Nama pasien : Ny. SHL Tgl Pemeriksaan : 11 Agt 2022 Usia : 65 thn Jenis kelamin: P Bangsal : Tulip (VVIP A dewasa) Skrining Gizi (Metode MST)
-Penurunan BB 1 kg dalam 2 minggu terakhir (skor 1) -Penurunan nafsu makan dalam 2 minggu terakhir (skor 1) Total skor 2, Kesimpulan :
ASESMEN Riwayat Pasien
-Diagnosis Medis : Obs. Hematoschezia dengan anemia gravis, susp collitis
-Kondisi/Keluhan saat ini : Lemas, 1HSMRS BAB 3x, gumpalan darah segar bercampur feses -Riwayat Penyakit : Ranap sebelumnya 2 minggu yang lalu dengan hematoschezia
-Aktivitas Fisik : on bed, mobilisasi dibantu
Terapi Medis (pengobatan, dll.) : Inf RL 20 tpm
Transfusi PRC 2 kolf tanpa premed Inj Pantopump per 12 jam
Tindakan sidik nuklir untuk mencari sumber perdarahan di RSS
Pengukuran Antropometri
BB akt : 66 kg TB akt: 160 cm BB sebelum : 67 kg Penurunan BB : 1 kg
IMT:
Pengukuran antropometri lain : -
Data Pemeriksaan Biokimia, Tes/Prosedur lainnya:
Lab Darah Lengkap (tgl 10 Agt 2022)
Hb = 7,5 Eritrosit = 2,91 Ur = 19
SGOT = 18 Hct = 23,3 Cr = 0,52 SGPT =
10
Pemeriksaan
Ro thorax 30 Juli : cardiomegaly, elongation aorta, atherosclerosis CT Scan abdomen 1 Agt : fatty liver
Colon in Loop 3 Agt : dalam batas normal, tidak mengarah ke tumor, tidak menunjukkan colitis
Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (Nutrition-Focused Physical Findings) & Gangguan Saluran Cerna (GI Symptoms)
KU sedang, kesadaran CM
TD 120/70 mmhg, nadi 86 x/menit, suhu 36,4 'C
Gangguan saluran cerna : mual dan nyeri ulu hati berkurang, BAB pagi masih ada darah.
Gigi masih lengkap.
Riwayat Makan dan Diet
Riwayat diet : makan utama 3x/hari Nasi tim 3 x 5 sdm
Lauk hewani 2-3x 1 ptg : daging / ayam / ikan dimasak lunak, telur ceplok, abon Lauk nabati 1-2x 1 ptg : tahu, tempe goreng / masak lunak
Kuah soto / sop (tanpa isian sayuran) di setiap makan Mengurangi buah, hanya pisang kapok 1x/hari
Susu entrasol 1 gelas/hari Kesimpulan :
Asupan Pemenuhan (%) Diet sekarang : makanan lunak 1700
kkal, bentuk bubur nasi
Energi 625 kkal
Protein 26 gr Riwayat suplemen/herbal/alergi : tidak
ada Karbohidrat 91 gr
Lemak 17 gr Riwayat edukasi gizi :
Pasien sudah pernah mendapatkan edukasi diet rendah serat pada rawat inap sebelumnya dan diet rendah lemak post cholesisektomi
Evaluasi recall 24 jam : bubur nasi ¼ porsi, lauk hewani dan nabati ½ porsi, snack, sayur utuh, buah utuh
Kebutuhan Zat Gizi
DIAGNOSIS
INTERVENSI Preskripsi Diet :
Jenis Diet : Rendah Serat Rendah Lemak Bentuk : makanan saring
Frekuensi : 3x makan utama, 2x snack Rute : oral
Diagnosis Gizi
Tujuan Intervensi (ND/E/C/RC)
MONITORING DAN EVALUASI
No. Indikator Kriteria/Target
CATATAN MONITORING DAN EVALUASI
Tanggal Indikator Hasil Tindak lanjut
12 Agt Asupan Belum terkaji Pemeriksaan
Penunjang
Hb 11,6 post transfusi PRC 3 kolf.
Dilakukan tindakan sidik nuklir di RSS dari jam 08.00 – 15.30 namun belum ditemukan sumber
perdarahannya.
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,6 C Keluhan
saluran cerna
BAB darah 3x
Client History Pasien tidak di ruangan karena ada tindakan di luar rumah sakit.
13 Agt Asupan E 800 kkal, P 24 gr, KH133 gr , L 19 gr
Bubur 3/4porsi, pasien minta diselang seling dengan nasi tim;
Pasien belum berani makan lauk, buah, sayur terlalu banyak.
Modifikasi tekstur : makanan saring dan makanan lunak, pagi nasi tim, siang mashed potato, sore bubur sumsum
Pemeriksaan Penunjang
Tindakan sidik nuklir dilanjutkan jam 08.00 – 14.00.
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,6 C Keluhan
saluran cerna
BAB darah sedikit.
Client History BAK pasien ada darahnya.
14 Agt Asupan E 800 kkal, P 24 gr KH 133 gr, L 19 gr
Bubur ¾ porsi, nasi tim ½ porsi, pasien belum berani makan lauk, buah, sayur terlalu banyak.
Modifikasi tekstur : makanan saring : bubur nasi dengan putih telur steam, kecap manis, dan kuah kaldu sup, bubur sumsum tanpa santan dengan juruh gula jawa, air madu
Jadwal pemberian 3x makan dan 3x snack
Pemeriksaan Penunjang
FL : eritrosit 0-1 (normal : 0), lain lain dalam batas normal
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,6 C Keluhan
saluran cerna
BAB darah sedikit.
Client History Telah dilakukan tindakan rectal touche dan ditemukan ada massa di anal uk 1 cm. Rencana
dilakukan hemoroidectomy, colonoscopy,
esofagogastroduodenoscopy (EGD) besok jam 13.00.
15 Agt Asupan E 560 kkal, P 17 gr, KH (115 g, L 2 gr Habis ½ porsi Pemeriksaan
Penunjang -
Vital Sign TD 120/80 mmHg, t 36,3 C Keluhan
saluran cerna
BAB darah sedikit.
Client History Pasien puasa makan mulai jam 5 pagi (8 jam pre op), diberikan fleet enema (4 jam pre op), tindakan colonoscopy dan hemoroidektomi jam 13.00.
16 Agt Asupan E 537 kkal, P 16 gr KH 100 gr, L 7 gr
Pasien mulai makan 4 jam post op.
Asupan habis ½ porsi.
Modifikasi tekstur : makanan lunak
Pemeriksaan Penunjang
Hasil colonoscopy : colitis di colon sigmoid, polip di colon descendent, hemoroid interna, ascariasis. Hasil EGD : gastopati erosive di antrum dan corpus gaster.
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,2 C Keluhan BAB darah 2x. Post op tidak mual
saluran cerna
Client History Terapi post op : trichodazole, dextofen, pumpicell. Terapi : pantopump, inpepsa, protezid, salofalk, interlac,
combantrin.
17 Agt Asupan E 460 kkal, P 15 gr, KH 90 gr, L 10 gr
Asupan habis ½ porsi, lauk 1/3 porsi. Evaluasi menu : tidak suka daging giling
Modifikasi tekstur : makanan lunak : bubur nasi, lauk daging dibuat rolade
Pemeriksaan Penunjang
Hb 10,1 g/dL (turun) Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,7 C Keluhan
saluran cerna
BAB darah segar dan hitam penuh di pampers. Lemas, pucat. Mual, perut sakit.
Client History Terapi : injeksi kalnex, drip
ezomeb, lavemen. Transfusi PRC.
19 Agt Asupan E 950 kkal, P 30 gr, KH 140 gr, L 20 gr
Evaluasi menu : lauk ayam dadu kurang lembut
Modifikasi tekstur : makanan lunak : bubur nasi, lauk ayam disuwir
Pemeriksaan Penunjang
Hb 11,1 gr/dL (post transfusi PRC) Hasil PA jaringan : gastritis dengan ulkus, hemoroid dengan thrombus, colitis kronis dan adenoma
Vital Sign TD 120/80 mmHg, t 36,8 C Keluhan
saluran cerna
BAB cair ampas merah kehitaman.
Tidak mual, tidak nyeri perut.
Client History Terapi : injeksi vit K, adona, trovensis. Transfusi FFP sampai perdarahan berhenti. Interlac ganti colistin.
21 Agt Asupan E 950 kkal, P 30 gr, KH 140 gr, L 20 gr Pemeriksaan
Penunjang
Hb 8,8 gr/dL (turun) → 10,5 post transfusi
Alb 2,8 g/dL
Vital Sign TD 120/80 mmHg, t 36,8 C
Modifikasi protein :
ekstra telur kampung rebus di makan pagi
Keluhan saluran cerna
BAB merah segar. Tidak mual, tidak nyeri perut, agak kembung Client History Terapi : injeksi plasminex, transfusi
PRC, transfusi oktalbin 25% 200cc, vip albumin chana 1x1, ranitidine, suplementasi zinc, protexin. Dx dokter : suspek ca colon?
22 Agt Asupan E 1100 kkal, P 40 gr, KH 140 gr, L 20 gr Pemeriksaan
Penunjang
Alb 3,48 g/dL post transfusi oktalbin
Hasil lab FL : warna merah, encer, darah dan lendir positif, lemak positif,
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C Keluhan
saluran cerna
BAB merah segar. Tidak mual, tidak nyeri perut, agak kembung Client History Rencana tindakan ct abdomen
besok jam 11. Advis dokter puasa 12 jam pre tindakan, boleh minum air putih dan teh manis.
23 Agt Asupan E 800 kkal, P 24 gr, KH 133 gr, L 19 gr
Modifikasi tekstur : makanan lunak : bubur nasi
Pemeriksaan Penunjang
Hb 9,7 g/dL (turun)
Hasil CT Scan abdomen : massa di paraumbilical kanan kemungkinan dari omentum)
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C Keluhan
saluran cerna
BAB merah, mual, tidak nyeri perut Client History Rencana tindakan hemikolektomi
jam 14.00. Transfusi PRC.
25 Agt Asupan E 1100 kkal, P 40 gr, KH 140 gr, L 20 gr Pemeriksaan
Penunjang -
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C NPO
PN diberikan tutosol 100 kkal Keluhan
saluran cerna
Tidak nyeri perut
Client History Pasien puasa makan mulai jam 10 pagi (6 jam pre op), tindakan hemikolektomi jam 14.00. Instruksi post op direncanakan puasa selama 2 hari. PN diberikan tutosol (estimasi 100 kkal/hari).
26 Agt Asupan - PN diberikan clinimix clinoleic 900 kkal
(60% TEE)
Komposisi : sari kacang hijau, teh manis 100 kkal
Konsentrasi 1 kkal/cc
Volume : 6x50 cc (300cc) per 4 jam Rute : per oral
Pemeriksaan Penunjang
Hb 8,1 g/dL (turun) → 11,7 g/dL (post transfusi PRC)
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C Keluhan
saluran cerna
Mual, sudah kentut, belum BAB Client History Post laparotomi reseksi
hemikolektomi H1 (ditemukan tumor caesum ukuran 10 cm). PN diberikan clinimix clinoleic 20 tpm (estimasi 900 kkal/hari). Advis dokter boleh dicoba minum.
27 Agt Asupan E 100 kkal, P 0 gr
Belum mau coba minum susu karena takut mual.
PN diberikan clinimix clinoleic 900 kkal Modifikasi tekstur : makanan saring : bubur sumsum, snack sari kacang hijau 600 kkal
Jadwal pemberian 3x makan
dan 2x snack dengan porsi kecil dan sering
Pemeriksaan Penunjang
-
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C Keluhan
saluran cerna
Sudah kentut, belum BAB, tidak ada keluhan mual dan muntah Client History Post op H2 Advis dokter boleh dimulai makan per oral. Infsu clinimix clinoleic masih.
28 Agt Asupan E 500 kkal, P 22 gr Modifikasi tekstur : makanan lunak : bubur nasi
Jadwal pemberian 3x makan
dan 2x snack dengan porsi kecil dan Pemeriksaan
Penunjang -
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C Keluhan
saluran cerna
BAB dalam batas normal, tidak ada keluhan mual dan muntah
Client History Post op H3
sering 29 Agt Asupan E 800 kkal, P 24 gr,
KH 133 gr, L 19 gr Pemeriksaan
Penunjang -
Vital Sign TD 120/70 mmHg, t 36,5 C Keluhan
saluran cerna
BAB dalam batas normal, tidak ada keluhan mual dan muntah, agak kembung
Client History Post op H4. Infus clinimix clinoleic stop. Pasien diperbolehkan pulang.
