“ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. R DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG (CKS) DI IGD RSUD TABANAN
PADA TANGGAL 29 APRIL 2024”
Disusun Oleh : Nama : Gede Pio Aditya NIM : P07120121038
Kelas : 3.1 D-III Keperawatan
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-III KEPERAWATAN TAHUN 2024
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Gede Pio Aditya
NIM : P07120121038
A. PENGKAJIAN Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 81 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 29 April Pukul 18.25 WITA
Alasan Masuk : Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat jatuh di halaman rumah Diagnosa Medis : CKS (Cidera Kelapa Sedang)
Initial survey :
A (alertness) : Pasien datang dengan kesadaran delirium, GCS (E:4, V:2, M:4).
V (verbal) : Pasien merespon dengan mengucapkan kata yang tidak jelas (mengerang).
P (pain) : Nyeri pada temporalis sinsitra.
U (unrespons) : - Warna triase :
(Merah) (Kuning) (Hijau) (Hitam) SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL 1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Delirium
Pernafasan : Dispneu
Upaya bernafas : Cuping hidung
Benda asing di jalan nafas : -
Bunyi nafas : Vasikuler
Hembusan nafas : Ada (28x/menit )
√
BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Takipneu
Frekuensi Pernafasan : 28x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada kelainan
Dinding thoraks : -
Bunyi nafas : -
Hembusan nafas : Dangkal
CIRCULATION 1. Keadaan Sirkulasi
Tingkat kesadaran : Delirium
Perdarahan (internal/eksternal) : Ada pada temporalis sinistra Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4V2M4
Reflex fisiologis : Terganggu Reflex patologis : Tidak ada Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder 1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan rajin konsumsi obat hipertensi (amlodiphine) setiap harinya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran akibat terjatuh di halaman rumah pada tanggal 29 April 2024 pada pukul 17.00 WITA. Pasien sempat dilarikan ke Klinik Ganesa, namun dirujuk ke IGD RSUD Tabanan akibat terjadi pendarahan aktif di area temporal sinistra. Saat ini kontak tidak adekuat, sehingga pasien didiagnosis medis saat ini CKS. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD : 180/90 mmHg, N : 112x/menit, S : 36,7℃ , RR : 28x/menit, SpO2 : 98%.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus, dll.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Terdapat luka di temporalis sinistra dengan perdarahan aktif, terdapat beberapa luka lecet pada jari tangan dan luka pada lutut kanan. Riwayat mual muntah tidak diketahui.
a. Kepala
Kulit kepala : vulnus apertum dengan dasar tulang tengkorak ukuran 10x5cm.
Mata : Tidak terdapat keliajajaj
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat tanda infeksi, tidak
menggunakan alat bantu dengar, nyeri tekan tidak ada, secret tidak ada dan lesi tidak ada.
Hidung : Tidak ada kelaianan dan tidak terdapat perdarahan pada hidung
Mulut dan gigi : Warna mukosa bibir pucat, tampak lembab, tidak ada lesi, jumlah gigi tidak lengkap, tidak terdapat perdarahan dan radang gusi.
Wajah : Wajah tampak pucat, tidak terdapat edema maupun nyeri tekan.
b. Leher :Tidak tampak adanya pembengkakan, tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri tekan, nadi karotis teraba.
c. Dada/
thoraks Paru- paru
Inspeksi : Gerak dada simetris, tampak adanya retraksi otot bantu Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada kanan bawah
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vasikuler Jantung Inspeksi : Gerak dada simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada jantung
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Murmur (-) d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen, tidak terdapat acites Palpasi : Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), 28x/menit e. Pelvis
Inspeksi : Bentuk pelvis simetris.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji
g. Genitalia : Tidak terkaji h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT <2detik
Keadaan injury : terdapat luka di pelipis dengan perdarahan aktif i. Neurologis
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik terganggu
Fungsi motorik : Mengalami kelemahan pada ekstremitas.
3. Hasil Laboratorium : -
4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik :
- Lesi hyperdens di sistema quadrigeminal kanan - SAH terutama frontoparietal ka-ki
- Lesi hypodens di capsula interna anterior ka-ki, abnormal intracranial - Midline tidak shift
- Sulcy dan gyri prominnet
- Sistem ventrikel dan ruang subarachoid dilatasi - Fissura sylvii dan interhemistere fissure lebar - Sistema basalis dan guadrigeminal normal - CPA, Pons dan cerebellum normal
- Sinus paranasal dan ka-kaki
- Tidak tampakfracture calvaria/facial bone
- Soft tissues hematoma extra calvaria, tidak tampak 5. Terapi Dokter
- IUVD NaCL 0,9% 1500cc - Ceftriaxson 2gr
- Paracetamol 3x1
B. ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Masalah
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada pelipis kiri.
P : Pelipis kiri terbentur saat terjatuh di halaman rumah.
Q : Nyeri terasa seperti tertimpa benda berat.
R : Nyeri pada temporalis sinistra.
S : Skala nyeri 6 (0-10) T : Nyeri berlangsung terus- menerus
DO :
Pasien tampak meringis dan gelisah, pasien menghindari posisi nyeri.
Hasil pemeriksaan TTV : - TD : 180/90mmHg - N : 112x/menit - S : 36,7℃
- RR : 28x/menit - SpO2 : 98%
Kecelakaan/jatuh, benturan pada Cranium
Akselerasi, deselerasi Cidera kepala Dampak tekanan kuat
Trauma
Rusaknya lapisan jaringan otak Perdarahan menekan otak
Nyeri Akut
Gangguan aliran darah, penurunan O2
Iskemia
Hipoksia
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Nyeri Akut (D.0077)
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (SDKI D.0017)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
a. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik (trauma) d.d px mengeluh nyeri pada kepala kiri. Px tampak meirngis dan gelisah serta px tampak menghindari posisi nyeri.
b. Risiko Perfusi Serebral (D.0017) d.d cedera kepala.
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Dignosis Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1
2
Nyeri Akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik (trauma) d.d px mengeluh nyeri pada pelipis kiri.
Risiko Perfusi Serebral dibuktikan dengan cedera
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x2 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (5).
2. Meringis menurun (5).
3. Sikap protektif menurun (5).
4. Gelisah menurun (5).
5. Frekuensi nadi membaik (5).
6. Trauma darah membaik (5).
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x2 jam diharapkan Perfusi Serebral Meningkat
Intervensi Utama : Pemberian Analgesik Observasi :
1. Identifikasi karakteristik nyeri.
2. Identifikasi riwayat alergi obat.
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik.
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik.
5. Monitor efektivitas analgesik.
Terapeutik :
1. Tetapkan terget efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien.
Edukasi :
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.
Intervensi Utama:
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Intervensi Utama : Pemberian Analgesik Observasi :
1. Untuk megetahui karakteristik nyeri.
2. Untuk menghindari pemberian obat yang akan diberikan.
3. Untuk mengetahui kesesuaian jenis analgesik.
4. Observasi tanda- tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik.
5. Monitor efektivitas analgesik.
Terapeutik : 1. Untuk
mengoptimalkan respons pasien.
Edukasi :
1. Agar pasien tidak panik saat
merasakan efek terapi dan efek samping obat.
Intervensi Utama:
Manajemen
Peningkatan Tekanan Intrakranial
E. PELAKSANAAN
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
1.
2.
29 April 2024 18.27 WITA
18.35 WITA
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Indentifikasi riwayat alergi obat.
- Monitor tanda-tanda vital sebelum pemberian analgesik
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (Paracetamol PO 500mg).
- Memonitor TTV.
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema serebral).
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada pelipis kiri.
P : Pelipis kiri terbentur saat terjatuh di halaman rumah.
Q : Nyeri terasa seperti tertimpa benda berat.
R : Nyeri pada temporalis sinistra.
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri berlangsung terus-menerus DO :
Pasien tampak meringis dan gelisah, pasien menghindari posisi nyeri.
Hasil pemeriksaan TTV : Keadaan umum pasien lemah
- Tingkat kesadaran: delirium - Pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS:10 (E4V2M4)
- CRT < 2 detik - TD : 180/90mmHg - N : 112x/menit - S : 36,7℃
- RR : 28x/menit - SpO2 : 98%
DS :
Pasien hanya mengerang.
DO :
- Wajah pasien tampak pucat dan
Pio
Pio
gelisah
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak sulit bernapas - Tampak adanya retraksi otot
3. 18.40 WITA - Memonitor
tanda/gejala peningkatan TIK - Memonitor MAP
- Memonitor ukuran, bentuk dan reaktifitas pupil
DS :
Keluarga mengatakan pasien gelisah dan tidak bisa diajak berkomunikasi.
DO :
TD : 174/90 mmHg N : 90x/menit
Pola napas reguler (cepat/dangkal) RR : 25x/menit,
Kesadaran : delirium (pasien belum menunjukkan adanya peningkatan kesadaran).
Pio
4. 18.50 WITA - Pertahankan posisi kepala dan leher netral.
DS : - DO :
Posisi kepala pasien tegak dan sejajar.
Pio
5. 19.00 WITA - Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola napas).
- Memonitor bunyi napas.
- Memonitor saturasi oksigen.
DS :
Keluarga mengatakan pasien masih terlihat sesak.
DO :
Pasien tampak sesak, pola napas abnormal (takipnea) dengan frekuensi 25x/menit, SpO2 : 99%.
Pio
6. 19.30 WITA - Memonitor kesadaran dan - Mengukur GCS
- Memberikan posisi semi fowler
DS : - DO :
GCS : (E3V2M4) = 9
Tingkat kesadaran pasien somnolen
Pio
7. 19.45 WITA Memonitor TTV dan
SpO2
DS : - DO : Hasil TTV :
- TD :171/87mmHg - N : 90x/menit - S : 36,5℃
- RR : 24x/menit - SpO2 : 98%
Pasien terpasang bedsite monitor
Pio
F. EVALUASI No
dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1. 29 April 2024 20.00 WITA
S :
Pasien mengatakan sakit kepala sedikit berkurang P : Kepala terbentur saat kecelakaan lalu lintas Q : Nyeri terasa seperti tertimpa benda berat R : Nyeri pada pelipis bagian kiri
S : 4
T : Nyeri berlangsung terus menerus O :
- Pasien tampak gelisah dan meringis - Hasil pemeriksaan TTV:
TD : 171/87 mmHg N : 90x/menit S : 36,6℃
RR : 24x/menit SPO2 : 98%.
- Keluhan nyeri menurun - Frekuensi nadi membaik - Tekanan darah menurun - Meringis belum menurun - Sikap protektif belum menurun - Gelisah belum menurun
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
Pio
2. S :
- Keluarga mengatakan pasien masih belum sadar dan gelisah.
- Pasien hanya mengerang.
O :
- Pasien tidak tampak mengalami peningkatan kesadaran
- Pasien tampak berbaring dengan posisi head up
Pio
300
- Wajah pasien tampak pucat dan gelisah - Hasil pemeriksaan TTV:
Keadaan umum lemah TD : 171/87 mmHg N : 90x/menit S : 36,6℃
RR : 24x/menit SPO2 : 98%.
Pasien dengan kesadaran somnolen dengan GCS : 9 (E3V2M4).
A :
Masalah risiko perfusi serebral belum meningkat atau belum teratasi.
P :
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darahmeningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Men Arterial Pressure) - Monitor TTV dan SpO2
- Monitor status pernapasan
- Observasi bedsite monitor secara berkelanjutan
LEMBAR PENGESAHAN
Tabanan, 04 Mei 2024 Clinical Instructure/CI Nama Mahasiswa
Ns. Ni Nyoman Aritrisnadewi, SST Gede Pio Aditya NIP. 198111162007012011 P07120121038
.
Clinical Teacher/CT
Ns
I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Kep, M.Pd NIP. 195910151986032000
