Anestesia para neurocirugía mínimamente invasiva

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Anestesia para neurocirugía mínimamente invasiva

Neus Fàbregas

^a

, Paola Hurtado

^b

, Isabel Gracia

^c

y Rosemary Craen

^d^,∗

aSeniorConsultant,AssociateProfessor,DepartmentofAnesthesia,HospitalClínic,BarcelonaUniversity,Barcelona,Espa ˜na

bSeniorSpecialist,DepartmentofAnesthesia,HospitalClínic,BarcelonaUniversity,Barcelona,Espa ˜na

cSpecialist,DepartmentofAnesthesia,HospitalClínic,BarcelonaUniversity,Barcelona,Espa ˜na

dAssociateProfessor,DepartmentofAnesthesiaandPerioperativeMedicine,SchulichSchoolofMedicine,UniversityofWesternOntario, London,Ontario,Canada

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel21demarzode2014 Aceptadoel2dejuliode2014 On-lineel29deoctubrede2014

Palabrasclave:

Neuroendoscopia Anestesia Neurocirugía

Procedimientosneuroquirúrgicos Periodoperioperatorio

r e su m e n

Introducción:Losavances enla formaciónde imágenes,lacomputación yla ópticahan alentadolaaplicacióndelenfoquequirúrgicomínimamenteinvasivoaunavariedadde procedimientosneuroquirúrgicos.Lasventajasincluyenlalocalizaciónexactadelaslesio- nesgeneralmenteinaccesiblesalacirugíaconvencional,menostraumaalcerebrosano,a losvasossanguíneosyalosnervios,máscortoeltiempodefuncionamiento,lareducción delapérdidadesangre,larecuperacióntempranayelalta.Sinembargo,losprocedimientos enlaneurocirugíamínimamenteinvasiva(NMI)todavíatienenpotencialescomplicaciones intraypostoperatoriasquepuedencausarmorbimortalidad.

Objetivos:Elobjetivodeesteestudiofuerevisaryanalizarlaliteraturapublicadaquedescribe lasexperienciasenelmanejoanestésicodelosprocedimientosmáscomúnmenterealizados enNMI.

Materialesymétodos:Literaturasobreneurocirugíayneuroanestesia(1990-2013).Revisión ydescripcióndelatécnicaanestésica/gestiónymorbilidadperioperatoria/mortalidad notiﬁcada.Comparacióndelaexperienciadelosdiferentesautoresenprocedimientosde NMI.

Resultados: LaliteraturasobreNMIsehaexpandido,perohaypocasreferenciasenrelación conelmanejoanestésico.Lasmetasanestésicassiguensiendolasmismas:laevaluación preoperatoriacuidadosay laplaniﬁcacióny elmeticulosocontrolde lahemodinámica cerebralparaasegurarlapresióndeperfusióncerebraladecuada.Elgradodecuidadopos- toperatoriodependedelaprácticalocal,delosfactoresdelpacienteydelaimagencerebral postoperatoria.

∗ Autorparacorrespondencia.UniversityofWesternOntario,339,WindermereRoad,N6A5A5,London,Ontario,Canada.

Correoelectrónico:[email protected](R.Craen).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.013

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Anesthesiaforminimallyinvasiveneurosurgery

Keywords:

Neuroendoscopy Anesthesia Neurosurgery

Neurosurgicalprocedures Perioperativeperiod

a b s t r a c t

Introduction:Advancesinimaging,computingandopticshaveencouragedtheapplicationof minimallyinvasivesurgicalapproachtoavarietyofneurosurgicalprocedures.Theadvan- tagesincludeaccuratelocalizationoflesionsusuallyinaccessibletoconventionalsurgery, lesstraumatohealthybrain,bloodvesselsandnerves,shorteroperatingtime,reduced bloodloss,andearlyrecoveryanddischarge.Neverthelessminimallyinvasiveneurosurgi- cal(MIN)proceduresstillhavepotentialintra-andpost-operativecomplicationsthatcan causemorbidityandmortality.

Objectives:Theaimofthisstudywastoreviewandanalyzepublishedliteraturedescri- bingexperiencesintheanestheticmanagementofthemostcommonlyperformedMIN procedures.

Materials and methods: Neurosurgical and neuroanesthesia literature (1990-2013) were reviewed anddescription ofanesthetictechnique/managementandperioperativemor- bidity/mortalityreported.Wealsocomparedthedifferentauthors’experiencewithMIN procedures.

Results:TheneurosurgicalliteraturedealingwithMINhasexpanded,buttherearefewrefe- rencesinrelationtoanestheticmanagement.Anesthesiagoalsremainthesame:careful pre-operativeassessmentandplanning,andmeticulouscerebralhemodynamiccontrolto ensureadequatecerebralperfusionpressure.Thedegreeofpostoperativecaredependson localpractice,patientfactorsandpostoperativebrainimaging.

Introducción

La literatura de neurocirugía relacionadacon neurocirugía mínimamente invasiva (NMI) ha ido creciendo, pero exis- ten pocasreferencias sobreel manejo de la anestesia.Las metas enla anestesia siguen siendolas mismas:una cui- dadosa evaluación preoperatoria, planeación y cuidadoso control hemodinámico para garantizar una adecuada pre- sióndeperfusióncerebral.Lospacientesdebenmonitorizarse cuidadosamentecomo sisesometieran aunacraneotomía tradicional.Esimportanteseleccionarunatécnicaanestésica quepermitaunrápidodespertarparaunaoportunavaloración neurológica¹.

Acontinuaciónsepresentaunresumendelascaracterís- ticasdelaanestesiayperioperatoriasdelosprocedimientos deNMIrealizadosconmásfrecuencia,apartirdeunarevisión narrativadeliteraturadeneurocirugíayneuroanestesiaentre 1990y2013.

Biopsia cerebral cerrada

Labiopsia«cerrada» delcerebroincluyelabiopsiacerebral percutáneaconmarco(guiadaportomografíaconmarcoeste- reotáxico), sin marco (guiada por navegación o Stealth) y ﬁjacióndelcráneocontornillosen3puntosconelcranioestato deMayﬁeld,conosinendoscopia.

Consideracionessobrelaanestesia

La opción anestésica para la biopsia cerrada del cerebro depende de la técnica quirúrgica, de las características

del paciente y de la posición. Se puede usar el Doppler Precordialparadetectarembolismoaéreovenosoenlaposi- ciónsemisentada².Losprocedimientosdeneuronavegación requieren un alto grado de precisión e inmovilidad del paciente.Estoselografácilmenteconanestesiageneral,ypor endeeslatécnicapreferidaporencimadelaanestesialocaly lasedación^3,4.Contrarioalaprácticaderutinaenneuroanes- tesia,dondesedeseauncerebrorelajado,eldesplazamiento del cerebroporcausadeun cerebro«relajado»puede con- llevarlapérdidadeconﬁabilidaddelsistemadenavegación.

Mantenerlanormocarbiayevitarelmanitolminimizaránel desplazamientodelcerebro.Siunpacienteno sedespierta despuésdeunprocedimiento,deberárealizarseunatomogra- fíaparadescartarlapresenciadeedemacerebral,hematoma opneumocéfalo.

Cuandoseeligeanestesialocalysedaciónmonitorizada, sepuedenaplicarbloqueosnerviososregionales⁵.Puedeser necesarialasedación,yselograutilizandodexmedetomidina, propofol,y/oremifentanilo².Unregistroinvasivoonoinvasivo pero continuo de la presión arteriales útil para monitori- zarpicosinesperadosdehipertensiónquepudieranpromover hemorragia.

Ambienteperioperatorio

Latabla1se ˜nalalascomplicacionesperioperatoriasasocia- dasalabiopsiacerebralcerrada.Elresultadodiagnóstico,las tasasdeeventosylamortalidadrelacionadaconlabiopsiano diﬁerenentrelasdistintastécnicasdebiopsiacerrada^4,6.

Elgradodeatenciónpostoperatoriavaríadeunainstitución aotra.EnPurzneretal.⁷,de244pacientesquesesometieron abiopsiacerebral,152(62%)seseleccionaroncomopacientes

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Tabla1–Complicacionesperioperatorias/mortalidadasociadaalabiopsiacerebralcerrada

Complicacionesintraoperatorias Ali⁴ Bilgin² Bernstein³

Tipodeanestesia General Local+sedación

Protuberanciacerebral 3(3,8%) –

Bradicardia – 4(2,9%)

Hipotensión – 6(4,4%)

Hipertensión – 7(5,1%)

Convulsiones –

Depresiónrespiratoria – 7(5,1%)

Hemorragiaintracerebral 3(3,8%) 16(5,3%)

Complicacionespostoperatorias

Fallaalextubar 4(5,1%) –

Convulsiones 3(3,8%)^a –

Nuevosdéﬁcitsneurológicos 6(7,6%) 4,6%

Mortalidad – 5(1,7%)

Númerodepacientes 78 135 300

a Atribuidoapneumocéfalo.

Fuente:autores.

ambulatorios;143pacientes(94,1%)fuerondadosdealtacon éxitodelaunidaddecirugíaambulatoria;el4,6%nopudieron serdadosdealtayel1,3%fuerondadosdealtaperodebieron serhospitalizadosdenuevo(tabla2).Otroscentrosrealizan unestudiodeimágenescerebralesantesdedaralpaciente dealtadelaunidaddecuidadospostoperatorios.Idealmente, cadacentrodebetenerunarutinaclínicaquepreparayplani- ﬁcaalospacientesparabiopsiacerebralcerrada,dependiendo delalocalizacióndeltumor, delapresenciadeedema,del desplazamientodelalíneamedia,delapresenciadeeventos intraoperatoriosinesperadosydelosresultadosydesenlaces históricosdelainstitución⁸.

Tabla2–Criteriosdeinclusión/exclusiónparala intervenciónambulatoriadebiopsiacerebral Criteriosdeinclusión

1.Disponibilidaddeuncuidadorparaobservacióndurantela noche

2.Tumorsupratentorialintraaxial

3.Elpacienteestárelativamentecercadelhospital Criteriosdeexclusión

1.Obesidadseveraocomorbilidadesimportantes (cardiacas/respiratorias)

2.Víaaéreadifícilesperada 3.Yaesunpacientehospitalizado

4.Epilepsianocontroladaoestadoneurológicopobre 5.Seesperaunacirugíaoprocedimientolargoquetermine despuésdela1:00pm

6.Discapacidadneurosicológica 7.Preferenciadelpaciente

Luegodelacirugía,lospacientessemonitorizanenlaunidadde cuidadopostoperatoriodurante2horasyluegosetransﬁerenala unidaddecuidadosambulatoriosduranteunmínimode6horas.

Cuatrohorasdespuésdelaintervenciónsehaceunatomografía simpledelcerebro.Todoslospacientessonexaminadosporelciru- janojefe,quiendeterminasielpacienteestálistoparaserdado dealta:tomografíapostoperatorianormal,buencontroldeldolor, hemostasiadelaherida,estadoneurológicoestableyladisponibi- lidaddeunadultoresponsablequemonitoreealpacientedurante lanoche.

AdaptadodePurzneretal.⁷.

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda (ECP) es el tratamiento quirúrgicodeelección paratrastornosdemotricidad,espe- cialmentelaenfermedaddeParkinson,quesonrefractariosa tratamientomédico.Laguíaelectrofisiológicaintraoperatoria consiste enel registroconmicroelectrodosymacroestimu- lación en el paciente despierto, a fin de verificar que la estimulacióndelelectrodomejoralossíntomasdelpaciente conunmínimodeefectossecundarios⁹.LaECPtambiénse hautilizadoparatratarmuchasotrascondicionesneurológi- casypsiquiátricas,incluyendoeldolorcrónico,laepilepsia refractaria,eltrastornoobsesivo-compulsivoyladepresión.

Lossistemasestereotáxicossinmarcohanmejoradolatole- ranciadelospacientesaestosprocedimientos.

Losprincipalesretossonlosefectosdelosagentesanestésicos sobreel registrodelosmicroelectrodosenlosnúcleosyla necesidaddecontarconunpacientedespiertoquecolabore, durantelaspruebasdemacroestimulaciónintraoperatoria⁹.

LaECPserealizabajoanestesialocalysedaciónmonito- rizada.Lainfusióndepropofolpuedebrindarunasedación óptimacuandonoserequierelacooperacióndelpaciente.Sin embargo,lospacientesconenfermedaddeParkinsonsonmás sensiblesalossedantesytienenmayortendenciaadesarrollar obstruccióndelavíaaéreaehipoventilación,especialmente siseagregaremifentanilo.Ladexmedetomidinapudieraserel fármacodeelección,puesbrindasedaciónconunmínimode depresiónrespiratoria¹⁰.Luegodecolocadosloselectrodos,se pasanlasderivacionesporuntúnelyseinsertaengenerador depulsoenunabolsasubcutáneapordebajodelaclavícula, generalmentebajoanestesiageneral.

La anestesia general pudiera ser la única opción para pacientes condistoníasevera¹¹.Algunoscentrosutilizanla guíaconresonanciamagnéticaintraoperatoriaparainsertar el dispositivoECP,que entoncesrequiere anestesiageneral durantetodoelprocedimiento^12,13.

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Tabla3–Complicacionesperioperatoriasrelacionadasconlaestimulacióncerebralprofundaparalaenfermedadde Parkinson

Complicacionesintraoperatorias Santosetal.¹⁴ Venkatraghavan¹⁵ Harriesetal.¹² Sutcliffe¹³

Hipertensión 76(59,4%) 7(3,9%) –

Bradicardia 23(18%) –

Hipotensión 10(7,9%) –

Depresiónrespiratoria – 2(1,1%)

Hemorragiaintracerebral 2(1,6%) 1(0,6%) 1(1,21%) 1(2,1%)

Convulsiones – 8(4,5%)

Niveldeconcienciadisminuidoodéﬁcitneurológico – 5(2,8%) Complicacionespostoperatorias

Desorientación/inquieto 12(9,4%) 2(1,1%) – –

Convulsiones 3(2,3%) 1(0,6%) 1(1,21%) –

Déﬁcitneurológico 3(1,7%)

Númerodepacientes 128 178^a 82 46

a Pacientescondiagnósticodiferente(69%conenfermedadcontemblor).Senecesitóunatomografíapostoperatoriainmediataen11pacientes quehabíanpresentadocambiosensucondiciónneurológica(8)oteníanconvulsionesderepetición(3).

Fuente:autores.

Enlatabla3seenumeranlascomplicacionesperioperatorias asociadas al ECP para enfermedad de Parkinson. La levo- dopapuede inducir hipotensión ortostática.Por otra parte, lahipertensión durante el procedimientoseha asociado a unmayor riesgo dehemorragia intracraneana¹⁶. Puede ser necesario monitorizar la presión intraarterial enpacientes hipertensos y durante procedimientos largos. Se ha des- critobradicardia durante laestimulación de la amígdala y el hipocampo. No son raros losproblemas conductuales y cognitivospostoperatoriosluegodelainsercióndelECP.Pue- denusarseantagonistasselectivosdeladopamina(clozapina, quetiapina) para tratar las alucinaciones postoperatorias.

Deben evitarse los antagonistas no selectivos (olanzapina, haloperidol)¹⁷.Laretiradademedicamentosquedebehacerse antes del implante del ECP puede aumentar los síntomas delpaciente duranteel períodopostoperatorioypuede ser necesarialaadministracióndemedicamentosparaelParkin- sonatravésdeunasondanasogástrica¹⁸.Losestudios han demostrado que suelenpresentarse complicaciones dentro delas6hsiguientesalacirugía,demaneraquelospacien- tes pueden ser dados de alta alpiso luego de un período de estricta observación. Algunos centros realizan un estu- diodeimágenesantesdedardealtaalpacientealpisode neurocirugía¹⁹.

Neuroendoscopia intraventricular

Laventriculostomíaendoscópicadel tercerventrículoesel tratamientodeelecciónparalahidrocefalianocomunicante.

También seha utilizadola neuroendoscopia para tratar la hidrocefaliainfecciosaylahemorragiaintraventricular.Otras intervencionessonlaescisiónendoscópicadequistes,biop- sias de tumor, extirpación completa de tumores intra y paraventricularescomolaneurocisticercosis,hematomas, y cauterizacióndelplexocoroideoeneltratamientodelahidro- cefaliaenlospaísesendesarrollo^20,21.

Laposición delpacienteparalaneuroendoscopiasueleser supina con una ligera flexión del cuello, o con la cabeza levantada entre 45 a 90^◦. El cráneo se fija con un marco cefálico.Atravésdeunorificiodetrépanocoronal,seintro- duce elendoscopio alsistemaventriculara travésdel asta frontal. El endoscopio tiene un canal para aspirar y un canal de trabajo a través del cual se pueden pasar diver- sosinstrumentos.Lasmetasdelaanestesiasonasegurarla inmovilidaddelpaciente,prevenir,detectarytrataraumen- tos marcados de la presión intracraneal (PIC) y planificar unrápidodespertarparaunaoportunavaloraciónneuroló- gica. Seevitael óxidonitrosoparaprevenir sudifusiónen elaireatrapadoenlosventrículosyenelespaciosubdural, luego dela descompresión delos ventrículos²². Margetisy Souweidane²³ utilizaron corticoidesendovenosos preopera- toriosparareducirelposibleriesgodeventriculitisquímica subsiguienteahidrocefalia,comoconsecuenciadelderrame intraventricular de material coloide durante la resección endoscópica.

Lasolucióncaliente deRinger lactatoes el líquidomás comúnmente utilizado para irrigar^24-27. Salvador et al.²⁸ encontraronqueelusodesoluciónsalinaproducíacambios signiﬁcativosenlacomposicióndelLCR.Conelﬁndeevitar complicaciones intraoperatoriasy postoperatorias aconse- cuenciadelusodelíquidosdeirrigación,debetenersecuidado enlimitarlapérdidadeLCRyutilizarlairrigaciónsolocuando seanecesario²⁹.

Ellíquidosueleinfundirsebajopresiónysedejaquesalga pasivamenteatravésdeunpuertoabiertodelendoscopio.La purgainadecuadadellíquidodeirrigaciónpuedeconllevara unmarcadoaumentodelaPIC.

Ademásdelosmonitoresestándar,serecomiendaeluso delmonitorintraarterial^22,25–27.Esesencialtenerunamedi- ción continua de la perfusión cerebral²⁶. Para evaluar la presión de perfusión cerebral (PPC) se puede medir la PIC indirectamente midiendo lapresión dentrodel endoscopio (PIN).LaPINseobtieneconuncatéterllenodelíquidoque estáconectadoaunaválvuladepasoconectadaalaluzde

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irrigacióndelneuroendoscopioyadosadaauntransductorde presióncalibradoenceroenlabasedelcráneo³⁰.

SeharecomendadomantenerlaPPCintraoperatoriacons- tante en 40mmHg²⁶. Kalmar et al.²⁶ encontraron que la aparición de hipertensióny taquicardia(«reﬂejo atípicode Cushing»)eraelresultadodeunaumentodelaPIC.Además,el reﬂejodeCushingsedesarrollócasientodosloscasoscuando lapresióndeperfusióncerebralcayópordebajode15mmHg.

Sinembargo,lapresenciadebradicardianosiempreseasoció aunabajaPPC.

Lavelocidaddelflujosanguíneodelaarteriacerebralmedia puedemedirseconunasondadeDopplertranscraneal(DTC) de2MHz,adosadaalaventanatemporal.Puedepresentarse unabajaPPCdemaneraprecipitada,porlapurgainadecuada de lasolución deirrigación²⁴. Sinembargo, mantener una se ñalconfiabledeDTCdurantetodalacirugíaestécnicamente difícilyalgunasvecesinalcanzable.

La tabla 4 rese ˜na las complicaciones perioperatorias^31,32. Las arritmias cardiacas son comunes y van desde bradicardia,taquicardia,contraccionesventricularesprematuras, taquicardiasupraventricularhastaasístole.Afortunadamente suelensertransitorias.Las complicacionesmás gravesson lesionesenlasestructurasdelcerebro,incluyendolaarteria basilarylasubsiguientehemorragia.

La demora en el despertar es una grave preocupa- ción para el anestesiólogo. Salvador et al.³² encontraron una marcada asociación entre un aumento de la PIC por encimade30mmHgyunmayornúmerodecomplicaciones postoperatorias.Detectarydiagnosticartempranoladisfun-

Tabla4–Complicacionesperioperatoriasasociadasa neuroendoscopiaintraventricular

Complicaciones intraoperatorias

Ganjooetal.³¹ Salvadoretal.³²

Variacioneshemodinámicas

Taquicardia 57(20,1%) 1(0,9%)

TaquicardiaeHT 26(9,2%) 2(1,9%)

Bradicardia 35(12,4%) 11(10,9%)

BradicardiaeHT 2(0,71%) 2(1,9%)

HT(contaqui/bradi) 28(9,9%) 4(3,9%) Episodiosdesangrado

Hemorragiaimportante 4(1,4%) 4(3,9%)

Hemorragiamenor 32(11,3%) –

Embolismoaéreovenoso 1(0,35%) – Complicacionespostoperatorias

Hipotermia 12(4,2%) –

Despertardemorado 3(1,1%) 14(13,9%) Desequilibrioelectrolítico 3(1,1%) 4(3,9%)

Convulsiones 2(0,71%) 1(0,9%)

Anisocoria 2(0,71%) –

Parálisisdeltercerpar 2(0,71%) 2(1,9%)

Númerodepacientes 298 101

Monitorizacióndela presióndentrodel neuroendoscopio(PIN)

No Sí

HT:hipertensión.

Fuente:autores.

ciónneurológicaesimperativoparaexcluircausastratables talescomolahemorragiaintracraneal.

Lospacientessometidosaventriculostomíaendoscópica del tercer ventrículo pueden manejarse como pacientes ambulatorios,siempre ycuando elprocedimientosea corto ysincomplicaciones.

Cirugía endoscópica endonasal de la hipóﬁsis

Lacirugía endoscópicaendonasalpuederealizarse encaso depatologías tantobenignascomomalignasdelabasedel cráneo. Las ventajas queofrece esta técnica sobre laciru- gíatranscranealconvencionalenpartetienenqueverconla mínimaalteracióndeltejidonormal,unamejorvisualización deladianayconelhechodequeseevitalaretraccióndelcere- broydelosparescraneanos³³.Esteabordajeesactualmentela técnicapreferidapararesecarlostumoresdelahipóﬁsis.Enun informedeDehdashtietal.³⁴,laresecciónendoscópicadeun adenomadehipóﬁsisresultósertansegurayefectivacomoel procedimiento«transesfenoidaltradicional».Seencontraron tasasderemisióncomparablesentumoresfuncionalesyuna tasamuybajadecomplicaciones.

Consideracionesdelaanestesia

Esnecesarioevaluarcuidadosamenteladisfunciónhormonal peroperatoria. Lospacientescon acromegalia tienenmayor riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo hiperten- sión, coronariopatía, miocardiopatía, insuficiencia cardiaca congestivay arritmias debidoalexcesode secreción de la hormonadecrecimiento^35,36.Elmanejodelavíaaéreayla intubaciónpuedenresultardesafiantes³⁷.Esmásseguroutili- zarlastécnicasdeintubaciónconelpacientedespierto,sise sospechaunavíaaéreadifícil^38,39.Másaún,hastael70%delos pacientesconacromegaliapuedenpresentarapneadelsue ño, locualloscolocaenmayorriesgodecompromisoperiopera- toriodelavíaaérea.

Lasmetasyelmanejodelaanestesiasonsimilaresalos descritosparaelabordajeclásicotransesfenoidal.Elremifen- taniloencombinaciónconpropofol oconunagentevolátil brindaestabilidadhemodinámicaypermiteunarecuperación muchomásrápidaencomparaciónconlosagentesvolátiles solos⁴⁰. Enunestudio en90 pacientessometidos acirugía transesfenoidaldehipófisis,estossealeatorizaronpararecibir propofol, isoflurano o sevoflurano de mantenimiento, titu- lando el nivelde anestésico hasta unpuntaje enel índice biespectralentre40 y60⁴¹.Eltiempohastael despertarde laanestesiaylaextubacióntraquealfueroncomparablesen losgruposdepropofolysevoflurano.Sinembargo,lafunción cognitiva postoperatoria, medida según el puntaje Aldrete modificadoalos5y10min,fuemejorenlospacientesque recibieronpropofol.

Luegodelainducciónanestésica,seinyectaelanestésico localquecontieneepinefrinaenlamucosanasal,aﬁndepre- pararlasnarinasparalacirugíaendoscópica.Laepinefrina puedeproducirhipertensiónenlospacientescon enferme- daddeCushingoacromegalia,pudiendorequerirtratamiento conbetabloqueantesovasodilatadorescomolanitroglicerina.

Sehadescritoelbloqueobilateraldelnervioinfraorbitariocon anestésicolocalparaevitarlarespuestahipertensivaasociada alaestimulaciónquirúrgica⁴².Puedesernecesariouncatéter

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Tabla5–Complicacionesperioperatoriasasociadasacirugíaendoscópicaendonasaldelahipóﬁsis

Complicacionesintraoperatorias Koutourousiouetal.⁴⁵ Jakimovskietal.⁴⁶ DeWitteetal.⁴⁷

Hemorragia – – –

Complicacionespostoperatorias Complicacionesendocrinas

Diabetesinsípida 9,6% – 4(4,9%)

Insuﬁcienciahipoﬁsiaria 16,7% – 16(19,8%)

FiltracióndelLCR 7,4% 3% 5(6%)

Deteriorodelavisión 2(3,7%) – –

Meningitis – – 1(1,2%)

Númerodepacientes 54 203 83

Fuente:autores.

intratecallumbarparaprevenirotratarﬁltracionesdelLCR.

Durantelaendoscopia,losneurocirujanossuelenpedirhipo- tensiónpermisivasistémica,ademásderevertirlaposiciónde Trendelenburgaﬁndemejorarlavisióndelcampoquirúrgico.

Enesteescenario,lasaturacióncerebralregionalpudieraser unaherramientaútilparaevaluarelmantenimientodeuna perfusióncerebraladecuada^43,44.

Enlatabla5sepresentanlascomplicacionesperioperatorias asociadasacirugíaendoscópicaendonasaldelahipóﬁsis.Las complicacionessonraras ygeneralmente sedebenalesio- nesdelasestructurasvecinas.Laidentiﬁcacióndelacarótida internaconDopplerpuedeevitarlaslesiones.Esposibleque sepresentenconvulsionespostoperatorias,perosuincidencia esbaja(1%)³³.

Loscuidadospostoperatoriosluegodecirugíadelahipó- fisis requierenuncuidadosomanejo de lavía aéreay una estrictamonitorizaciónneurológicayendocrina. Aproxima- damenteel25%delospacientesdesarrollandiabetesinsípida postoperatoriatransitoriaqueduradedíasasemanasyenel 0,5%deloscasosespermanente.Enel9al25%deloscasosse reportaelsíndromedesecrecióninadecuadadelahormona antidiurética(SIADHporsussiglaseninglés)yusualmentese manifiestaunasemanadespuésdelacirugía⁴⁸.Lafiltración delLCReslacomplicaciónpostoperatoriamásfrecuente.

Elabordajeendoscópicotienemenosmorbilidadqueuna craneotomíaysuusoestácreciendo;porejemplo,seharepor- tadolacirugíaendoscópicaendonasalparareparacióndeun aneurismadelaarteriavertebralinferoposterior⁴⁹.

Los pacientes sometidos a cirugía de la base del crá- neorequierenunamonitorizaciónpostoperatoriaintensiva.

Los pacientes de alto riesgo (mayoresde 60a ˜nos de edad, concomorbilidadesseveras,acromegaliaclínicamenteactiva, enfermedad de Cushing, tumor voluminoso con riesgo de disfunciónhipotalámicaocomplicacionesintraoperatoriaso enelpostoperatoriotemprano)programadosparacirugíade lahipóﬁsispuedenrequerir cuidadosintensivosdurante la noche⁵⁰.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Financiación

Ninguna.

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