I. PENGKAJIAN - Askep Effusi Pleura

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :

EFUSI PLEURA SINISTRA

DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT

DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data 1) Identitas

a) Identitas Klien

Nama : Ny. E Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status marital : Kawin Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawati Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda

Tanggal masuk RS : 24 April 2005 Tanggal Pengkajiaan : 28 April 2005 No Medrec : 0000356655

Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra

Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.

b) Identitas Penanggung Jawab

(2)

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya Hubungan dengan klien : Suami

2) Riwayat Kesehatan

I. Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

± seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.

b) Keluhan utama saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan posisi tidur ½ duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus.

II. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2 minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.

3) Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pernafasan

(3)

pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O2 BC 3 liter/

menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior : posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,

b) Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin ,

tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg.

c) Sistem Pencernaan

Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

d) Sistem Perkemihan

Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin kuning jernih.

e) Sistem Muskuloskeletal

(4)

menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.

Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.

f) Sistem Integumen

Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 380_C._{Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu}

3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di kelopak mata.

g) Sistem Endokrin

Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran. klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.

h) Sistem Persarafan I. Tes Fungsi Cerebral

a) Tingkat Kesadaran

Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual

Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4

b) Status mental

Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya.

Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah

II. Tes Fungsi kranial

a) N I ( olfaktorius )

Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi b) N II ( optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu

(5)

Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia

d) N V (trigeminus )

Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup

e) N VII ( Fasialis )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.

f) N VIII (auditorius )

Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )

Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus, h) N XI (asesorius )

Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri i) N XII ( hipoglosus )

Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah

III. Fungsi Motorik

Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski

--/--IV. Fungsi Sensorik

Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 Nutrisi a. Makan

Frekuensi Nafsu makan

Jenis

2 x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis

Nasi,lauk pauk, sayuran

3x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis

(6)

b. Minum Jenis Jumlah

Air putih,air the dan kopi 6 -7 gelas/hari

ayam, pisang.

Air putih dan air teh 6 -7 gelas /hari 2 Eliminasi

a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna b. BAK

Frekuensi

Warna

1 x/hari Lembek Kuning

3-4 x/hari

Kuning jernih

1 x/hari Lembek Kuning

Terpasang DC (Dower Catheter)

Kuning jernih 3 Istirahat tidur

a. Siang b. Malam c. Kualitas

Tidak/jarang tidur siang 21.00-05.00

Nyenyak

Jarang 00.00-04.00

Sering terbangun karena sesak

4 Personal hygine a. Mandi b. Keramas c. Gosok gigi d. Gunting kuku

2 x/ hari 3x / minggu 2 x / hari Kalau panjang

diseka tanpa sabun Belum

Setiap bangun tidur pagi Belum

5 Aktivitas Sehari-hari klien bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci

Klien hanya tidur di tempat tidur

(7)

Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.

b) Konsep Diri

Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh

1. Gambaran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.

2. Identitas Diri

Klien menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya

3. Peran

Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.

4. Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.

5. Harga Diri

Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan

c) Gaya komunukasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.

d) Pola Interaksi

Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.

(8)

Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama.

f) Data Sosial

Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

g) Data Spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa

h) Data Penunjang

Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dl Leukosit 23.700 8.8 – 10.6 rb /mm 3

Hematokrit 36 40-52 %

Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3

Kimia klinik

Klorida 110 98 - 108 MEq /L Magnesium 1.9 1.9 – 2.5 mg /dl Natrium 138 135 - 145 MEq/L Kalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L Calsium (Ca

bebas)

4.45 4.7- 5.2 mg/dl

25 April 2005

- Hasil photok thorax :

Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan Permukaan cairan

Terapi

Baring ½ duduk (semi Fowler) Diit TKTP

O2 BC 3 liter/menit

(9)

2. Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB

DAN DAMPAK

MASALAH

1 2 3 4

1

2

DS :

- Klien mengeluh sesak

DO :

- Pola nafas cepat dan dangkal

- Terpasang O2 BC 3

liter/menit

- Frekuensi nafas 36 x/ menit

- Tampak peningkatan kerja otot pernapasan - Terdapat retraksi

interkostalis

- Pergerakkan dada tidak simetris

- Hasil Foto Thoraks : terdorong

mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan - Pada perkusi dada kiri

dullness

DS :

- Klien

mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk

- Nyeri seperti ditusuk-tusuk

DO :

- Klien tampak

Payah jantung kongesti ↓

Bendungan paru ↓

Peningkatan tekanan vena pulmonalis

↓ Transudasi

↓

Penumpukkan cairan dalam rongga pleura

↓

Daya kembang paru menurun ↓

Pola nafas tidak efektif ↓

O2 tidak dapat masuk kedalam rongga paru

↓ Sesak nafas

↓

Gangguan oksigenasi : ventilasi

Akumulasi cairan dalam rongga pleura

↓

Menekan pleura parietal ↓

Merangsang reseptor serabut syaraf sekitar untuk mengeluarkan

bradikinin dan serotinin ↓

Impuls dihantarkan ke

Gangguan oksigenasi : Ventilasi

(10)

3

- klien mengatakan lemah untuk beraktifitas

DO :

- klien tampak lemah - Klien hanya berbaring

tanpa banyak beraktifitas

- Kebutuhan sehari hari dibantu

- Konjungtiva pucat - Haemoglobin 8.4

DS :

- Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak

DO :

- Tampak bayangan hitam dikelopak mata - Klien tampak lemah - Konjungtiva pucat - Klien tampak lemas

DS :

- Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya

DO :

- Ekspresi wajah klien

hypothalamus, cotex cerebri ↓

Nyeri dipersepsikan

Penurunan suplay O2 dalam darah

↓

Kompensasi tubuh untuk mendapatkan suplai O2 yang cukup

kejaringan yaitu denganpeningkatan usaha bernapas

↓

Kontraksi otot pernapasan ↓

Energi banyak digunakan untuk bernapas

↓

Kondisi tubuh klien jadi lemah ↓

Keterbatasan gerak

Stimulasi sesak ↓

Merangsang susunan saraf pusat otonom mengaktivasi noreefineprin

↓

Merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi RAS

↓

Mengaktifkan kerja organ tubuh ↓

REM menurun ↓

Klien terjaga ↓

Pemenuhan istirahat tidur klien terganggu

Klien dengan efusi pleura ↓

Kurangnya penegtahuan klien tentang keadaan penyakitnya dan

proses penyembuhannya ↓

Merepakan stressor psikologis bagi klien

↓

Keterbatasan gerak

Ganguan pemenuhan istirahat tidur

(11)

tampak cemas - Klien tampak

murung

Ko[ping klien tidak efektif ↓

Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF 1

2

3 4

5

Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura Keterbatasan gerak b.d kelemahan Ganguan pemenuhan istirahat tidur b.d terakstivasinya RAS Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya

28-04- 2005

28-04- 2005 28-04- 2005

28-04- 2005

Harli

Harli Harli

Harli

(12)

III. PERENCANAAN

No _KeperawatanDiagnosa PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 dalam rongga pleura ditandai dengan : DS :

peningkatan kerja otot pernapasan - Terdapat retraksi

interkostalis - Pergerakkan dada

tidak simetris - Hasil Foto

Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk

bayangan dengan cairan dan hari oksigenasi ventilasi klien lancar napas efektif criteria evaluasi :

- Klientidak terutama pada area dada kiri - Tidak terdapat dengan miring kearah yang terkena

2. Bimbing dan latih teknik nafas dalam secara teratur, monitor dan catat TTV

3. Monitor fungsi pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

4. Berikan O2 BC

(13)

3

rongga pleura ditandai dengan : DS :

- Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk - Nyeri

seperti ditusuk-tusuk

DO :

- Klien tampak meringis - Skala

nyeri 3 pada skala 0 - 5

Keterbatasan gerak b.d kelemahan ditandai dengan :

- Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas nyeri berkurang dengan criteria evaluasi

berkurang jadi 2 pada skala 0 kebutuhan gerak klien terpenuhi

anjurkan klien untuk

melakukan teknik distraksi dan relaksasi

4. Anjurkan dan Bantu klien untuk menahan dada dengan

aktifitas yang dapat

dilakukan oleh klien

(14)

4

5

- Kebutuhan sehari hari dibantu

- Konjungtiva pucat - Haemoglobin 8,4

Gangguan

pemenuhan istirahat tidur b.d teraktivasinya RAS ditandai dengan : DS :

- Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak

DO :

- Tampak bayangan hitam dikelopak mata

- Klien tampak lemah

- Konjungtiva pucat - Klien tampak lemas

dengan kriteria : - Klien tidak

Istirahat tidur klien terpenuhi dapat istirahat tidur dengan criteria evaluasi : - Klien penyebab klien tidak bisa tidur

2. Meganjurk kan klien untuk melakukan triptopan yang mempunyai efek sedative

3. dapat

meningkatkan ekspansi paru yang

maksimal 4. meningkatkan

relaksasi dan kesiapan tidur

(15)

Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya, ditandai dengan : DS :

- Klien menanyakan keadaan

penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya dengan criteria evaluasi : an perasaannya

3. Jelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya

(16)

IV, V Implementasi,Evaluasi

Tanggal Waktu DP Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5

28 -04-2005 08.00

08.10

08.15

08.18

08.25

08.35

09.00

09.05

09.11 1

1

2

3

Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal 2 bantal.

Hasil evaluasi :

Dengan posisi 2 bantal klien mengatakan sesak berkurang.

Melatih klien teknik nafas dalam

Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3

liter/menit

O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit

Mengobservasi tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 º C RR : 36 x/menit Nadi : 112 x/menit

Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi

Klien mau melakukan teknik distraksi dan relaksasi dengan dibantu oleh keluarga

Menganjurkan dan membantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk

Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat

Menganjurkan pada klien untuk menghindari aktifitas yang memberatkan bagi klien

Klien mau melakukan anjuran perawat Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan

(17)

09.21

09.25

09.31

09.35

09.40

12.00

12.05

12.06

12.10

12.14 3

3

4

5

barang-barang yang jauh dari klien

Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya

Mengantarkan makan pada klien

Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien

Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan mengatakan akan melakukan anjuran perawat. Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien

Keluarga membantu klien untuk makan

Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur

Klien mengatakan sulit untuk tidur karena napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa tidurdengan banyak orang disekelilingnya

Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur

Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali suka minum susu tapi sekarang suka mual

Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman

Klien mau mengatur posisinya sendiri

Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur

Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien biasa nonton TV dulu

Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

Lingkungan rapih dan bersih

Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya

Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan diparu-parunya

Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya

(18)

12.10

13.12 5

5

Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya

Klien memperhatikan penjelasan dari perawat Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien

(19)

V. Catatan Perkembangan

No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf

1 2 3 4 5

1

2

3

4

30-04-2005 1

2

3

4

S :

- Klien mengatakan sesaknya berkurang

O :

- Klien tampak lebih tenang - RR : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Mengatur posisi klien semi fowler - Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit

S:

- Klien mengatakan nyeri dada berkurang O :

- Klien tidak tampak kesakitan - Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam - Menahan dada saat batuk

- Mengatur posisi semifowler

- Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien

S :

- Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat beraktifitas berat

O :

- Klien dapat makan sendiri

- Klien dapat merubah posisi sendiri A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat dilakukan secara mandiri

S :

(20)

5 5

- Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30

O :

- Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata - Klien tampak lebih segar

A : Masalah teratasi

S:

- Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang penyakitnya dan cara penyembuhannya

- Klien mengatakan tidak cemas lagi

- Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya

O: