1 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out patient treatment). WHO didalam The World Health Report 2000 -Health Systems: improving performance juga merekomendasikan untuk mengembangkan sistem pembiayaan secara pre payment, baik dalam bentuk asuransi, tax, maupun social security.
Asuransi kesehatan telah mengalami perkembangan secara substansial, baik dari sifatnya (wajib/sukarela; social/social-regulated/commercial), jenis pertanggungan (accident/sickness/disability/accidental death & dismemberment/hospitalization &
surgery/special sicness), kepesertaan (group/individu), maupun sifat asuransi (conventional/managed care). Asuransi kesehatan yang paling mutakhir adalah managed care, dimana sistem pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan.
Asuransi Kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika.
Hal ini timbul oleh karena dengan sistem pembiayaan kesehatan yang lama inflasi biaya kesehatan terus meningkat jauh diatas inflasi rata-rata, sehingga digali model lain untuk mengatasi peningkatan biaya kesehatan.
1.2 Rumusan Masalah
1) Apa definisi Asuransi Kesehatan Konvensional?
2) Apa definisi Asuransi Kesehatan Managed Care?
3) Apa perbedaan Asuransi Kesehatan Konvensional dan Managed Care?
4) Apa kelebihan dan kekurangan Asuransi Kesehatan Konvensional?
5) Apa kelebihan dan kekurangan Managed Care?
1.3 Tujuan
1) Untuk mengetahui definisi Asuransi Kesehatan Konvensional.
2) Untuk mengetahui definisi Asuransi Kesehatan Managed Care.
2 3) Untuk mengetahui perbedaan Asuransi Kesehatan Konvensional dan Managed
Care.
4) Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan Asuransi Kesehatan Konvensional.
5) Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan Managed Care.
3 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Asuransi Kesehatan Konvensional
Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentukproduksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.
Asuransi kesehatan konvensional adalah asuransi yang berdasarkan jual beli, sehingga tentu akan berbeda dengan jenis asuransi yang lainnya. Pengertian asuransi konvensional merujuk pada investasi dana yang bebas dan dengan aturan-aturan dan prinsip tertentu.
Pengertian asuransi konvensional berbeda dengan jenis asuransi lainnya, tetapi pada dasarnya perusahaan asuransi memiliki prinsip-prinsip tertentu, salah satunya yaitu:
1. Prinsip Insurable yaitu berkaitan dengan ranah hukum, contohnya mempertanggungjawabkan resiko yang tentunya terdapat kaitan dengan keuangan.
2. Itikad Baik yaitu menjual beli dan perusahaan bebas menggunakan investasi dana.
3. Indenity mekanisme si penanggung dalam rangka mengkompensasikan sesuatu hal yang menimpa tergantung menggunakan ganti rugi secara finansial.
2.2 Definisi Asuransi Kesehatan Managed Care
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
1. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.
2. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
3. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
4. Ada program peningkatan mutu layanan.
Menurut Sekhri (2000), managed care secara umum dapat diartikan sebagai pengaturan finansial dan pelayanan kesehatan yang teritegrasi dan berkesinambungan.
Managed care dapat dibagi manjadi beberapa bentuk, yaitu:
4 1. HMO (Health Maintanance Organization)
HMO pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1970-an, yang menjelaskan tentang organisasi spesifik, dimana jaminan kesehatan, dokter dan rumah sakit berada dalam satu organisasi. Dokter biasanya bekerja di satu gedung rumah sakit tersebut. Dalam bentuk ini, dokter mendapatkan gaji, perencana yang memiliki rumah sakit, pasien (kecuali pasien emergensi) harus menggunakan pembiayaan kesehatan sesuai peraturan rumah sakit.
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut (Djuhaeni, 2000):
a. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.
b. Terikat pada lokasi tertentu.
c. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
d. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
e. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
f. Ada pembagian risiko dengan PPK.
g. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
h. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Ada beberapa tipe HMOs, yaitu:
a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.
b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.
c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.
5 2. PPO (Preferred Provider Organization)
PPO memiliki kesamaan dengan IPA, tetapi lebih kepada memilih salah satu dari provider yang ada dan membuat persetujuan kontrak yang terfokus kepada harga. PPO dapat menarik lebih banyak pasien karena premi yang ditawarkan lebih rendah. Dokter dibayar dengan sistem fee for service, dengan negosiasi sebelumnya mengenai setiap pelayanan yang ditawarkan.
3. POS (Point of Service)
Sering disebut dengan HMO tanpa pembatas. POS memiliki sistem kapitasi untuk setiap pendaftar. Kompensasi POS adalah per pasien per tahun. PPO dan POS merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh. Ciri- cirinya sebagai berikut:
a. Pelayanan bersifat komprehensif.
b. Kebebasan memilih PPK.
c. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
d. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
e. Pengeluaran out of pocket sedang.
f. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
g. Ada kendali utilitas dan mutu.
h. Tumbuh paling cepat.
2.3 Perbedaan Asuransi Kesehatan Konvensional dan Managed Care
No Konvensional Managed Care
1. Bertujuan untuk menghindari kerugian Bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan
2. Cara penentuan premi dengan experience rating yaitu risiko dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang risiko tinggi akan membayar lebih mahal
Cara penentuan premi dengan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community
6 3. Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas Dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat
4. Risk transfer Risk sharing
5. Pihak asuransi langsung membayar setelah nasabah mendapatkan service kesehatannya (biaya pengobatan)
Sistem reimburse (nasabah membayar terlebih dahulu kemudian diajukan klaim asuransi) 6. Tidak ada cost containment Ada cost containment
7. Memiliki kebebasan untuk memilih jenis dan fasilitas pelayanan kesehatan
Terbatas untuk memilih jenis dan fasilitas pelayanan kesehatan 8. Tidak mempunyai manajemen utilisasi.
Manajemen utilisasi diartikan sebagai pengendalian terhadap moral hazard.
Mempunyai manajemen utilisasi
2.4 Kelebihan dan Kekurangan Asuransi Kesehatan Konvensional Kelebihan asuransi konvensional:
1. Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.
2. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.
3. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
4. Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.
Kelemahan asuransi konvensional:
1. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.
2. Biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen.
3. Cakupan risiko tidak komprehensif.
4. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
7 5. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance)
menjadi tidak terlindungi.
2.5 Kelebihan dan Kekurangan Asuransi Kesehatan Managed Care
Keuntungan menggunakan metode manage care; secara keseluruhan manage care menimbulkan reaksi positif dalam mengontrol pertumbuhan biaya pelayanan kesehatan tanpa menimbulkan efek negatif terhadap kualitas pelayanan rumah sakit. Berikut keuntungan dari sistem managed care, yaitu:
1. Manajemen penyakit
Dengan sistem manage care, sistem pembiayaan fee for service dimana provider membayar untuk suatu penyakit, berubah ke sistem kapitasi dimana keuntungan dapat diperoleh jika penduduk dalam keadaan sehat. Pengobatan juga semakin efektif dengan melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam menangani penyakit kronik dan melakukan promosi manfaat dari regimen obat yang digunakan. Selain itu, target utama lainnya adalah program manajemen penyakit seperti asma pada anak, diabetes, cedera tulang belakang, nyeri tulang belakang, penyakit ginjal kronik dan kesehatan mental dengan biaya yang masuk akal.
2. Pengukuran kualitas
Beberapa teknik digunakan dalam managed care, salah satunya adalah guideline yang berdasarkan praktik klinik terbaik, buku laporan yang berkualitas yang berisikan informasi mengenai provider dan kinerja rencana kesehatan dan evidence-based-medicines yang berhubungan dengan penemuan kedokteran mutakhir serta data efektivitas biaya. Protokol klinis yang dikembangkan oleh HMOs memiliki efek positif untuk memperpaiki kualitas.
Evidence-based-medicines memerlukan hal tersebut untuk mempromosikan kualitas pelayanan, baik dokter dan pasien dapat melakukan diskusi untuk meningkatkan kualitas dalam menentukan pengobatan yang akan dilakukan.
3. Penyelarasan insentif
Managed care melakukan beberapa cara untuk membayar provider dengan harga terbaik dan membuat kerangka agar pembiayaan kesehatan menjadi efektif, produktif dan berkualitas. Biaya juga dibatasi dengan cara mengeliminasi hal-hal yang tidak sesuai dan tidak penting dalam sistem pelayanan kesehatan.
8 Kelemahan metode manage care; berikut ini merupakan hal yang paling sering dikomplein dari sistem managed care, yaitu:
1. Cost savings (penghematan biaya)
Penghematan biaya yang diklaim oleh managed care dianggap tidak benar atau tidak berkelanjutan.
2. Provider reimbursement
Reimbursement rumah sakit dan kompensasi untuk dokter terlalu rendah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik
3. Quality of care (kualitas pelayanan)
Kualitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi managed care di bawah standar, termasuk penolakan pelayanan, akses yang sulit untuk konsultasi dengan dokter spesialis dan batas waktu untuk rawat inap.
