FORMULIR ASUHAN GIZI

(1)

Nama pasien: Ny. H Tgl Pemeriksaan : 26 Desember 2021 Usia : 52 th Jenis kelamin: L/P Bangsal : Dewasa Kelas 3

Skrining Gizi

Alat : NRS 2002 Skor : 4 Kesimpulan:

A. Skrining Awal: Terdapat penurunan berat badan dalam 3 bulan (pasien merasa baju terasa longgar) dan penurunan asupan

B. Skrining Lanjut:

- Asupan 25-<50% dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya (skor 2)

- Pasien di tempat tidur karena sakitnya, berencana bedah mayor. Kebutuhan protein meningkat, tetapi dapat dipenuhi dari makanan buatan (skor 2).

ASESMEN Riwayat Pasien

Diagnosis medis :

Kolik abdomen ec multiple cholelithiasis Kondisi/Keluhan saat ini :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati sebelah kanan terus menerus sejak tadi pagi. Nyeri disertai dengan mual dengan mual, namun tidak muntah. Pasien membawa hasil USG dengan bacaan multiple cholelithiasis dengan sludge vesica fellea dan sympe cist ren dextra.

Terapi Medis : - Inj. Levocin - Inj. Pumpisel - Inj. Granon - Inf. RL 20 tpm - Inf. Clinoleic

- Duragesic patch 12 mcq - Sucrafat 4x1

- Pemeriksaan MRCP - Cek operasi besar digestif Alasan rujukan : Nyeri akut skala 5

Aktivitas Fisik : Bed rest, mobilisasi ringan

Pengukuran Antropometri

BB akt/est: 78 kg TB akt/est: 158 cm BB sebelum: - kg (tidak diketahui)

Perubahan BB: - % (tidak diketahui)

IMT:

Pengukuran antropometri lain :

Data Pemeriksaan Biokimia, Tes/Prosedur lainnya:

- LILA: 29.5 cm

- Pemeriksaan darah lengkap: Hemoglobin 12.9 g/dl, Leukosit 5680, Bilirubin direk 5.15, Bilirubin indirek 2.84, SGOT 383, SGPT 666,

Kolesterol total 223, dan Asam urat 5.9

Pemeriksaan Fisik Terfokus Gizi (Nutrition-Focused Physical Findings) & Gangguan Saluran Cerna (GI Symptoms)

- Tekanan darah 130/90 mmHg, suhu 36.5 C, saturasi 98%, nadi 90

- USG abdomen (bawaan pasien): multiple cholelithiasis dengan sludge vesica fellea dan symple cist ren dextra

(2)

FORMULIR ASUHAN GIZI

- Sklera tampak ikterik

- Perut: NT episgastrik +, supel +, murphy sign +, flatus +

- Pasien tampak lemas dan kesakitan. Pasien mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati sebelah kanan setelah makan sejak 3 HSMRS.

- Tidak ada penurunan massa otot. Tulang scapula dan vertebra tidak teraba. Piting edema tidak ada.

Riwayat Makan dan Diet:

Pola makan 3x makan dan 2-3x selingan. Pasien memasak makan sendiri dan terkadang membeli makan di luar, seperti mie ayam atau bakso (seminggu 1x). Pasien tidak menerapkan diet apapun.

Jenis dan cara pengolahan bebas. Pasien menyampaikan porsi makanan kurang lebih sama dengan porsi makanan rumah sakit. Lebih sering olahan goreng dan oseng karena mudah. Aktifitas fisik sehari-hari adalah rutinitas ringan rumah tangga.

Nafsu makan : menurun Riwayat suplemen/herbal/alergi : - Riwayat edukasi gizi :

Belum pernah mendapatkan edukasi gizi

Diet sekarang :

Diet Lambung, per oral Bentuk makanan: Bubur nasi Kebutuhan Zat Gizi

Perkiraan Kebutuhan : BB digunakan :

Kesimpulan Status Gizi :

DIAGNOSIS

INTERVENSI Preskripsi Diet :

Jenis Diet : Diet Rendah Lemak (Modifikasi)

Bentuk : Saring (sumsum), snack malam susu skim Frekuensi : 3x makan utama dan 1x selingan

Rute : Oral

Pemenuhan : Energi 1495 kkal, Protein 43 gram, Lemak 26 gram, Karbohidrat 263 gram

Diagnosis Gizi

Tujuan Intervensi (ND/E/C/RC)

MONITORING DAN EVALUASI

No. Indikator (yang relevan) Kriteria/Target

1.

2.

3.

4.

(3)

27/12 Asupan 787.5 kkal, protein 6 gram, lemak 2.5 gram, karbohidrat 180 gram

modifikasi Jenis Diet : Diet Rendah Lemak

Bentuk : lunak bubur nasi, extra snack malam soya (Proten) 200 cc

Frekuensi : 3x makan utama dan 1x selingan

Rute : Oral

Pemenuhan : Energi 1588 kkal, Protein 50 gram, Lemak 50 gram, Karbohidrat 200 gram

Evaluasi: pasien mulai bosan diet saring (sumsum) dan ingin mencoba tekstur lunak. Daya terima susu sapi kurang karena membuat mual. Pasien paling mudah untuk konsumsi buah- buahan dan ada tambahan asupan buah apel 3 buah dari luar RS.

Pasien menolak infus clinimix. Pasien rencana pemeriksaan MRCP (Senin) Keluhan Nyeri ulu hati pusing, dan mual setelah

makan.

Tanda vital Tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36.2 C

(4)

FORMULIR ASUHAN GIZI

30/12 Asupan E 1132.5 kkal, protein 29 gram, lemak 20 gram, karbohidrat 203 gram

Daya terima susu soya baik. Ada tambahan makanan dari rumah yaitu jambu biji 2 buah (diolah menjadi jus oleh layanan gizi)

Intervensi gizi:

Pasien dipuasakan.

Keluhan Nyeri ulu hati dan mual sudah

berkurang. Sklera sudah tidak terlihat kuning.

Hasil

pemeriksaan

MRCP: Cholelitiasis dan choledocolitiasis

Advis dokter Pasien puasa 6 jam persiapan tindakan laparotomy cholesistektomi shunting BD sore ini.

29/12 (14.00)

Asupan Hasil recall: pasien puasa persiapan operasi dilanjutkan dengan puasa perbaikan post op.

Infus: NS 60 cc/jam (1440 cc (95%

kebutuhan cairan))

Intervensi Gizi:

Preskripsi Diet :

Jenis Diet : Makanan Cair Bentuk : Susu Proten Frekuensi : per 4 jam (6x) Volume ; 100 cc

Rute : Oral Konsentrasi 1 kkal/cc Volume: 100 cc Jadwal: per 4 jam Rute: oral

Keluhan Pasien pindah ICU post op H0 karena pendarahan banyak. Flatus +, BU +, sudah minum air putih sedikit, sempat muntah +, lemas +, nyeri pada luka seperti teriris dan saat bergerak.

Hasil

pemeriksaan

Pemeriksaan darah lengkap:

- Hemoglobin 10.4 g/dl (post tranfusi) - UR 24

- CR 0,63

- Natrium 139, Kalium 4.5, Klorida 99 - Bilirubin total 9.71

(5)

30/12 Asupan Asupan diet cair 450 cc cairan 90% dengan infus

Jenis Diet : Diet Rendah Lemak Bentuk : Saring (sumsum), snack malam soya (Proten) 200 cc

Rute : Oral Keluhan Mual dan nyeri pada luka saat

bergerak. Tidak ada muntah.

Hasil

pemeriksaan

-

Advis dokter Diet saring/ lunak bertahap mulai siang ini dan mobilisasi duduk

31/12 Asupan E 888.75 kkal, protein 15 gram, lemak 10 gram, karbohidrat 181 gram, cairan oral 1200 cc (137% dengan infus)

Pasien bersedia untuk mencoba diet lunak. Daya terima susu soya baik

Jenis Diet : Diet Rendah Lemak

Bentuk : Lunak (bubur nasi), menu sayur bening, buah jus, extra snack malam soya (Proten) 200 cc

Rute : Oral Keluhan Mual dan nyeri ulu hati setelah makan.

(6)

FORMULIR ASUHAN GIZI

Hasil

pemeriksaan -

Advis dokter Pasien pulang

(7)

FORM MONEV ENTERAL FEEDING

Nama pasien: Ny. H Rute pemberian:

continuous / bolus

Usia : 52 th Jenis kelamin: L/P

Tanggal Formula Enteral

Rate (ml/jam

atau ml/bolus)

Total vol./hari

(ml)

Waktu pemberian/j

adwal

Vol. air bilasan (ml)

Ttd. Ahli gizi

Catatan

29/12 Proten 6 x 100 ml 450 14, 17, 20 Via oral