ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANG DAHLIA RSUD TABANAN
TANGGAL 15-17 APRIL 2024
DOSEN PEMBIMBING : Ns I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Kep, M.Pd
OLEH :
Nama : Gede Pio Aditya NIM : P07120121038
Kelas : 3.1 D-III Keperawatan
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-III KEPERAWATAN TAHUN 2024
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II Nama Mahasiswa : Gede Pio Aditya
Tempat Pratek : Ruang Dahlia RSUD Tabanan Tanggal Pengkajian : 15 April 2024
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.D Tanggal Masuk RS : 15 April 2024
Tempat/Tanggal Lahir : Tabanan, 15 April 1964 Sumber Informasi : Pasien
Umur : 60 tahun Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP Suku : Bali
Pekerjaan : - Lama Bekerja : -
Alamat : Banjar Basa, Desa Marga, Kec. Marga, Kab. Tabanan Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mengeluh seluruh tubuhnya terasa lemas, tidak bisa berbicara dan merasa sangat gelisah.
Riwayat Penyakit :
- Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes tipe 2 sejak tahun 2008 akibat sering mengkonsumsi minuman perasa (es gula) pada saat bekerja sebagai sopir truk untuk mengurangi rasa dahaga dan kantuk pada berkendara. Sehingga, tanpa disadari gula darah pasien mencapai kurang lebih 700mg/dl. Pada saat itu kaki kiri pasien mengalami kecacatan akibat ulkus kaki diabetikum dikarenakan glukosa darah tidak terkontrol. Sehingga, pasien didiagnosa mengalami Diabetes Mellitus Tipe II.
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUD Tabanan pada tanggal 15 April 2024 jam 03.10 WITA. Lalu dipindahkan ke Ruang Dahlia pada tanggal 15 April 2024 jam 04.15 WITA. Pasien datang mengeluh lemas, tampak kaki kiri pasien cacat akibat riwayat ulkus kaki diabetikum dan saat ini mengalami ulkus kaki diabetikum di kaki kanan kurang lebih sejak 4 bulan yang lalu. Hasil TTV (TD : 140/80 mmHg, N : 79x/m, S : 36,5℃, RR : 20x/m, GDS : 108mg/dL).
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun (degeneratif) seperti diabetes mellitus.
1. Keluarga terdekat tang dapat dihubungi (Istri) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD Sederajat
Alamat : Banjar Basa, Desa Marga, Kec. Marga, Kab. Tabanan 2. Alergi : -
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
3. Kebiasaan : - Jika iya jelaskan : -
4. Obat-obatan : Injeksi insulin 3xsehari (pagi 4 unit, siang 4 unit, malam 10 unit) Lamanya : 16 tahun
Sendiri : Injeksi sendiri Orang lain (resep) : -
5. Pola nutrisi : Baik
Frekuensi/porsi makan : 3 kali/hari dengan porsi sedikit-sedikit
Berat Badan : 73 kg Tinggi Badan: 175 cm
Jenis makanan : Lunak
Makanan yang disukai : Makanan manis Makanan tidak disukai : tidak ada Makanan pantangan : Makanan manis
Nafsu makan : [√] baik
[ ] sedang, alasan [ ] kurang, alasan
: mual/muntah/sariawan/dll : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah...kg [√ ] tetap
[ ] berkurang 1 kg
6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x sehari Waktu :pagi/siang/sore/malam
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 3x sehari Warna : Kuning
Bau : pesing
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : 22.00 - 06.00 WITA Lama tidur/hari : 8 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada Kebiasaan saat tidur : tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : [√ ] menjelang tidur
[√ ] sering/mudah terbangun
[√ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur 8. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : -
b. Olahraga : -
c. Kegiatan di waktu luang : bercengkrama dengan sanak keluarga
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [√] pergerakan tubuh [ ] bersolek [√] mandi, berhajat [√ ] mudah merasa kelelahan
9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : tidak ada lamanya : tidak ada
b. Jumlah jam kerja : tidak ada lamanya : tidak ada
c. Jadwal kerja : tidak ada
d. Lain-lain (sebutkan) : tidak ada II. Riwayat Lingkungan :
Kebersihan lingkungan : Bersih Bahaya : Tidak ada
Polusi : Tidak ada III. Aspek social :
1. Pola pikir dan persepsi
i. Alat bantu yang digunakan :
[- ] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
ii. Kesulitan yang dialami : [√] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin [ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : cemas terhadap penyakit yang diderita Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktivitas yang biasanya dilakukan jadi terhambat 3. Suasana hati : Gelisah dan cemas
4. Hubungan/komunikasi : Satu arah i. Bicara
[√ ] jelas bahasa utama : Bahasa Bali
[√ ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
[√ ] mampu mengekspresikan [√ ] mampu mengerti orang lain
ii. Tempat tinggal [ ] sendiri
[√ ] bersama orang lain, yaitu keluarga iii. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Hindu Bali
2. Pembuatan keputusan dalam keluarga : Anggota Keluarga 3. Pola komunikasi : Baik
4. Keuangan : [√] memadai [ ] kurang
iv. Kesulitan dalam keluarga [- ] hubungan dengan orang tua [- ] hubungan dengan sanak keluarga [- ] hubungan dengan suami/istri 5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[- ] fertilitas [- ] menstruasi
[- ] libido [- ] kehamilan
[- ] ereksi [- ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien paham 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan [ ] sendiri
[√ ] dibantu orang lain; sebutkan keluarga (istri dan anak) b. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : pola hidup sehat yang dulu tidak diperhatikan d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[√ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan :
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Keluarga b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[√ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) Sebutkan : Sembahyangjika ada upacara agama (piodalan)
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, Sebutkan : Berdoa
IV. Pengkajian Fisik A. Vital Sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 79x/menit
Pernafasan GDS
: 20x/menit : 108 mg/dL
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye : 4
Motorik : 6 Verbal : 5 C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat Skala nyeri : 5
Nyeri di daerah : Kaki kanan
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus BB : 73kg TB : 170cm
Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1. Kepala
Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale 3. hidrochepale 4. normochepale
Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. tidak ada
2. Rambut
Warna : putih
Kelainan : tidak ada 3. Mata
Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
Kelainan : tidak ada 4. Hidung
Penghidu : 1. normal 2. tidak ada
Sekret/ darah/ polip : tidak ada
Tarikan caping hidung: 1. ya 2. tidak 5. Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri 4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
Skret/ cairan/ darah : tidak ada 6. Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak 8. Thorax
Jantung : 1. nadi 79x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah 3. irama : teratur/ tidak
Paru : 1. frekuensi nafas : teratur/ tidak
2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal 3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir/ darah/ ludah
Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada 9. Abdomen
Peristaltik usus : 1. ada; x/menit 2. tidak ada 3. hiperperistaltik
Kembung
Nyeri tekan
Ascites 10. Genetalia
Pimosis
Alat Bantu
Kelainan
: 1. ya 2. tidak
: 1. tidak 2. ya di kuadran.../bagian….
: 1. ada 2. tidak ada
: 1. ya 2. tidak
: 1. ya 2. tidak
: 1. tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : luka peedis pada kaki kanan
Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat 3. cianosis 4. ikterik 12. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 444 444
333 333
R O M : 1. penuh 2. terbatas
Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
Akral : 1. hangat 2. dingin
Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
Edema : tidak ada
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Program Terapi 1. IVFD NaCl 0,9%
2. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr (I.V) 3. Metronidazole 3x1 flash (I.V) 4. Injeksi Ondancentrone 3x4 mg (K.P) 5. Injeksi Omeprazole 2x1 ampule (I.V) 6. Tranfusi PRC 3 kolf (1 kolf/hari) 7. Premed Furosemide 1 ampule (I.V) 8. GDS setiap 6 jam
9. Rawat luka dengan normal saline
B. ANALISIS DATA
Data Focus Analisis Masalah
Data Subyektif :
Pasien mengatakan membatasi mengkonsumsi makanan yang tinggi gula, termasuk makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi, roti, tepung, dan sebagainnya.
Data Obyektif : Kadar glukosa dalam darah rendah yakni didapat hasil GDS 108mg/dL.
Diabetes Mellitus Tipe II Penggunaan insulin
Penurunan suplai glukosa ke jaringan &
seluler
Hipoglikemia Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah
Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah : Hipoglikemia
(D.0027)
Data Subyektif :
Pasien mengatakan kaki kanan tidak terasa apabila disentuh.
Data Obyektif :
Kaki kanan pasien tampak mengalami ulkus kaki
diabetikum : pus (+), ganggren (+), bau amis pada ulkus.
Diabetes Mellitus Tipe II Sel beta pankreas hancur
Defisiensi insulin Viskositas darah
meningkat
Sirkulasi darah melambat Iskemik jaringan
Nekrosis luka Ganggren Gangguan Integritas
Jaringan
Gangguan Integritas Jaringan (D.0129)
Data Subyektif :
Pasien mengatakan seluruh tubuhnya lemas dan pusing.
Data Obyektif :
Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering dan pucat, tatapan kosong.
Diabetes Mellitus Tipe II Sel beta pankreas hancur
Defisiensi insulin Glukosa tidak dapat diantar dari permukaan
sel ke intrasel Rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa intrasel menurun
Produksi energi metabolisme menurun Intoleransi Aktivitas
Intoleransi Aktivitas (D.0056)
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d penggunaan insulin d.d mengantuk, pusing dan kadar glukosa dalam darah rendah.
2. Gangguan integritas jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan jaringan dan lapisan kulit.
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d merasa tidak nyaman setelah beraktivitas dan merasa lemah.
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No
Dx Diagnosis
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
15 April
2024
1 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d gangguan toleransi glukosa d.d lelah atau lesu, mullut kering, kadar glukosa dalam darah tinggi
Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022)
Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam diharapkan
kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Mengantuk menurun
3. Lelah/ lesu menurun 4. Mulut kering
menurun
5. Kadar glukosa darah membaik
Manajemen
Hiperglikemia (I.03115) Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala) Terapeutik
1. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
2. Berikan perawaatan luka pada pasien secara berkala Edukasi
1. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri 2. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet
3. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan
Manajemen
Hiperglikemia (I.03115) Observasi
1. Untuk mengetahui kemungkinan penyebab hiperglikemia 2. Untuk memantau
kadar glukosa darah 3. Untuk memantau tanda
dan gejala hiperglikemia Terapeutik
1. Untuk memantau tanda dan gejala hiperglikemia ada atau tidak
2. Untuk menjaga kebersihan luka pada pasien secara berkala Edukasi
1. Untuk memantau kadar glukosa darah secara mandiri 2. Untuk menjaga
kestabilan glukosa darah tetap patuh terhadap diet
3. Agar mengetahui cara pengelolaan diabetes Kolaborasi
1. Untuk membantu memenuhi kebutuhan cairan memalui IV
bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
15 April
2024
2 Gangguan Integritas Jaringan (D.0129) b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan jaringan dan lapisan kulit.
Integritas Jaringan (L.14125)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka diharapkan gangguan integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
1. Hidrasi
meningkat (5).
2. Perfusi jaringan meningkat (5).
3. Kerusakan
jaringan menurun (5).
4. Kerusakan
lapisan kulit menurun (5).
5. Perdarahan menurun (5).
6. Kemerahan menurun (5).
7. Nekrosis menurun (5).
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi :
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
Terapeutik :
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
2. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalrgik pada kulit sensitif.
3. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering.
Edukasi : 1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis. lotion, serum).
2. Anjurkan minum air yang cukup.
3. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem.
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi :
1. Untuk mengetahui penyebab gangguan integritas kulit (mis.
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas).
Terapeutik :
2. Agar tidak
menimbulkan
masalah lainnya akibat posisi yang tetap.
3. Agar tidak membuat kondisi kulit menjadi iritasi.
4. Agar kulit tidak kering.
Edukasi :
5. Agar jaringan tetap terhidrasi sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
6. Agar tubuh tidak kekurangan cairan.
7. Agar tidak
memperparah kondisi jaringan saat terpapar suhu ekstrem.
Perawatan Luka (I.14564)
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau).
2. Monitor tanda-tanda infeksi.
Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan.
2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu.
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan.
4. Bersihkan jaringan nekrotik.
5. Berikan salep yang sesuai jenis luka.
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
7. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase.
8. Jadwalkan perubahan perubahan posisi tiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien.
9. Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kg/BB/hari.
10.Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, zinc, asam amino), sesuai indikasi.
11.Berikan terapi TENS (stimulus saraf
Perawatan Luka (I.14564)
Observasi :
1. Untuk mengetahui karakteristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau).
2. Agar mengetahui tanda- tanda infeksi.
Terapeutik :
1. Agar mempermudah perawatan luka..
2. Agar perawatan luka lebih maksimal..
3. Untuk membersihkan luka.
4. Untuk membersihkan luka.
5. Mempercepat penyembuhan luka.
6. Agar luka tetap steril dan tidak infeksi.
7. Agar proses
pembalutan luka
maksimal jika
diketahui jenis lukanya.
8. Untuk melatih sirkulasi darah dan melatih rentang gerak.
9. Untuk mendukung proses percepatan penyembuhan luka.
10.Untuk mendukung proses percepatan penyembuhan luka.
11.Untuk mendukung proses percepatan penyembuhan luka.
Edukasi :
1. Agar pasien
mengetahui tanda dan gejala infeksi.
2. Untuk mempercepat proses penyembuhan
transcutaneous), jika perlu.
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein.
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur debridement (mis.
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu.
luka.
3. Agar pasien dapat melakukan perawatan luka secara mandiri dan berkelanjutan.
Kolaborasi :
1. Untuk mempercepat proses penyembuhan luka.
15 April
2024
3 Intoleransi Aktivitas (D.0056) b.d ketidakseimban gan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d merasa tidak nyaman setelah beraktivitas dan merasa lemah.
Toleransi Aktivitas (L.05047) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Frekuensi nadi
meningkat (5).
2. Kemudahan dalam aktivitas sehari-hari meningkat (5).
3. Keluhan lelah menurun (5).
4. Perasaan lemah menurun (5).
Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi 2. Monitor asupan makan Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Terapi Aktivitas (I.05186) Observasi :
1. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu Terapeutik :
1. Fasilitasi komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas Edukasi :
1. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi
Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi
(I.03119) Observasi :
1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien 2. Memonitoring asupan
makan Terapeutik :
1. Mencegah terjadinya konstipasi
Edukasi :
1. Membantu pasien untuk posisi
duduk/menaikkan bed Terapi Aktivitas (I.05186) Observasi :
1. Untuk mengetahui apakah pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas tertentu.
Terapeutik :
1. Untuk meningkatkan kemampuan pasien beraktivitas
Edukasi :
dalam aktivitas 1. Untuk memberikan dukungan kepada pasien agar dapat paham dan berusaha mencoba untuk mulai beraktivitas.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Proses Paraf
15 April 2023
07.30 WITA
- Melakukan BHSP dan
pengkajian ke pasien. DS :
- Pasien mengatakan dirinya siap untuk dikaji terkait masalah kesehatannya.
DO :
- Pasien tampak percaya dan siap untuk dikaji.
Pio
07.33 WITA
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia.
- Mengidentifikasi kebiasaan pola makan sehari-hari (saat ini dan sebelumnya) - Mengidentifikasi penyebab
gangguan integritas jaringan pada kaki kanan.
- Memonitor karakteristik luka.
- Memonitor risiko infeksi pada luka.
- Mengidentifikasi status nutrisi.
DS :
- Pasien mengatakan rutin injeksi insulin 3xsehari (pagi, siang dan malam). Namun, jarang melakukan pengecekan GDS.
- Pasien mengatakan belakangan ini pola makan dan jenis makanan yang dikonsumsi tidak sesuai diet yang dianjurkan bagi pasien dengan riwayat DMT 2.
- Pasien mengatakan awal-awal tidak merasakan bahwa kakinya terdapat luka kecil yang makin lama menjadi semakin luas dan parah.
- Pasien mengatakan karakteristik luka sama percis seperti kondisi luka kaki kirinya di tahun 2008.
DO :
- Pasien tampak pucat dan lemas.
- Pasien tampak berbicara dengan suara yang pelan.
- Terdapat ulkus kaki diabetikum baru di kaki kanan pasien dan kaki kiri pasien tampak cacat akibat mengalami ulkus kaki diabetikum.
Pio
07.38 - Memonitor glukosa darah DS : - Pio
WITA pasien setiap enam jam.
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien.
DO:
- GDS : 108 mg/dL - TD : 109/67 mmHg - RR : 20x/menit - N :77x/menit - S : 36,5℃
- SpO2 : 85%
07.45 WITA
- Memonitor tanda dan gejala hipoglikemia.
- Menganjurkan memonitor kadar glukosa darah secara mandiri.
DS:
- Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki akibat ulkus kaki diabetikumnya.
- Pasien mengatakan belum pernah cek gula darah secara mandiri di rumah.
DO:
- Pasien tampak lemah.
Pio
07.48 WITA
- Melakukan perawatan luka pada kaki kanan pasien yang mengalami ulkus kaki diabetikum.
- Memberi bantalan pada kaki kanan pasien.
DS :
- Pasien mengatakan nyaman pada saat kakinya diberikan bantalan.
DO :
- Kaki kanan pasien tampak bengkak dan luka (ganggren), terdapat banyak pus dan jaringan kulit tampak menghitam
(nekrosis).
- Aroma luka amis.
Pio
07.50 WITA
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet makanan tinggi gula.
- Mengkolaborasikan pemberian cairan IV (IVFD NaCl 0,9%, injeksi Ceftriaxone gr (I.V), Metronidazole flash (I.V), Injeksi Ondancentrone mg (K.P), Injeksi Omeprazole ampule (I.V), tranfusi PRC 3 kolf (1 kolf/hari)
DS :
- Pasien mengatakan ingin
kembali menerapkan diet seperti dulu yang pernah diterapkan.
DO :
- Pasien tampak lemas.
- Pasien tampak kooperatif saat diberikan injeksi obat.
Pio 13.38
WITA
- Memonitor GDA DS : -
DO :
Hasil GDS 159 mg/Dl.
Pio
16 April 2024
07.00 WITA
- Memonitor glukosa darah pasien.
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien.
DS : - DO:
- GDS : 107 mg/dL - TD : 80/40 mmHg - RR : 18x/menit - N : 82x/menit - S : 36℃
- SpO2 : 94%
Pio
07.05 WITA
- Memonitor tanda dan gejala hipoglikemia.
- Menganjurkan memonitor kadar glukosa darah secara mandiri.
DS:
- Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki akibat ulkus kaki diabetikumnya.
- Pasien mengatakan belum pernah cek gula darah secara mandiri di rumah.
DO:
- Pasien tampak lemah.
Pio
07.10 WITA
- Melakukan perawatan luka pada kaki kanan pasien yang mengalami ulkus kaki diabetikum.
- Memberi bantalan pada kaki kanan pasien.
DS :
- Pasien mengatakan nyaman pada saat kakinya diberikan bantalan.
DO :
- Kaki kanan pasien tampak bengkak dan luka (ganggren), terdapat banyak pus dan jaringan kulit tampak menghitam
(nekrosis).
- Aroma luka amis.
Pio
07.20 WITA
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet makanan tinggi gula.
- Mengkolaborasikan pemberian cairan IV (IVFD NaCl 0,9%, injeksi Ceftriaxone gr (I.V), Metronidazole flash (I.V), Injeksi Ondancentrone mg (K.P), Injeksi Omeprazole ampule (I.V), tranfusi PRC 3 kolf (1 kolf/hari)
DS :
- Pasien mengatakan ingin
kembali menerapkan diet seperti dulu yang pernah diterapkan.
DO :
- Pasien tampak lemas.
- Pasien tampak kooperatif saat diberikan injeksi obat.
Pio
17 April 2024
07.00 WITA
- Memonitor glukosa darah pasien.
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien.
DS : - DO:
- GDS : 107 mg/dL - TD : 108/73 mmHg - RR : 16x/menit - N : 77x/menit - S : 36℃
Pio
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl No Dx Catatan Perkembangan Paraf
17 April 2024
1 S :
Pasien mengatakan sudah mengurangi mengonsumsi makan-makanan manis selama di RS, injeksi insulin sesuai anjuran dokter dan mengikuti jadwal injeksi oleh perawat di ruangan, dan pasien mengatakan sudah lebih memahami dan mengetaui kondiri yang dideritanya.
O :
- Tingkat kesadaran pasien membaik, namun suara lirih saat berbicara.
- Pasien masih tampak lemah.
- Kadar glukosa darah pasien masih belum stabil.
A :
Masalah ketdakstabilan glukosa darah belum teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi dan konsultasikan kembali dengan dokter dan berkolaborasi dengan ahli gizi.
Pio
17 April 2024
2 S :
Pasien mengatakan kaki kanan yang terdapat ulkus kaki diabetikum seperti tidak merasakan apa-apa, namun kadang terasa nyeri sedikit.
O :
- Ulkus berwarna kehitaman, kemerahan dan kekuningan.
- Terdapat banyak pus di ulkus.
- Aroma amis ulkus mulai berkurang.
A :
Masalah gangguan integritas jaringan belum teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi dan konsultasikan kembali dengan dokter.
Pio
17 April 2024
3 S :
Pasien mengatakan sering mengantuk, merasa lemas dan pusing.
O :
- Pasien tampak masih lemah.
- Pasien berbicara dengan nada pelan.
- Mukosa bibir pasien pucat dan kering.
A :
Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian.
P :
Lanjutkan intervensi dan konsultasikan kembali dengan dokter.
Pio
LEMBAR PENGESAHAN
Tabanan, 18 April 2024
Clinical Instructure/CI Nama Mahasiswa
Ns. Ni Made Susantiani.,S.Kep Gede Pio Aditya
NIP. 197803072006042018 NIM. P07120121038
Clinical Teacher/CT
Ns I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Kep, M.Pd
NIP.195910151986032011
