M ELETUS DENGAN M ETODA HATTA DI RS JASA KARTI NI
TRI WULAN I V TAHUN 2015
Fahmi Syaeful Anwar1, Diana Barsasella2
1,2Program Studi DI I I Pikes Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Kemenkes Tasikmalaya Email: 1fahmianwar25@gmail.com;2barsasella@yahoo.com
Abstract
This study aims to determine the quantitative anal ysis of outpatient medical record documents in Jasa Kartini Hospi tal. The data used is data from outpatient medical records document cases of di abetes mellitus in Jasa Kartini Hospital the fourth quarter of 2015. This type of research is descriptive study with retrospective analysis approach, the research method used is observation, with a total population of 240 documents outpatient medical record fourth quarter 2015 in Jasa Kartini Hospital Tasikmalaya, sampling i s done by simple random sampling technique as much as 71 outpatient medical record documents. The study of the 4 components of quantitative
highest in item medical record number, age, contact person, the data intervention and signature of consent of the patient or legal guardi an wi th a percentage of 100% with the number of 71 documents , whi le the degree of incompleteness is highest in the item name of the patient with a percentage of 31.0% with the number of 22 documents, components recorded evidence with the level of completeness of the highest in the items of laboratory
percentage of 100 % with the number of 71 documents, while the level of incompleteness highest in report items anamnesa with a percentage of 9.9% with a total of 7 documents, components of the validity of the recording to the level of completeness of the highest i n the second item that is a signature and the name of the li ght with a percentage of 91.5% with the number of 65 documents, while the degree of i ncompleteness is highest on the second i tem with a percentage of 8.5% with the number 6 documents, components ordinances noted the level of completeness of the highest in the line item remai ns wi th a percentage of 100% with the number of 71 documents, while the level of i ncompleteness is highest in the item element of a correction of 95.8 68% by number of the document. Conclusions from the study at the Hospi tal Servi ces Karti ni Tasikmalaya indicate that chargi ng document outpatient unal located 100% complete.
Key Words: Quantitative Analysis, Completeness, Medical Record Documents, Outpatient, Diabetes Melitus
Abstrak
Hatta,(2008) menegaskan bahwa analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan rekam kesehatan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.Hasil studi pendahuluan dari 7 dokumen kasus DM diperoleh prosentase kelengkapan 42,9% dan ketidaklengkapan 57,1%. Penelitian bertujuan mengetahui hasil analisis mencatat.Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif.Metode penelitian dengan observasi. Dengan teknik simplerandom sampli ng diperoleh sampel 71 dari populasi 240 dokumen. Hasil penelitian usia, orang yang dapat dihubungi, data tindakan intervensi dan tanda tangan persetujuan (100%), sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada item nama pasien (31%);2) komponen bukti rekaman kelengkapan tertinggi pada item hasil laboratorium, hasil radiologi, resep obat-obatan, surat keterangan gizi dan surat keterangan diagnosa (100%), sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada item laporan anamnesa (9.9%);3) komponen keabsahan rekaman kelengkapan tertinggi pada kedua item yakni tanda tangan dan nama terang (91.5%), sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada kedua item tersebut (8.5%);4) komponen tata cara mencatat kesesuaian tertinggi pada item baris tetap (100%), sedangkan ketidaksesuaian tertinggi pada item unsur koreksi (95.8%). Ketidaklengkapan pencatatan dokumen kasus DM cukup tinggi, hendaknya petugas pelayanan klinis lebih meningkatkan kesadaran dalam melengkapi hasil pelayanan demi tercapainya kualitas informasi medis yang berkesinambungan.
PENDAHULUAN
Dasar hukum keberadaan rekam medis di rumah sakit yaitu berdasarkan Undang-Undang PERMENKES No. 269/PER/MENKES/III tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ M edi cal Recor d rumah sakit. Bahkan Rekam Medis merupakan salah satu bagian pelayanan kesehatan yang harus diakreditasi (Depkes, 1996). Rekam medis yang lengkap mempunyai kegunaan sangat luas, mencakup aspek administrasi, hukum, keuangan, riset, medis, edukasi dan dokumentasi rumah sakit (Hatta, 2008). Mutu rekam medis tidak hanya dipengaruhi oleh indikator kelengkapan, keakuratan, ketepatan waktu dan terpenuhinya aspek hukum dari rekam medis tetapi juga dipengaruhi oleh faktor sumber daya manusia, sarana/prasarana, prosedur/ metode dan faktor pembiayaan (Shofari, 2002).
Mengacu pada standar pelayanan minimal rumah sakit yang dikel uarkan oleh Direktur Jendera Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2007 mengenai standar kelengkapan pendokumentasian rekam medis yaitu harus mencapai prosentase sebesar 100 %. Salah satunya adalah unit pengolahan rekam medis yaitu assembling, dimana selain merakit dokumen rekam medis, juga memiliki tugas pokok penting yaitu menganalisis kelengkapan dokumentasi rekam medis yang belum lengkap dari unit pelayanan yang bersangkutan.
A nali si s kelengkapan dokumen rekam medis sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksudkan untuk hal-hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dengan analisa kelengkapan data Dokumen Rekam Medis karena pentingnya dokumen dalam memberikan i nf ormasi yang berkesi nambungan. A nal i sis kelengkapan ini juga bertujuan untuk membuat catatan medis yang lengkap dan berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan rumah sakit. Pentingnya kelengkapan data rekam medis sebagai dokumen rekam medis apabila terjadi kasus gugatan dari pasien, maka Rekam Medis pasien harus lengkap sehingga dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain sebagai bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. Salah satunya adalah mengenai kelengkapan dokumentasi rekam medis rawat jalan yang terjadi di Rumah Sakit Jasa Kartini Kota Tasikmalaya. Beberapa penel i ti an sebel umnya mengenai kelengkapan rekam medis menunjukkan belum terpenuhinya rekam medis sesuai standar kelengkapan
tersebut. Menurut Nanang Hasani (2003), penelitian yang dilakukan pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Tarakan Jakarta periode bulan Oktober 2002 menunjukkan ketidaklengkapan sebesar 95.3% dan yang lengkap hanya sebesar 4.7%. Berdasarkan hasil peneli tian dari Septi ani (2010), bahwa pelaksanaan analisis kuantitatif di Rumah Sakit Jasa Kartini Kota Tasikmalaya sempat terlaksana sampai dengan triwulan II tahun 2012 silam, namun pada saat ini pelaksanaanya sudah terhenti dan tidak dilakukan analisis kuantitatif dokumen rekam medis lagi dikarenakan kurangnya tenaga sumber daya manusia dan membutuhkan keahlian yang khusus dalam mempelajarinya.
medis guna mengabsahkan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien tersebut, biasanya item ini ditulis secara lengkap pada formulir ringkasan masuk dan keluar, catatan perawatan dan vi si te dokter, sedangkan item waktu pada formulir yang lain sudah disediakan, akan tetapi tidak diisi oleh tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat yang melayani pasien tersebut.
M ETODE
Jenis penelitian ini adalah survei dengan pendekatan retrospektif.Populasi berupa dokumen rekam medis pasien diabetes melitu sebesar 240. Besar sampel; 71dokumen yang diambil secara si mple r andom sampl i ng. I nstrumen yang digunakan adalah pedoman observasi. Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan observasi atau pengamatan secara langsung pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan dengan menganalisis isi dokumen rekam medis. Analisis data secara univariat.
HASI L
Tabel 1. Tabel Distribusi Frekuensi Pengisian Informasi Identifikasi Pasien Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Kasus Diabetes Melitus Di
dapat dihubungi 71 100% 0 0% 71
6 Data ti ndak an
intervensi 71 100% 0 0% 71
7
Tanda t angan p e r s e t u j u a n pasien atau wali
71 100% 0 0% 71
Berdasarkan tabel 1 dapat diketahui bahwa komponen pasien, nomor rekam medis, alamat pasien, usia pasien, orang yang dapat dihubungi, data tindakan intervensi dan tanda tangan persetujuan pasien atau wali dalam dokumen rekam medis. Item kelengkapan tertinggi terdapat pada item nomor rekam medis, usia
pasien, orang yang dapat dihubungi, data tindakan intervensi, dan tanda tangan persetujuan pasien atau wali, yaitu sebanyak 71 dokumen rekam medis dengan prosentase sebesar 100%, sedangkan untuk item ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada item nama pasien yaitu dengan prosentase sebesar 31.0%, dengan jumlah 22 dokumen rekam medis.
Komponen Bukti Rekaman
Tabel 2. Tabel Distribusi Frekuensi Pengisian Bukti Rekaman Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Kasus Diabetes Melitus Di Rumah Sakit Jasa Kartini Periode Triwulan IV Tahun 2015
No. Komponen Lengkap
Tidak
Lengkap Jumlah
F % F %
1 Hp laboratorium 70 98.6% 1 1.4% 71 2 Hasil radiologi 71 100% 0 0% 71 3 Resep obat-obatan 71 100% 0 0% 71
4 Surat keterangan
gizi 71 100% 0 0% 71
5 Surat keterangan
diagnosa 71 100% 0 0% 71 6 Anamnesa 64 90.1% 7 9.9% 71
Berdasarkan tabel 2 menjelaskan tentang komponen bukti rekaman yang terdiri dari hasil pemeriksaan laboratorium, hasil radiologi, resep obat-obatan, surat keterangan gizi, surat keterangan diagnosa dan formulir anamnesa dalam dokumen rekam medis. Item kelengkapan tertinggi terdapat pada item hasil radiologi, resep obat-obatan, surat keterangan gizi, dan surat keterangan diagnosa yaitu sebanyak 71 dokumen rekam medis dengan jumlah prosentase sebesar 100%, sedangkan jumlah ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada item formulir anamnesa sebanyak 7 dokumen rekam medis dengan prosentase 9.9%.
Komponen Keabsahan Rekaman
Tabel 3 Distribusi Frekuensi Pengisian Keabsahan Rekaman Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Kasus Diabetes Melitus Di Rumah Sakit Jasa Kartini Periode Triwulan IV Tahun 2015
No. Komponen Lengkap
rekam medis. Item kelengkapan tertinggi terdapat pada kedua item yaitu tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan dengan jumlah dokumen sebanyak 65 dokumen rekam medis dengan prosentase sebesar 91.5%, sedangkan keti dakl engkapan terti nggi terdapat pada kedua item yaitu tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan dengan j uml ah dokumen sebanyak 6 dokumen rekam medis dengan prosentase sebesar 8.5%.
Komponen Tata Cara M encatat
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Pengisian Tata Cara Mencatat Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Kasus Diabetes Melitus Di Rumah Sakit Jasa Kartini Periode Triwulan IV Tahun 2015
No. Komponen Sesuai Tidak Sesuai Jumlah
f % f %
1 Pemberian tanggal 57 80.3% 14 19.7% 71
2 Keterangan waktu 24 33.8% 47 66.2% 71
3 Baris tetap 71 100% 0 0% 71
4 Unsur koreksi 3 4.2% 68 95.8% 71
5 Koreksi sesuai aturan 68 95.8% 3 4.2% 71
Berdasarkan tabel 4 menjelaskan tentang komponen tata cara mencatat yang terdiri dari item pemberian tanggal, keterangan waktu, baris tetap, unsur koreksi dan koreksi sesuai aturan dalam dokumen rekam medis. Item dengan tingkat kesesuaian tertinggi terdapat pada i tem bari s tetap dengan j uml ah dokumen sebanyak 71 dokumen rekam medis dengan prosentase sebesar 100%, sedangkan item dengan tingkat ketidaksesuaian tertinggi terdapat pada item unsur koreksi dengan jumlah dokumen sebanyak 68 dokumen rekam medis dengan jumlah prosentase sebesar 95.8%.
Hasil Akhir Analisis Kuantitatif
Tabel 5Tabel Distri busi Frekuensi Hasi l Akhir Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Kasus Diabetes Melitus Di Rumah Sakit Jasa Kartini Periode Triwulan IV Tahun 2015
No. Dokumen Rekam Medis f %
1 Tidak Lengkap 17 23.9
2 Lengkap 54 76.1
Total 71 100
Berdasarkan tabel 5 dapat diperoleh hasil akhir dari perhitungan keseluruhan unsur komponen informasi pada analisis kuantitatif yakni dengan jumlah prosentase kelengkapan sebesar 76,1% (54
dokumen), dan prosentase ketidaklengkapan sebesar 23,9% (17 dokumen)
PEM BAHASAN
Hasi l kel engkapan pengi si an pencatatan pada dokumen rawat jalan tidak sesuai dengan apa yang terdapat pada teori. Berdasarkan hasil penelitian diatas dapat diketahui bahwa tingkat kelengkapan tertinggi pada komponen informasi identifikasi pasien terdapat pada item nomor rekam medis, usia pasien, orang yang dapat dihubungi, data tindakan intervensi dan tanda tangan persetujuan dengan prosentase sebesar 100% dengan jumlah sebanyak 71 dokumen, sedangkan tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada item nama pasien dengan prosentase sebesar 31.0% dengan jumlah sebanyak 22 dokumen rekam medis, dikarenakan penggunaan nama pasien di Rumah Sakit Jasa Karti ni lebih domi nan menggunakan nama maj emuk yakni nama yang ditulis oleh pemilik menjadi satu dan diindeks sebagaimana nama itu ditulis dibandingkan menggunakan nama marga. Dari hal tersebut dapat menimbulkan masalah apabila dalam proses pencarian dokumen terdapat nama pasien yang sama. Hal ini dibuktikan peneliti menemukan ada beberapa dimana nama pasien tidak terisi dengan lengkap dan tidak sesuai dengan aturan prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Hatta (2008), dimana nama lengkap pasien harus terdiri dari nama sendiri dan nama kel uarga (suami /ayah/marga/ she). Sebaiknya nama keluarga pasien dicantumkan dimuka, diikuti tanda koma dan nama sendiri.Adapun kesimpulan dari peneliti terkait penamaan pasien belum sesuai dengan aturan prosedur dikarenakan belum adanya SOP yang mengatur tentang penamaan pasien di Rumah Sakit Jasa Kartini.
Komponen Bukti Rekaman
tertinggi terdapat pada i tem formulir anamnesa dengan prosentase 9.9% dengan jumlah 7 dokumen rekam medis. Hal ini dibuktikan peneliti menemukan ada beberapa isian pada review bukti rekaman tidak terisi, dimana formulir anamnesa tidak terisi dengan lengkap dan dibiarkan kosong padahal anamnesa tersebut merupakan data awal mengenai keluhan pasien sebelum menerima pelayanan lebih lanjut tentang penyakit yang dideritanya.
Hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Hatta (2010), bahwa isian item diagnosa masuk, diagnosa akhir, pemeriksaan penunjang, dan catatan perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan di perlukannya pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien. Anamnesa merupakan salah satu formulir penting guna mengetahui keluhan pasien sebelum dilakukan pelayanan lebih lanjut oleh tenaga kesehatan yang terkait terhadap pasien yang bersangkutan.Untuk itu pentingnya rekam medis sebagai bukti rekaman hasil pelayanan harus dapat dilakukan dengan baik dan lengkap, adapun jika dikatakan dokumen rekam medis memiliki catatan yang tidak lengkap harus segera dikembalikan kepada unit pencatat.
Komponen keabsahan rekaman
Hasi l kel engkapan pengi si an pencatatan pada dokumen rawat jalan tidak sesuai dengan apa yang terdapat pada teori. Berdasarkan hasil penelitian diatas dapat diketahui bahwa tingkat kelengkapan tertinggi terdapat pada kedua item yakni tanda tangan dan nama terang dengan prosentase kelengkapan sebesar 91.5% jumlah 65 dokumen dan prosentase ketidaklengkapan tertinggi sama yaitu pada kedua i tem sebesar 8.5% dengan j uml ah sebanyak 6 dokumen. Hal ini dibuktikan peneliti menemukan terisi, dimana nama terang dan tanda tangan tidak terisi dengan lengkap.
Hal ini tidak sesuai dengan pernyataan PERMENKES No.269MENKES/PER/III/2008 tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis/ medical records disebutkan bahwa dalam pasal 5 ayat (4) : Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pel ayanan kesehatan secara l angsung. Hal i ni dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap
pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang bertanggungjawab.
Komponen tata cara mencatat
Hasi l kel engkapan pengi si an pencatatan pada dokumen rawat jalan tidak sesuai dengan apa yang terdapat pada teori. Berdasarkan hasil penelitian diatas dapat diketahui bahwa tingkat kelengkapan terti nggi terdapat pada i tem bari s tetap dengan prosentase 100% total sebanyak 71 dokumen, sedangkan ti ngkat keti dakl engkapan terti nggi terdapat pada item unsur koreksi dengan prosentase 95.8% dengan jumlah 68 dokumen rekam medis, disebabkan petugas dalam melakukan pembetulan kesalahan hanya melakukan pencoretan dengan tinta hitam pada tulisan tersebut tanpa disertai paraf atau tandatangan, nama korektor dan tanggal koreksi kejadian.
H al i ni t i dak sesuai dengan per ny at aan PERM ENK ES No.269M ENKES/PER/II I/2008 tentang penyelenggaraan rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghi l angkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
SI M PULAN
Ketidaklengkapan tertinggi identitaspasienterdapat pada item nama pasien yaitu 22 (31.0%) dokumen rekam medis.Buktirekamantidaklengkaptertinggipada item Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Revisi II. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Departemen K esehatan RI Di rektorat Jenderal
Hatta, GR. (2006). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Huffman, Edna K. (1994). Health Informations Management. Browyn Illinois : Physicians Record Company.
PERM ENKES RI. (2008). Peraturan M enteri Kesehatan RI No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta : Menkes RI Republik Indonesia . (2004). Undang-Undang No.29
Tentang Prakti k K edokteran. L embaran Negara RI Tahun 2004. Sekretariat Negara. Jakarta.
Riyanto, A. (2011). Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarya : Nuha Medika. Rustiyanto, E. (2006). Etika Profesi Perekam dan
Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Shofari, B. 2002. Buku 1 Modul Pembelajaran Si stem Dan Prosedur Pel ayanan Rekam Medis. Semarang : PORMIKI.
Shofari, B. 2002. Buku 2 Modul Pembelajaran Si stem Dan Prosedur Pel ayanan Rekam Medis. Semarang : PORMIKI.
Sugiyono, S. (2011). Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kual i tati f , Kuanti tati f , dan R& D). Bandung : Alfabeta.
Suyono, S., dkk. (2009). Penatalaksanaan Diabetes Mel i tus Terpadu Panduan Penatal aksaan Diabetes Melitus Bagi Dokter Dan Edukator. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
