah 100%. Rekam medis yang lengkap dan legal mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada penderita (Huffman,1994). Asuhan medis yang baik pada umumnya menggambarkan rekam medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan rekam medis akan mencerminkan kurang baiknya asuhan medis (Hatta, 2003).
Berdasarkan pada hasil penelitian menunjukkan bahwa data isian dinyatakan
sangat lengkap adalah hanya pada isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 dokumen rekam medis. Namun data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi pemberi informasi dan identitas pasien (1,4%) dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan teori yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan dokter, nama dokter pada dokumen rekam medis merupakan data klinis yang diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan oleh karena itu perlu diisinya item tanggal pengisian guna mengetahui dan mencatat kapan pasien keluar rumah sakit, tanda tangan dokter untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter dalam pemberian tindakan medis, nama dokter untuk mempertanggungjawabkan pelaksanaan pelayanan medis terhadap pasien, sehingga hal tersebut dapat menunjang pelayanan medis (Hatta, 2010).
keadaan emergency dan membutuhkan pertolongan segera, sehingga apabila pada pasien tersebut harus segera dilakukan pembedahan/terapi/pengobatan yang lainnya maka dokter tidak akan bertindak sebelum lembar autentifikasi tersebut mendapat persetujuan melalui penandatanganan dari pihak keluarga pasien dalam hal ini adalah sebagai penanggungjawab pasien, sehingga hal tersebut akan mempengaruhi kondisi pasien yang semakin parah dan memungkinkan berujung pada kehilangan nyawa. Tidak hanya itu, adapun ketika lembar autentifikasi tidak terisi dengan lengkap maka pada saat itu juga rumah sakit akan bermasalah dengan pembiayaan pasien. Pasien yang tidak ada penanggungjawabnya, maka segala tindakan, pelayanan, dan pengobatan yang diberikan pihak rumah sakit menjadi kemungkinan tidak terbayarkan, terutama apabila kondisi pasien tersebut kritis dan meninggal.
Akibat dokumen rekam medis (DRM) rawat inap tidak lengkap pada tanggal pengisian pada lembar resume medis akan mengakibatkan petugas rekam medis sulit mencocokkan dengan lembar lainnya pada DRM jika pasien dirawat kembali di rumah sakit dengan diagnosis berbeda dan tanggal pengisian pada resume medis termasuk bagian dari dokumen rekam medis, apabila tidak terdapat tanda tangan dokter dan nama dokter akan mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan dokter yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu dokter harus membubuhkan tandatangan dan nama dokter di resume medis tersebut (Depkes, 2006).
b. Mengidentifikasi kelengkapan lembar masuk dan keluar pada pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi yaitu sebanyak 74% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan dan tanggal tindakan (26%), keadaan keluar (16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak lengkap.
Seperti telah diketahui diatas, bahwa lembar masuk keluar yang terkait dengan pengisian tindakan dan tanggal tindakan terdapat 26% tidak lengkap, hal ini akan beresiko pada terjadinya persepsi pasien terhadap mal praktek dokter sehingga dapat berpengaruh pada citra rumah sakit. Adapun ketidaklengkapan pada pengisian keadaan keluar sebesar 16% hal ini menunjukkan bahwa pasien yang telah melakukan rawat inap dan telah diijinkan untuk KRS (Keluar Rumah Sakit) oleh dokter penanggungjawab namun tidak dilakukan pengisian pada form/dokumen keadaan keluar, maka akan berpengaruh pada pelayanan berobat/kontrol selanjutnya. Lebih penting lagi apabila pasien tersebut dalam keadaan meninggal namun form keadaan keluarnya tidak diisi, maka kaitannya dengan aspek penjaminan pembiayaan misalkan dengan pihak asuransi yang dikhawatirkan akan ada penyalahgunaan klaim berlanjut meskipun pasien telah meninggal. Pada hasil penelitian juga menunjukkan adanya keterangan rawat inap yang tidak terisi dengan lengkap sebesar 3,4% hal ini akan merugikan baik bagi pihak pasien maupun pihak rumah sakit. Bagi pihak pasien apabila pasien tersebut ingin melakukan rujukan ke rumah sakit lain jika keterangan rawat inap tidak terisi dengan lengkap maka akan menimbulkan kerugian biaya yang lebih besar, karena syarat rawat inap juga ditentukan dari hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi yang memerlukan biaya besar jika harus dilakukan pengulangan pemeriksaan penunjang. Jika kaitannya dengan pembayaran oleh asuransi maka pihak asuransi juga tidak akan memberikan ganti biaya apabila keterangan rawat inap tidak terisi dengan lengkap sehingga hal ini akan merugikan pasien jika pasien merasa rugi maka ada kemungkinan tidak mau melakukan pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga akan mempengaruhi rendahnya kunjungan rumah sakit.
c. Mengidentifikasi kelengkapan Assessment
Awal pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang ada. Namun data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%), Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi (9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan
harian dasar (ADL) sebesar (24%).
Prosentase ini merupakan gambaran kualitas rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari pihak manajemen rekam medis agar dokumen rekam medis mampu menjadi dokumen yang menjelaskan kronologis kejadian. Pembetulan kesalahan yang belum sesuai seperti dicoret dengan menghilangkan bekas catatan, menghilangkan catatan sebelumnya dengan tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan tanpa ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai dengan Permenkes No.269 MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan prosentase terbesar adalah pada Riwayat keluarga (75%) dan Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%). Akibat yang ditimbulkan oleh pihak rumah sakit ketika riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap adalah mengurangi ketepatan pada diagnosa utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter atau kesulitan menyimpulkan diagnosa disamping pasien tersebut telah melakukan pemeriksaan penunjang. Artinya jika pasien mempunyai sign and simptoms menyerupai penyakit asma namun setelah dilakukan pemeriksaan penunjang tidak terbukti adanya penyakit asma, namun ketika lembar rekam medis pada riwayat keluarga terisi dengan lengkap berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarganya dan hasilnya adalah
menyatakan bahwa sebagian besar terdapat riwayat keluarga dengan status penyakit positif asma, maka lembar riwayat keluarga tersebut dapat digunakan sebagai penambah bukti untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya meskipun pasien tidak terbukti positif asma, namun ada kemungkina pasien tersebut menunjukkan gejala alergi pada pernafasan, karena alergi sudah jelas berdasarkan teori kedokteran adalah selain dipicu oleh faktor makanan, lingkungan, juga oleh faktor riwayat keluarga. Oleh karena itu menjadi penting bahwa rekam medis pada pengisian riwayat keluarga harus betul-betul terisi dengan lengkap yaitu dapat membantu dan memudahkan praktisi medis/dokter dalam menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya berpengaruh pada mekanisme pengobatan yang akan diberikan oleh pasien, sehingga berpengaruh pada keuntungan pasien. Jika rekam medis terisi lengkap maka diagnosa dokter akurat sehingga pengobatan dan resume keperawatan juga sesuai dengan diagnosa yang ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat sembuh dengan puas. Pengisian riwayat keluarga pada rekam medis dilihat dari aspek penelitian juga sangat bermanfaat untuk menentukan faktor determinan yang mempengaruhi penyakit seseorang.
Pada resume keperawatan yang sebagian besar tidak terisi dengan lengkap juga akan mempengaruhi ketepatan dokter dalam memberikan terapi maupun pengobatan yang akan diberikan kepada pasien. Hal itu disebabkan karena kesulitan dokter dalam memantau perjalanan keperawatan yang telah dilakukan perawat kepada pasien misalkan kondisi tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi pasien setelah pasien dilakukan perawatan rawat inap melalui pemberian obat-obatan, injeksi, dan infus selama beberapa hari di rumah sakit. Hal ini juga akan memberikan
negative perception yang timbul dari keluarga pasien kepada rumah sakit, karena dengan tidak lengkapnya pengisian resume medis maka dianggap rumah sakit tidak melakukan upaya keperawatan dan dianggap tidak melakukan koordinasi dan monitoring antara perawat dengan dokter dalam mengobati pasien rawat inap.
d. Mengidentifikasi kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
menunjukkan bahwa pada isian data umum pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin dari lembar satu ke lembar yang lain dari 142 dokumen rekam medis yang telah dilakukan evaluasi kelengkapan dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif telah menunjukkan kecocokan pada data umum pasien dan tidak ada perbedaan antara yang ada di halaman rekam medis pertama sampai dengan halaman rekam medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian pada penyediaan sarana makan, peresepan pada bungkus obat, sampai dengan kuitansi pembayaran akhir pasien pulang. Hal ini dikarenakan untuk data umum pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya telah menggunakan sistem barcode. Jadi sangat tidak dimungkinkan terjadi kesalahan dan duplikasi data umum pasien.
Sehingga pada evaluasi keajegan dapat dinyatakan telah sesuai dengan teori dan peraturan yang berlaku karena saat ini perlu tuntutan tinggi terhadap kualitas kelengkapan rekaman dan pelayanan medis. Menurut teori pada review kekonsistensian pencatatan memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan pada pelayanan rawat inap operasi, hasil pemeriksaan patologi anatomi, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang kurang baik. Menurut teori tulisan dalam dokumen rekam medis harus dapat terbaca , singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian tidak senjang,dan tinta catatan jelas.
Implementasi analisis kelengkapan perlu dievaluasi karena menyangkut cost and benefit, oleh karena itu memerlukan sumber daya yang ada untuk dilaksanakan secara optimal. Dengan dilakukan analisis Kualitatif ini maka akan menghasilkan peningkatan prosentase kelengkapan rekam medis dan diharapkan 100% lengkap dan konsisten, sehingga akan meningkatkan kualitas informasi ke penanggung biaya yang juga akan meningkatkan income ke institusi pelayanan kesehatan.
SIMPULAN
Berdasarkan hasil analisa kuantitatif yang meliputi
general consent, lembar masuk keluar, assessment
awal, dan tingkat kekonsistensian dapat disimpulkan bahwa :
1. Pada general consent isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang
terisi dengan sangat lengkap. Data tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap adalah Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab yaitu sebanyak (18%) dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi pemberi informasi dan identitas pasien (1,4%) dinyatakan tidak lengkap.
2. Pada lembar keluar masuk adalah isian data nomor rekam medis, nama, dan diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi yaitu sebanyak 74% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan dan tanggal tindakan (26%), keadaan keluar (16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak lengkap.
3. Pada Assesment awal adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%), Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi (9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan
Norton scale (2%), Pemeriksaan harian dasar (ADL) sebesar (24%).
4. Pada isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan adalah (100%) konsisten.
DAFTAR PUSTAKA
Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Jakarta: EGC Taber Ben-zion. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC (Penerbit Buku Kedokteran)
Azwar, Azrul. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan.Jakarta 1996.
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi 1.Jakarta. 1997.
Departemen Kesehatan RI, Direktorat jenderal bina pelayanan medik. Petunjuk Teknis Penyelengaraan Rekam Medis . Jakarta , 1993.
Depertemen kesehatan RI, Direktorat jenderal bina pelayanan medik. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia. Jakarta. 2006.
Errol R. Norwitz dan John O. Schorge. 2007. Obstetrics and gynaecology at a Glance . Jakarta: Erlangga
F. Gary Cunningham. 2006. Obstetri Williams. Jakarta: EGC (Penerbit Buku Kedokteran)
Hatta, R. Gemala., 2008, Pedoman Manajemen Informasi Pembelian dan Penjualan, Universitas Indonesia, Jakarta.
Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS., Universitas Indonesia, Jakarta.
Huffman, 1994. EK.HIM ( Health Information Management ) Physical Record Company Berwin Illonions, USA.
Huffman , 1999. EK.Translation in Health Information Management. Jenifer Coffer , RRA.Apikes Dharma Lambaw Padang.
Isamel, Sofyan & Sastroasmoro, Sudigdo, 2002. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Sugeng Seto. Jakarta.
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonata
Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu Kebidanan, Patologi dan Fisiologi Persalinan.Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Shofari, Bambang. 2008. Modul Kuliah Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang. (Tidak dipublikasikan )
Shofari, Bambang. 2008. Modul Pembelajaran Mata Kuliah Quality Asurance medical record. Semarang. ( Tidak dipublikasikan )
Sugiyanto , Zaenal, 2006. Analisis Perilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap. http://eprints.undip.ac.id/4397/.(diakses 28 mei 2014)
Vicky Chapman, 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran . Jakarta: EGC (Penerbit Buku Kedokteran)
