Triyani Kresnawan, DCN, MKes,RD
Instalasi Gizi dan Produksi Makanan RSCM Jakarta
DOKUMENTASI ASUHAN GIZI DALAM REKAM MEDIS TANTAN
GAN DAN KENDALA
Triyani Kresnawan, DCN, MKes, RD Jakarta, 1 Maret 1962
triyanikresnawan@yahoo.com PENDIDIKAN
Akademi Gizi Jakarta 1984
Diploma IV Gizi FKUI Jurusan Gizi Klinik 1990 Pasca Sarjana FKM UI Jurusan Gizi 1999
RIWAYAT PEKERJAAN
Dietisien Instalasi Gizi RS Dr. Cipto Mangunkusumo Konselor Diet Ginjal RSCM Kencana
Asesor Kompetensi Tenaga Gizi Dietisien Kemenkes Surveyor KARS
ORGANISASI PROFESI
PERSAGI ( Persatuan Ahli Gizi Indonesia) As DI ( Asosiasi Dietisien Indonesia) Konsult an IKCC (Indonesia Kidney Care Club)
AIPGI (Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi Indonesia)
Skrining Gizi Perawat DPJP Order Diet Awal
Pemeriksaan kesehatan Nakes &
Penjamah makanan
HPK MKE FMS PPI
ALUR PASIEN BARU TERKAIT STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
AP SKP PAP
Asesmen Gizi Dietisien/
Nutrisionis
Edukasi Gizi Dietisien
Rencana & intervensi Dietisien/Nutrisionis
Monev Asupan Zat
Gizi
Menyiapkan Makanan
Produksi Makanan & diet
Monev Status Gizi
Standar AP 1.4
Deteksi Dini Risiko Malnutrisi Menc egah HOSMAL (Hospital Malnutrition)
Skrining Gizi dalam waktu 1x24jam
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.
(D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi
• PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
10 5 0
TL TS TT
PERBEDAAN SKRINING DENGAN ASESMEN GIZI
SKRINING GIZI Asesmen untuk penapisan Level Risiko memp unyai masalah terkait gizi (termasuk d alam pengkajian perawat)
ASESMEN GIZI Asesmen mendalam menetapkan masalah & penyeb ab terkait gizi (termasuk dalam pengkajian Nutrisionis/
Dietisien)
PPA : Dokter Perawat Apoteker
Dietisien Lainnya
Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”) 1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / pen unjang, dsb
2. Analisis informasi :
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasie n
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Pemberian Asuhan/Pelayanan, Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring Proses Asuhan Pasien
Patient Care
1
2
Diagram IAR
Asesmen Awal
Asesmen Ulang SOAP/ADIME
Asesmen Ulang
I A R
Pencatatan:
(Nico Lumenta, KARS)
Contoh : Malnutrition Screening Tool(MST) Untuk Dewasa
1. Apakah ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir..?
Bila ya, berapa kg penurunan BB nya?
2. Apakah asupan makan menurun karena kurang nafsu makan ?
Total skor : ≥ 2 Berisiko Malnutrisi
Kondisi Khusus, pasien Venerable harus terdeteksi
karena berisiko malnutrisi (pasien anak, lansia, pasien dengan kemoterapi, penurunan imunitas, infeksi, dll
Variabel Pertanyaan Skor 1. Kondisi pasie
n sekarang Apakah pasien terlihat kurus?
Ya =1 Tidak = 0
2. Penurunan berat badan
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ?
Ya =1 Tidak = 0 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan
berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)?
Ya =1 Tidak = 0 3. Penurunan
asupan makanan
Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ?
Ya =1 Tidak = 0
4. Riwayat penyakit
Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga?
Ya =1 Tidak = 0 Apakah Anda menderita suatu penya
kit yang mengakibatkan adanya
perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan?
Ya =1 Tidak = 0
Contoh : Tool Skrining
Simple Nutrition Screening Tool(SNST)
Risiko Malnut risi bila Skor
SNST ≥ 3
Berbagai Tool/ Alat Skrining Gizi Anak
CONTOH SKRINING GIZI IBU HAMIL
PROSES ASUHAN GIZI RANAP & RAJAL TERDOKUMENTASI DENGAN FORMAT
ADIME
DOKUMENTASI DATA ASESMEN
Antropometri
DOKUMENTASI DATA ASESMEN
BIOKIMIA
❑ Data biokimia , tes medis dan prosedur yang berkaitan dengan
intervensi gizi. Contoh ureum, kreatinin, eGFR, Kalium, Gula darah puasa, HbA1C, albumin, dll
❑Pemberian obat dengan dampak pada gizi atau interaksi makanan dan obat. Contoh CaCo3, Kalitake yang direkomendasi dimakan saat waktu makan pagi/siang/malam
karena fungsi nya mengikat P dan K dalam makanan. Pemberian obat imunosupresan
akan berinteraksi dengan buah graferuit/jeruk bali demikian
DOKUMENTASI DATA ASESMEN
PEMERIKSAAN FISIK/ KLINIS
Catatan ada atau tidak kondisi Fisiologis sebagai gejala dan tanda terkait atau berpotensi menjadi masalah gizi
Contoh : Perut kembung, diare, kehilangan masa otot, kehilangan lemak, terlihat kurus, terdapat penumpukan lemak di perut, tidak ada gigi
geligi, sariawan di mulut, kesulitan mengunyah dan menelan, mual, muntah,
edema, asites, dll
DOKUMENTASI DATA ASESMEN
RIWAYAT KLIEN
1. Riwayat personal 2. Riwayat Penyakit pasien-keluarga Data umum pasien
• Usia
• Jenis kelamin
• Ras
• Etnis/suku
• Pekerjaan
• Penggunaan rokok
• Kemampuan fisik
• mobilitas
• Keluhan utama yang berhubungan d engan gizi dan dampaknya.
• Status penyakit, kondisi yang
mempunyai dampak terhadap
status gizi
DOKUMENTASI DIAGNOSIS GIZI
- Harus ada dalam catatan asuhan gizi - Menggunakan bahasa standar
- Bila problem gizi saat ini tdk ada, tetap harus ditulis - Format : Problem
Etiologi
Sign and Symtom
DOKUMENTASI I NTERVENSI GIZI
Terminologi Detail dan dokumentasi 1. Pemberian m
akanan & sn ack
• Nilai Energi dan zat gizi
• Modifikasi tekstur makanan
• Modifikasi komposisi energi, dan zat gizi lain nya : menurunkan/meningkatkan
• Modifikasi waktu pemberian makanan/ cairan
• Modifikasi kelompok bahan makanan tertentu
DOKUMENTASI INTERVENSI GIZI
2. Nutrisi enteral
Detail modifikasi
Komposisi Nutrisi enteral Deskripsi formula, tambahan zat gizi tertentun(makro/mikro nut rien , serat)
Komposisi konsentrasi Kalori per mL
Kecepatan mL/ jam
Volume mL/ hari, mL/ pemberian
Jadwal Frekkuensi per 24 jam, continuous, intermittent, bolus
Rute Nasoenteric, percutaneous, duodenal, jejunal
Insert enteral feeding tube
EN care Penggantian, persiapan lokasi EN
Flush EN Tube Jenis, volume mL/flush, frekuensi
“Therapeutic diets “
• Modifikasi total Energi
• Modifikasi Komposisi makro dan mikro nutrien
• Modifikasi bentuk dan konsistensi makanan
• Modifikasi bahan makanan/ zat gizi tertentu
• Modisikasi pola makan (frekuensi pemberian makan)
• Modifikasi rute pemberian makanan
Rekomendasi gizi berbasis sains yang berfokus pada kondisi medis/penyakit.
Biasa disebut juga dengan terapi gizi/diet.
Asosiasi Dietisien Indonesia Jabar-2011
ADA’s Medical Nutrition Therapy (MNT)/Terapi Gizi
Berdasarkan Kondisi Medik/Penyakit pasien
DOKUMENTASI MONITORING & EVALUASI GIZI
Berisi kajian dan mengukur ulang status gizi pasien
Progress monev berdasarkan tujuan yg terukur sesuai kebutuhan pasien
Perubahan Berat badan
Perubahan Asupan makan
Perubahan Nilai laboratorium
Gejala klinis terkait gizi
1. RS menetapkan regulasi untu k terapi gizi terintegrasi (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gi zi terintegrasi pada pasien berisi ko malnutrisi (D,W)
3. Asuhan Gizi terintegrasi menc akup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi (D,W)
4. Evaluasi dan Monitoring tera pi gizi dicatat direkam medis p asien (D)
Elemen Pengukuran PAP 5
PAP 5.3 Asuhan Gizi Terintegrasi mencakup Rencana, pemberian, monitor terapi Gizi
49
Dokumentasi Skrining Gizi
Dokumentasi : Asesmen Gizi , lanjutan dari skrining gizi
Dokumentasi Care Plan
Tanggal/ jam :
18 Maret 2021/Pk 10.00 Daftar Masalah :
Malnutrisi Energi Protein kurang Intervensi (Farmakologis & Non Farmakologis) :
Diet DM 2100 kalori protein 75
gram, 4 porsi bentuk lunak bertahap Tujuan dan Keluaran (outcome) : Memenuhi kebutuhan energi dan protein minimal 80 %. Optimalisasi Asupan gizi secara bertahap
Waktu evaluasi (tanggal) : 21 Maret 2021
Dokumentasi Re-Assessment
Asesmen Gizi
➢Antropometri BB = 39 kg
➢Biokimia
• Albumin = 2,94
➢Klinis/Fisik
•
•
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR=
20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan mulai baik
➢Asupan makan
• T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4
• E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizizi ditandai oleh % asupan maka n SMRS E=72%, L=74%, KH=55% dan status gizi ku rang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi
➢Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap
TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi
➢Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia
TANTANGAN
• Dokumentasi semua Asuhan Gizi sebaiknya menggunakan EHR/HIS
termasuk didalamnya skrining gizi, care plan, asuhan gizi dengan format ADIME, CPPT, edukasi, dll
• Membutuhkan sarana dan SDM yang cukup sesuai beban kerja dan sesuai profesional pemberi asuhan
• Semua PPA perlu disosialisasi terkait dokumentasi masing2 PPA dan saling kolaborasi untuk perifikasi
• Mengantisipasi jika listrik padam atau sinyal down
• Ada keseragaman dokumentasi penilaian Malnutrisi antara DPJP dan Dietisien/Nutrisio
nis serta profesi lain. BPJS tidak akan menunda mengganti apabila ada ketidakseraga
man
HARAPAN
• Ada nya computer/device yang cukup untuk digunakan semua PPA
• Adan pelatihan sumber daya manusia supaya dapat menggunakan EHR untuk asuhan
• Ada koordinasi dan terintegrasi antar PPA apabila ada pasien
pindah ke ruangan lain,agar ke pasien tepat waktu dikaji kembali
• Semua DPJP memperhatikan perifikasi /paraf di CPPT dan mengisi dokumen catatan non farmakologik
• Asuhan Gizi tidak hanya dirawat inap, di rawat jalan juga ada pelaya nan konseling gizi dan Dietetik, oleh karena itu tetaplah memberikan hak pasien. Pelayanan konseling gizi dan Dietetik di rawat jalan
tetap diprioritaskan
Daftar Bacaan
• Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 KARS, Kemenkes RI 2019
• Instrumen Survey Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1 2019
• Joint Commission International Accreditation Standards for Ambulatory Care 4 Edition 2019
• Malnutrition Care : Preparing for Next Level of Quality.
Journal of The Academy of Nutrition and Dietetic Volume 116 No 5. 2016
• Malnutrition Quality Improvement Initiative (MQII). M alnutrition Care Assessmen and Decision Tool 2016
• MQII Complate Toolkit, Scond Edition 2018
• PMK 26 tahun 2013 tentang penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
• Permenkes RI no.78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi RS
• Joint Commission International 6 th ed 2017
