Aplicaciones de la ecografía perioperatoria y de cuidado crítico

(1)

rev colomb anestesiol.2014;42(2):114–116

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reﬂexión

Aplicaciones de la ecografía perioperatoria y de cuidado crítico

Julián Esteban Quintana Puerta

^∗

MédicoUniversidadCES,AnestesiólogoUniversidadCES,VocalacadémicoSociedadAntioque ˜nadeAnestesiología,Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel19defebrerode2013 Aceptadoel2dediciembrede2013 On-lineel11demarzode2014

Palabrasclave:

Ultrasonido

AnestesiadeConducción Ultrasonografía

Dolor

Dispositivodeaccesosvasculares

r e su m e n

Comounaextensióndelexamenfísico,laecografía‘pointofcare’eshoyunaherramienta conmúltiplesaplicaciones.Aunqueyaesconocidoelusoparalaanestesiaregional,todavía faltamuchadifusiónentrelosanestesiólogosacercadelasdiversasposibilidadesquebrinda laecografía.Esteartículopretendedarunpanoramageneraldelasutilidadesquetienela ecografíaenanestesia,cuidadocríticoydolor.

Applicationsofperioperativeandcriticalcareultrasound

Keywords:

Ultrasonics

Anesthesia,Conduction Ultrasonography Pain

Vascularaccessdevices

a bs t r a c t

Asanextensiontothephysicalexam,pointofcareultrasonographyisatoolwithmultiple applications.Widelyusedforregionalanesthesia,thereisnotenoughdiffussionamong anesthesiologistofthemultiplepossibilitiesthatechographygivestothem.Thisarticle waswrittentohelpspreadingthemultipleapplicationsthatultrasoundhasinanesthesia, criticalcareandpainmanagement.

Existenporlomenos20especialidadesparalascualeslaeco- grafía hecha por el clínico (o point of care ultrasonography) tieneutilidad¹.Laecografíaporel clínicoincluye3grandes usos:parahacerdiagnóstico,paraguiarprocedimientosypara hacertamización¹.Enanestesia,enmedicinadeldoloryen

∗ AvenidaElPoblado,EdiﬁcioSudameris,piso20,SindicatoAntioque ˜nodeAnestesiología,Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected]

cuidadosintensivossonrelevanteslosprimeros2.Vamosa revisarde maneramuy someraquéaplicacionessonútiles enanestesia; paraunadescripción másdetallada,sereco- miendaconsultar lasbibliografíasrespectivas.Valelapena recordartambiénqueelobjetivoesreconocerpatronesyhacer

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.12.002

(2)

115

diagnósticosinmediatos,masnohacerecografíacuantitativa oreemplazarlasecografíasformalesolosmediosdiagnósticos másavanzados.UtilizaremosunasecuenciaABCDE,comola queguíaelmanejodelpacientecontrauma,utilizadatambién enalgunosdeloscursosquedifundenlaecografía².

A: vía aérea

Conecografíaesfácilverificareltama ñodelatráqueayeltubo apropiado,sihaydesviacionessignificativas,yesposibleestar viendoel esófago durante toda laintubación, para descar- tarunaintubaciónesofágica;incluso,conalgunasmaniobras específicas (llenarel balón con agua),se puedeverificar el paso del tubopor lascuerdas. Antes de unainducción de secuenciarápidaesposiblemedirelvolumengástricoyvalo- rarlaprobabilidadderegurgitación.Encuidadosintensivos, dondelasinusitisbacterianaescausafrecuentedefiebreenel pacienteintubado,esposiblehacerundiagnósticoecográfico.

Laecografíatambiénesútilparaguiarprocedimientosper- cutáneos,comotraqueostomíaycricotirotomía,enespeciala travésdemasasvascularizadas,intentandoevitaralmáximo losvasos^3-6.

B: ecografía pulmonar y torácica

Laecografíapulmonar,desarrolladaenlosúltimos20a ñosen launidad decuidadosintensivos(UCI), tienediversas utili- dades.Inicialmente,sisedocumentalaexpansióndeambos pulmones, verificando el sliding o deslizamiento pleural se garantizalaintubaciónqueserealizóenA,yasímismose descartaunaintubaciónmonobronquial.Enunpacientepoli- traumatizado,odespuésdeunprocedimientocomounacceso vascular,sepuededescartarunneumotóraxconlapresencia deestedeslizamientopleural,conunvalorpredictivonegativo del100%(aunqueparadiagnosticarloconseguridad,laausen- ciadeestedeslizamientonoeslosuficientementeespecífica ytienenqueasociarseotrossignosecográficos:lungpointy, posiblemente,líneasA).ConmodoM, sepuede verificarla movilidaddiafragmáticadespuésdeunbloqueointerescalé- nico.Sepuedenobservarderramespleuralesycuantificarsu volumen,ymuchomásavanzadoeselusoparaeldiagnóstico deedemaagudodepulmón,SDRAyconsolidaciones.También enB,algunosprotocolosincluyenenelestudiodelpaciente hipoxémico la ecografía venosa de miembros inferiores y algunasventanasecocardiográficasdeventrículoderecho,en búsquedadesignosdeembolismopulmonar.EnlaUCIypara elclínicoengeneral,laecografíapuedeguiarconmayorsegu- ridadparaelpacientelaprácticadelatoracocentesis^1,5,7-9.

C : circulación

Existen protocolos para el paciente enchoque, para hacer diagnósticoyparaguiarlareanimación.Conunaspocasven- tanasdeecocardiografíatranstorácicaesposiblediferenciarla causadelchoqueenpacientesconhipotensión;sepuedenver derramespericárdicosytrastornosgrandesdelacontractili- dadglobalysegmentaria,quepuedenexplicarlasalteraciones delpaciente(descartandoasíeventosisquémicosagudos,fallo

cardíacoylasvalvulopatíasmuy significativas),yencontrar signosdetromboembolismopulmonarmasivo(recordarque nodescartalosembolismosconmenorcompromisohemo- dinámico); sepuededeterminarel estadodevolemia, yde manera dinámicaestar verificandolarespuesta avolumen del paciente(haciendo unaecografíade cava inferior,para medirsutama ñoysucolapsabilidad,asícomobuscandosig- nos de congestiónenlaecografía pulmonar amedida que seinfundevolumen,conlapresenciademúltipleslíneasB), yacontinuaciónencontrarlasposiblesfuentesdesangrado (haciendounFAST-Eparaencontrarlíquidoperitoneal,unas ventanaspulmonaresparadescartarderramepleuralohemo- tórax,yhaciendounaecografíadeaortaparaencontrarun aneurismadeaortaabdominalquepuedaestarroto).Existen inclusoprotocolos paraelpacienteenparocardíaco,donde con mínimas interrupciones del masaje se buscan activa- mentecausastratables.TambiéncomopartedelaC,estáel accesovascularconecografía,conmayorevidenciaenlayugu- larinternaperoútiltambiénenlasubclaviayenlafemoral, asícomoparaelaccesoarterial;disminuyeeltiempoderea- lización delprocedimiento,y sesugierequedisminuyelas complicacionesmecánicaseinfecciosas^5,10-17. Laecocardio- grafíatransesofágicatieneutilidaddemostradaenanestesia cardiovascular,cuidadointensivoeincluso,encirugíamayor;

sirve parareﬁnardiagnósticos preoperatorios,paraguiaral cirujanoenalgunosprocedimientosyparalamonitorización hemodinámicaintraoperatoria^18,19.

D: déﬁcit neurológico

Losneuroanestesiólogosyneurointensivistasyaestánfami- liarizadosconeldopplertranscranealcomoherramientade diagnóstico y monitorización intraoperatoria. Pero se han documentadootrasaplicacionesquesonútilesparaelclínico enelpacienteagudo;conuntransductordealtafrecuenciase puedeverlareacciónpupilaralaluz(útilenlospacientescon edemapalpebral,aquienesnoselespuedenabrirlosojos)y sepuedehacerdiagnósticodepapiledema,útilenelpaciente enquiensesospecha hipertensiónendocraneana.También con untransductorcurvosepuedeobservarlalíneamedia enmuchospacientes,demaneramuchomásrápidayacce- siblequeunatomografía,pudiendoensegundosevidenciar hematomasconefectodemasa^5,20.

E: algunos otros usos

Ennuestromedioyasehandifundidoalgunosusosdelultra- sonido, que incluyenel manejodel doloragudo,yalgunas aplicacionesdiagnósticasyterapéuticasendolorcrónico.Se utilizaenanestesia regional,conevidenciadedisminución enel tiempoderealización delbloqueo,disminucióndela latencia,yenalgunoscasosdisminucióndeladosisdeanes- tésicolocal;sepiensaquetambiénmejoralaseguridadyla efectividaddelosbloqueos.Lapresenciadelaecografíatam- biénhapermitidomayordifusióndealgunosbloqueos,como eldelplanotransversoabdominalyelparavertebral.Suuso enneuroaxial,enmaternasyenotras poblacioneshafaci- litadolarealizacióndelprocedimientoenalgunosestudios,

(3)

116

porloqueesunabuenaalternativaparalacolumnadifícil deabordar^21-24.Endolorcrónico,aunqueelestándardeoro eslaﬂuoroscopia,cadavezsepublicanmásprocedimientos guiadosconultrasonografía.Asímismo,elultrasonidomus- culoesqueléticoayudaareﬁnardiagnósticosenpatologíasde dolorcrónico²⁵.

Algunos procedimientos que los clínicos hacen usual- menteaciegas,comolaparacentesisoeldrenajedeabscesos, sepuedenguiarconecografía,posiblementeconmayorsegu- ridad para el paciente. También se predica el uso de la ecografíaporelclínicoenlaUCIparadiagnósticodepatologías devesícula(colecistitisacalculosa),tractourinario,tractogas- trointestinal,tejidosblandos,fracturasypatologíasdelcuello, entreotros⁵.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

referencias

1. MooreCL,CopelJA.Point-of-careultrasonography.NEnglJ Med.2011;364:749–57.

2. NeriL,StortiE.FAST-ABCDEProtocolinUltraSoundTrauma LifeSupport(WINFOCUS,USTLS)[Internet].2010[consultado 12Ene2012].Disponibleen:

http://www.youtube.com/watch?v=CgLp97N2Kfc

3. KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.

IndianJAnaesth.2011;55:456–62.

4. SchrammC,KnopJ,JensenK,PlaschkeK.Roleofultrasound comparedtoage-relatedformulasforuncuffedendotracheal intubationinapediatricpopulation.PaediatrAnaesth.

2012;22:781–6.

5. LichtensteinDA.Generalultrasoundinthecriticallyill [Internet].Berlin:Springer;2007[consultado22Dic2012].

Disponibleen:

http://rave.ohiolink.edu/ebooks/ebc/9783540736240 6. PerlasA,DavisL,KhanM,MitsakakisN,ChanVWS.Gastric

sonographyinthefastedsurgicalpatient:Aprospective descriptivestudy.AnesthAnalg.2011;113:93–7.

7. LichtensteinDA,MezièreGA.Relevanceoflungultrasoundin thediagnosisofacuterespiratoryfailure:TheBLUEprotocol.

Chest.2008;134:117–25.

8. TurnerJP,DankoffJ.Thoracicultrasound.EmergMedClin NorthAm.2012;30:451–73.

9.VolpicelliG,ElbarbaryM,BlaivasM,LichtensteinDA,Mathis G,KirkpatrickAW,etal.Internationalevidence-based recommendationsforpoint-of-carelungultrasound.

IntensiveCareMed.2012;38:577–91.

10.SidebothamD.PracticalPerioperativeTransesophageal Echocardiography:WithCriticalCareEchocardiography.

Philadelphia,PA:Elsevier/Saunders;2011.

11.LabovitzAJ,NobleVE,BierigM,GoldsteinSA,JonesR,KortS, etal.Focusedcardiacultrasoundintheemergentsetting:A consensusstatementoftheAmericanSocietyof

EchocardiographyandAmericanCollegeofEmergency Physicians.JAmSocEchocardiogr.2010;23:1225–30.

12.HolmJH,FrederiksenCA,Juhl-OlsenP,SlothE.Perioperative useoffocusassessedtransthoracicechocardiography(FATE).

AnesthAnalg.2012;115:1029–32.

13.HernandezC,ShulerK,HannanH,SonyikaC,LikourezosA, MarshallJ.C.A.U.S.E.:Cardiacarrestultra-soundexam—a betterapproachtomanagingpatientsinprimary non-arrhythmogeniccardiacarrest.Resuscitation.

2008;76:198–206.

14.BreitkreutzR,WalcherF,SeegerFH.Focused

echocardiographicevaluationinresuscitationmanagement:

Conceptofanadvancedlifesupport-conformedalgorithm.

CritCareMed.2007;355Suppl:S150–61.

15.ChewMS.Haemodynamicmonitoringusing

echocardiographyinthecriticallyill:Areview.Cardiology ResearchandPractice.2012;2012:1–7.

16.PereraP,MailhotT,RileyD,MandaviaD.TheRUSHexam:

RapidUltrasoundinSHockintheevaluationofthecritically ill.EmergMedClinNorthAm.2010;28:29–56.

17.FeisselM,MichardF,FallerJ-P,TeboulJ-L.Therespiratory variationininferiorvenacavadiameterasaguidetoﬂuid therapy.IntensiveCareMed.2004;30:1834–7.

18.KneeshawJD.Transoesophagealechocardiography(TOE)in theoperatingroom.BrJAnaesth.2006;97:77–84.

19.Practiceguidelinesforperioperativetransesophageal echocardiography.AnupdatedreportbytheAmericanSociety ofAnesthesiologistsandtheSocietyofCardiovascular AnesthesiologistsTaskForceonTransesophageal Echocardiography.Anesthesiology.2010;112:1084–96.

20.RajajeeV,VanamanM,FletcherJJ,JacobsTL.Opticnerve ultrasoundforthedetectionofraisedintracranialpressure.

NeurocritCare.2011;15:506–15.

21.PerlasA.Evidencefortheuseofultrasoundinneuraxial blocks.RegAnesthPainMed.2010;352Suppl:S43–6.

22.AbrahamsMS,HornJ-L,NolesLM,AzizMF.Evidence-based medicine:Ultrasoundguidancefortruncalblocks.RegAnesth PainMed.2010;352Suppl:S36–42.

23.BorgesBCR,WieczorekP,WieczoreckP,BalkiM,CarvalhoJCA.

Sonoanatomyofthelumbarspineofpregnantwomenat term.RegAnesthPainMed.2009;34:581–5.

24.TsuiBCH.AtlasofUltrasoundandNerveStimulation-Guided RegionalAnesthesia.NewYork:Springer;2007.

25.HopkinsPM,BodenhamA,ReevesST.PracticalUltrasoundin AnesthesiaforCriticalCareandPainManagement.NewYork:

InformaHealthcare;2008.