Keywords : Quantitative Analysis, Inpatient, Hemorrhagic Fever Dengue Literature : 9 (1995-2013)

(1)

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

DENGAN DIAGNOSIS DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)

DI RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG TRIWULAN IV

TAHUN 2016

Aknisia dewi kusumawardanik1_{, Sri mulyono}2 STIKes Mitra Husada Karanganyar 1,2

aknisiadewi@gmail.com1_{, Srimulyonostikes@gmail.com}2

ABSTRACT

Based on the preliminary survey of 10 medical records of in-patient case DHF examined cases there were incom- pleteness of filling patient’s identity (medical record number) of 5 (50%) age of 6 (60%) filling authentication (doc- tor’s name) 4 (40%) . Incompleteness is found on entry and exit forms, outbound resumes and disease journeys. The purpose of the researcher is to know the level of completeness of medical record document inpatient with DHF Diagnosis RSUD dr. Soeratno Gemolong.

The type of descriptive research with check list method and Retrospective population approach in the research is medical record document of inpatients DHF Diagnosis in dr. Soeratno Gemolong IV quarter of 2016 amounted to 67 medical record documents, a sample of 67 medical record documents taken with total sampling technique.

The result of the research showed that the completeness of filling patient identification for patient name and pa- tient age were complete 67 (100%), while the complete medical record number was low 36 (53,73%) .The highest reporting completeness level was 67 (100%) , The lowest percentage was 46 (68.66%). Level of completeness of authentication name of person in charge of highest percentage 67 (100%) medical record document, lowest per- centage 42 (62,69%), level of completeness of correct documentation highest number based on clear writing 67 (100%), lowest percentage 63 (94, 03%). Level of completeness of correct documentation based on fixed line 67 (100%), lowest level 38 (56,72%) Completeness level of documentation based on correction of highest percentage error 67 (100%), lowest percentage 58 (86,57%).

Based on the result of the research, it is suggested that there should be an increase of awareness and discipline of the officer responsible in completing medical record form by way of socialization to the nurse and doctor con- cerned in the case of medical record document.

Keywords : Quantitative Analysis, Inpatient, Hemorrhagic Fever Dengue Literature : 9 (1995-2013)

ABSTRAK

Berdasarkan survey pendahuluan 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus DHF yang diteliti terdapat ketidaklengkapan pengisian identitas pasien (nomor rekam medis) sebesar 5 (50%) umur sebesar 6 (60%) pengisian autentikasi (nama dokter) 4 (40%). Ketidaklengkapan terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar, resume keluar dan perjalanan penyakit. Tujuan peneliti adalah untuk Mengetahui tingkat kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap dengan Diagnosis DHF RSUD dr. Soeratno Gemolong.

Jenis penelitian diskriptif dengan metode chek list dan pendekatan Retrospektif populasi dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap Diagnosis DHF di RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016 sebesar 67 dokumen rekam medis, sampel 67 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik total sampling.

(2)

kelengkapan pelaporan penting jumlah lengkap tertinggi sebesar 67 (100%), persentase terendah 46 (68,66%). tingkat kelengkapan otentikasi nama penanggung jawab persentase tertinggi 67 (100%) dokumen rekam medis, persentase terendah 42 (62,69%), tingkat Kelengkapan pendokumentasian yang benar jumlah tertinggi berdasarkan penulisan yang jelas 67 (100%), persentase terendah 63 (94,03%). Tingkat Kelengkapan pendokumentasian yang benar berdasarkan pemberian garis tetap 67 (100%), tingkat terendah 38 (56,72%).Tingkat Kelengkapan pendokumentasian yang benar berdasarkan pembetulan kesalahan persentase tertinggi 67 (100%),persentase terendah 58 (86,57%) pada.

Berdasarkan hasil penelitian disarankan perlu adanya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang ber- tanggung jawab dalam melengkapi formulir rekam medis dengan cara sosialisasi kepada perawat dan dokter yang bersangkutan dalam hal kelengkapan dokumen rekam medis.

Kata Kunci : Analisis Kuantitaf, Pasien Rawat Inap, Dengue Hemorrhagic Fever Kepustakaan : 9 (1995-2013)

PENDAHULUAN

Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/MenK- es/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang tel- ah diberikan kepada pasien. Rekam medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu. Upaya mendapatkan informasi yang bermanfaat guna menunjang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan adanya ketersediaan data yang diisi lengkap, secara akurat, tepat waktu serta dapat dipertang- gung jawabkan kelengkapannya. Maka perlu dilakukan analisis terhadap kelengkapan isi dari dokumen rekam medis tersebut.

Menurut Hatta (2010) analisis kuantitatif dimaksud untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan, Analisis terdiri dari 4 aspek yaitu aspek identifikasi, pelaporan penting, pendokumentasian yang benar dan aspek autentikasi. Semakin lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindaklanjut dalam pelayanan kesehatan berarti semakin banyak pemanfaatan kelengkapan informasi oleh tenagakesehatan .Ber arti pula kuwalitas pelayanan kesehatan yang diberikan semakin dapat dibuktikan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan.

Berdasarkan survey pendahuluan di RSUD dr. Soer- atno Gemolong dari 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) terdapat ketidaklengkapan pengisian identitas pasien

(nomor rekam medis) sebesar 5 (50%) umur sebesar 6 (60%) pengisian autentikasi (nama dokter) 4 (40%). Ketidaklengkapan terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar, resume keluar dan perjalanan penyakit tersebut maka penulis tertarik untuk mengambil

penelitian yang berjudul “Analisis Kuantitatif Do-

kumen Rekam Medis Rawat Inap dengan paenyakit Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) di RSUD dr.So- eratno Gemolong Triwulan IV Tahun 2016”.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian yang digunakan deskriptif yaitu dengan menjelaskan atau menggambarkan dari penelitian (Notoatmodjo,2010). Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kelengkapan penigisian

dokumen rekam medis dengan Diagnosis Dengue

Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gem- olong.

Pendekatan yang digunakan adalah retrospektif, ret- rospektif adalah penelitian untuk menggali dan menjelaskan data-data pada masa lampau. Yaitu tetang

dokumen rekam medis dengan Diagnosis Dengue

Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gem- olong

Penelitian dilaksanakan di RSUD dr. Soeratno Gem- olong pada 17 April-1 Mei 2017. Variabel penelitian dan definisi oprasional kelengkapan identifikasi pasien, kelengkapan pelaporan yang penting, kelengkapan autentikasi dan pendokumentasian yang benar.

(3)

men rekam medis pasien Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016. Teknik pengambilan sampel dengan menggunakan total sampling . Instrumen yang digunakan adalah check list yang digunakan sebagai tanda dalam tabel.

Jenis data merupakan data sekunder. Cara pengum- pulan data mengunakan pedoman wawancara tidak tersruktur. Teknik pengolahan data antara lain col- lecting, editing, tabulasi, klasifikasi, penyajian data. Analisis data menggunakan analisis deskriptif.

HASIL

Kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016

a. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama pasien)

Tabel 4.1. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan

Identifikasi (Nama Pasien)

Berdasarkan tabel 4.1 diketahui bahwa persentase tertinggi lengkap pengisian nama pasien pada dokumen rekam medis dengan diagnosis Hemorrhagic Fe- ver (DHF) adalah formulir lembar masuk dan keluar, anamnesa, lembar ringkasan keluar (resuma dokter), dan resume perawat sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). sedangkan persentase terendah terdapat pada formulir grafik sebesar 60 dokumen rekam medis (89,55%).

b. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis).

(4)

Berdasarkan tabel 4.2 diketahui bahwa persentase tertinggi lengkap pengisian nomor rekam medis pasien pada dokumen rekam medis dengan diagnosis

Dengue Hemorragic Dengue Hemorragic fever (DHF)

adalah formulir lembar masuk dan keluar, sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). sedangkan persentase terendah terdapat pada formulir lembar hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium sebesar 36 dokumen rekam medis (53,73%)

c. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur pasien).

Identifikasi (Umur Pasien)

Berdasarkan tabel 4.3 diketahui bahwa persentase tertinggi lengkap pengisian umur pasien pada dokumen rekam medis dengan diagnosis Dengue

Hemorragic fever (DHF) adalah formulir lembar

masuk dan keluar, sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). sedangkan persentase terendah terdapat pada formulir grafik sebesar 51 dokumen rekam medis (76,12%).

Kelengkapan pelaporan penting pada dokumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun

2016

a. Kelengkapan Pelaporan yang Penting

Tabel 4.4 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan

(5)

Berdasarkan tabel 4.4 diketahui bahwa nilai tertinggi lengkap berdasarkan pelaporan penting terdapat pada formulir anamnesa, grafik, lembar hasil pemeriksaan laboratorium, asuhan keparawatan, catatan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). persentase terendah pada formulir resume perawat sebesar 46 dokumen rekam medis (68,66%).

Kelengkapan Autentikasi pada dokumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016

a. Kelengkapan autentikasi (nama terang penanggung jawab)

nama terang penangung jawab

Berdasarkan tabel 4.5 diketahui bahwa Nilai tertinggi lengkap autentikasi nama terang penaggu- ngjawab terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar pasien sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah kelengkapan autentikasi nama terang penaggung jawab terdapat pada formulir perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebesar 42 dokumen rekam medis (62,69%).

b. Kelengkapan autentikasi (tanda tangan penanggung jawab)

(6)

Berdasarkan tabel 4.6 diketahui bahwa Nilai tertinggi tingkat autentikasi nama terang penaggung- jawab terdapat pada formulir Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah kelengkapan autentifikasi nama terang penanggung jawab terdapat pada resume perawat sebesar 60 dokumen rekam medis (89,55%).

Kelengkapan pendokumentasian yang benar dokumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016

a. Pendokumentasian yang benar (penulisan yang jelas)

pendokumentasian yang benar

Berdasarkan tabel 4.7 diketahui bahwa Nilai tertinggi pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas terdapat pada formulir lembar anamnesa, Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, asuhan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang benar terdapat pada formulir Lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter) sebesar 63 dokumen rekam medis (94,03%).

b. Pendokumentasian yang benar (pemberian garis tetap)

(7)

Berdasarkan tabel 4.8 diketahui bahwa Nilai tertinggi pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas terdapat pada formulir Per- jalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), resume perawat sebesar

67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang benar terdapat pada formulir lembar anamnesa sebesar 38 dokumen rekam medis (56,72%)

c. Pendokumentasian yang benar (pembetulan kesalahan)

pendokumentasian yang benar

Berdasarkan tabel 4.9 diketahui bahwa Nilai tertinggi pendokumentasian yang benar berdasarkan pembetulan kesalahan terdapat pada formulir anamnesa sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang benar terdapat pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan 58 dokumen rekam medis (86,57%).

PEMBAHASAN

1. Kelengkapan Identifikasi Pasien (nama pasien, nomor rekam medis, umur) pada rekam medis pasien rawat inap dengan Diagnosis Dengue Hemorragic Fever (DHF) di RSUD dr.Soeratno Gemolong Tri- wulan IV Tahun 2016.

Alur pangembalian dokumen rekam medis di RSUD dr.Soeratno Gemolong setelah palayanan akan dikembalikan ke bagian assembling dan di- catat dalam buku pengembalian perbangsal, pada saat dilakukan pengecekan oleh petugas assembling ditemukan yang tidak lengkap maka akan dikembalikan ke petugas bangsal. Setelah dileng- kapi oleh petugas bangsal maka dikembalikan ke bagian assembling kemudian dicek lagi jika sudah lengkap maka diserahkan kebagian filing.

(8)

pasien sebesar 60 dokumen rekam medis (89,55%), untuk pengisian umur pasien sebesar 51 dokumen rekam medis (76,12%) pada formilir grafik, dan untuk nomor rekam medis pasien sebesar 36 dokumen rekam medis (53,73%) pada formulir lembar hasil pemeriksaan laboratorium.

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas as- sembling diketahui bahwa kelengkapan nomor rekam medis pada formulir lembar hasil pemeriksaan laboratorium rendah 36 (53,73%), karenakan dalam hasil pemeriksaan itu ditempel pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium, jadi untuk pengisian nomor rekam medis tidak terisi dan terabaikan. Hal ini belum sesuai dengan SOP RSUD dr. Soerat- no GemolongNo.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyatakan bahwa semua pencatatan data sosial dan medis harus ditanda tangani dan diberi nama, jam dan tanggal pencatatan. Hal ini juga belum sesuai dengan Permenkes/Per/III/2008 bab 2 pasal 3 ayat 2 (a) isi rekam medis pasien rawat inap dan keperawatan satu hari sekurang-kurangya memuat identitas pasien, dimana agar data pada berkas rekam medis pasien tidak tertukar dengan pasien lainya.

Menurut Sudra (2013) bahwa identitas pasien min- imal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medis. Sehingga apabila ada halaman yang hilang atau eratno Gemolong Triwulan IV Tahun 2016.

Jumlah persentase lengkap tertinggi tingkat kelengkapan pelaporan penting terdapat pada formulir anamnesa, grafik, lembar hasil pemeriksaan laboratorium, asuhan keparawatan, catatan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persen- tase terendah tedapat pada formulir resume perawat sebesar 46 dokumen rekam medis (68,66%).

Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir resume perawat jam dan tanggal karenakan petugas kurang disiplin untuk mengisinya padahal penting untuk diperhatikan bahwa setiap pencatatan pel-

aporan harus mencantumkan tanggal dan jamnya supaya suatu hari ketika kita membutuhkan dokumen rekam medis dapat melihat jam dan tanggal pasien pulang.

Hal ini belum sesuai dengan Permenkes/Per/ III/2008 bab 2 pasal 3 ayat 2 (b) isi rekam medis pasien rawat inap dan keperawatan satu hari sekurang-kurangya memuat tanggal dan jam, padahal penting untuk diperhatikan bahwa setiap pencatatan pelaporan harus mencantunkan tanggal dan jamya supaya suatu hari ketika kita membubuhkan dokumen rekam medis kita dapat melihat jam dan tanggal pasien pulang.

3. Kelengkapan Autentikasi (Nama Terang Penanggu- ngjawab dan Tanda Tangan Penanggungjawab dengan Diagnosis Dengue Hemorragic Fever (DHF) di RSUD dr.Soeratno Gemolong Triwulan IV Ta- hun 2016

Berdasarkan hasil analisis kelengkapan autentikasi pencantuman nama terang penanggungjawab dan tanda tangan penanggungjawab kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar pasien, perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). ketidaklengkapan tertinggi pada formulir perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebesar 42 dokumen rekam medis (62,69%) untuk nama terang penanggungjawab.

Ketidaklengkapan ini terjadi karena karena pada lembar formulir perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, masih terdapat dokter penanggung jawab yang tidak mencantumkan nama terang yang bertanggungjawab dikarenakan pada lembar formulir sebelumnya sudah ada nama terang yang bertanggungjawab, jadi dokter hanya membubuhkan tanda tangan saja.

Hal ini belum sesuai dengan Permenkes/Per/ III/2008 bab 2 pasal 3 ayat 2 (k) isi rekam medis pasien rawat inap dan keperawatan satu hari sekurang-kurangya memuat nama, tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

(9)

tersebut yang bisa digunakan sebagai alat bukti jika terjadi sesuatu terhadap pasien sesuai dengan kegunaan rekam medis menurut DepKes RI (2006) yang dilihat dari aspek hukum dimana suatu berkas rekam medis sebagai alat bukti untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda untuk menegakkan keadilan.

4. Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada rekam medis pasien rawat inap dengan Diagnosis Dengue Hemorragic Fever (DHF) di RSUD dr.So- eratno Gemolong Triwulan IV Tahun 2016

Pada kasus Dengue Hemorragic Fever (DHF) formulir yang digunakan ada 9 lembar formulir yaitu lembar masuk dan keluar pasien, lembar anamnesa, grafik, perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, lembar hasil pemariksaan laboratorium, asuhan keperawatan, catatan perkembangan, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), resume perawat sedangkan untuk pendokumentasiaan yang jelas, pemberian garis tetap dan pembetulan kesalahan hanya meriview 8 lembar formulir yaitu lembar masuk dan keluar pasien, lembar anamnesa, grafik, perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, asuhan keperawatan, catatan perkembangan, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), dan resume perawat. Hal ini dikarenakan formulir lembar hasil laboratorium hasilnya ditempelkan jadi tidak menggunakan penulisan, pemberian garis tetap, dan pembetulan kesalahan.

a. Pendokumentasian yang benar pada penulisan yang jelas

Jumlah persentase tertinggi lengkap pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas terdapat di formulir perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tidakan keperawata, lembar anamnesa, asuhan keperawatan sebanyak 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat formulir lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), yaitu sebanyak 63 dokumen rekam medis (94,03%). Hasil wawancara dengan petugas bahwa hal ini disebabkan karena dokter dalam menulis lembar formulir lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), terburu-buru dikarenakan pasien yang

harus diperiksa jumlahnya banyak dan sudah menjadi kebiasan dalam menulis dengan tegak bersambung.

Hal ini belum sesuai SOP RSUD dr. Soeratno Gemolong No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyatakan setiap pemberian pelayanan (dokter, perawat, petugas rekam medis,dan tenaga kesehatan lainya) harus menulis dokumen rekam medis dengan tepat, cermat, jelas, dan benar sesuai ke- wenaganya.

Dalam Sudra (2013) menjelaskan tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan kesulitan atau bias persepsi. Atau juga dapat terjadi kesalahan dalam pengambilan keputusan.

b. Pendokumentasian yang benar pada pemberian garis tetap

Jumlah persentasi tertinggi tingkat pendokumentasian yang benar berdasarkan pemberian garis tetap terdapat formulir perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tidakan keperawata, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), resume perawat sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat pada formulir lembar anamnesa yaitu sebanyak 38 dokumen rekam medis (56,72%).

Hal ini dikarenakan dokter tidak terlalu mement- ingkan bagian kosong pada formulir rekam medis sehingga dokter hanya berfokus untuk menu- liskan yang harus diisi saja. Akibat dari tidak terisinya pemberian garis tetap tersebut, dapat terjadi penambahan isi yang tidak semestinya dan digunakan oleh pihak yang tidak berkepentingan.

Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam medis kesalahan dalam pemberian garis tetap ini terjadi karena dokter/ perawat tidak memberikan garis tetap (-) pada item yang seha- rusnya disi menggunakan garis tetap.

(10)

ini mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya dan digunakan untuk pihak yang tidak berkepentingan.

Dalam penelitian terdahulu menunjukkan bahwa dalam review pemberian garis tetap dari 80 dokumen rekam medis ada 25 dokumen rekam medis (31%) untuk persentasi terendah pemberian garis tetap, hal ini sudah sesuai dengan hasil peneliti dari 67 dokumen rekam medis ada 38 dokumen rekam medis (56,72%) untuk persentase terendah pemberian garis tetap, karena masih kurang kesadaran petugas dalam pemberian garis tetap.

c. Pendokumentasian yang benar pada pembetulan kesalahan

Jumlah persentas tertinggi tingkat pendokumentasian yang benar berdasarkan pembetulan kesalahan terdapat di formulir lembar anamnesa sebanyak 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat pada formulir perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebanyak 58 dokumen rekam medis (86,57%).

Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam medis diantaranya masih ada pembetulan kesalahan yang dilakukan dokter dengan cara di- coret lebih dari satu garis sehingga tulisan tidak dapat terbaca dan tidak dibubuhi paraf. Hal ini belum sesuai SOP RSUD dr. Soeratno Gemolong No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyatakan bahwa kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan dibubuhi paraf, sedangkan penghapusan dengan cara apapun / Tip-ex tidak diperbolehkan.

Menurut PerMenKes No.269/MenKes/Per/ III/2008 tentang rekam medis, pasal 5 ayat 5

Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan, ayat 6 Pembetulan yang dimaksud sebagaimana ayat 5 hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

SIMPULAN

1. Kelengkapan pengisian identifikasi pasien pada dokumen rekam medis rawat inap diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan nama pasien dan nomor rekam medis lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar, lembar anamnesa, lembar ringkasan keluar (resume dokter), sedangkan pangisian identifikasi pasien berdasarkan umur lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar

2. Kelengkapan laporan yang penting berdasarkan formulir lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir anamnesa, grafik, lembar hasil pemeriksaan laboratorium, asuhan keparawatan, catatan keperawatan (diagnosis jam & tanggal pencatatan).

3. Kelengkapan pengisian autentikasi berdasarkan nama penanggung jawab lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir dokumen rekam medis lembar masuk dan keluar pasien, sedangkan pengisian autentikasi berdasarkan tanda tangan penanggungjawab lengkap 67 (100%) pada formulir Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan.

4. Pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas lengkap 67 (100%) pada formulir Lembar anamnesa, Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, Asu- han keperawatan, berdasarkan pemberian garis tetap lengkap 67 (100%) pada formulir Lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), Resume perawat, berdasarkan pembetulan kesalahan lengkap

67 (100%) pada lembar anamnesa.

DAFTAR PUSTAKA

DepkesRI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di In- donesia. Jakarta: Depkes RI

Hatta,G 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kes- ehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia.Jakarta.

(11)

PerMenKes RI No. 269/MenKes/PER/III/2008.Ten- tang Rekam Medis. Jakarta

Sugiyono, P. 2010. Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R

& D). Bandung: Alfabeta

Effendi, Chistantie 1995.

Http://tutorial.blogspot. com perawatan pasien

DHF.Jakarta : EGC;

Sudra, 2013. Rekam medis. Ed Tanggerang Selatan: Universitas Terbuka.

Taufiqurrohman, MA. 2009. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehata. Surakarta

: LPP UNS dan UNS Press