DOKUMENTASI ASUHAN GIZI DALAM REKAM MEDIS TANTAN GAN DAN KENDALA. Triyani Kresnawan, DCN, MKes,RD Instalasi Gizi dan Produksi Makanan RSCM Jakarta

Triyani Kresnawan, DCN, MKes,RD

Instalasi Gizi dan Produksi Makanan RSCM Jakarta

DOKUMENTASI ASUHAN GIZI DALAM REKAM MEDIS TANTAN

GAN DAN KENDALA

Triyani Kresnawan, DCN, MKes, RD Jakarta, 1 Maret 1962

triyanikresnawan@yahoo.com PENDIDIKAN

Akademi Gizi Jakarta 1984

Diploma IV Gizi FKUI Jurusan Gizi Klinik 1990 Pasca Sarjana FKM UI Jurusan Gizi 1999

RIWAYAT PEKERJAAN

Dietisien Instalasi Gizi RS Dr. Cipto Mangunkusumo Konselor Diet Ginjal RSCM Kencana

Asesor Kompetensi Tenaga Gizi Dietisien Kemenkes Surveyor KARS

ORGANISASI PROFESI

PERSAGI ( Persatuan Ahli Gizi Indonesia) As DI ( Asosiasi Dietisien Indonesia) Konsult an IKCC (Indonesia Kidney Care Club)

AIPGI (Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi Indonesia)

Skrining Gizi Perawat DPJP Order Diet Awal

Pemeriksaan kesehatan Nakes &

Penjamah makanan

HPK MKE FMS PPI

ALUR PASIEN BARU TERKAIT STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

AP SKP PAP

Asesmen Gizi Dietisien/

Nutrisionis

Edukasi Gizi Dietisien

Rencana & intervensi Dietisien/Nutrisionis

Monev Asupan Zat

Gizi

Menyiapkan Makanan

Produksi Makanan & diet

Monev Status Gizi

Standar AP 1.4

Deteksi Dini Risiko Malnutrisi Menc egah HOSMAL (Hospital Malnutrition)

Skrining Gizi dalam waktu 1x24jam

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.

(D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi

• PPJA

• Dietisien

• Pasien/keluarga

10 5 0

TL TS TT

PERBEDAAN SKRINING DENGAN ASESMEN GIZI

SKRINING GIZI Asesmen untuk penapisan Level Risiko memp unyai masalah terkait gizi (termasuk d alam pengkajian perawat)

ASESMEN GIZI Asesmen mendalam menetapkan masalah & penyeb ab terkait gizi (termasuk dalam pengkajian Nutrisionis/

Dietisien)

PPA : Dokter Perawat Apoteker

Dietisien Lainnya

Asesmen Pasien

(Skrining, “Periksa Pasien”) 1. Informasi dikumpulkan :

Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / pen unjang, dsb

2. Analisis informasi :

Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasie n

3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Asuhan/Pelayanan, Implementasi Rencana,

Intervensi, Monitoring Proses Asuhan Pasien

Patient Care

1

2

Diagram IAR

Asesmen Awal

Asesmen Ulang SOAP/ADIME

Asesmen Ulang

I A R

Pencatatan:

(Nico Lumenta, KARS)

Contoh : Malnutrition Screening Tool(MST) Untuk Dewasa

1. Apakah ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir..?

Bila ya, berapa kg penurunan BB nya?

2. Apakah asupan makan menurun karena kurang nafsu makan ?

Total skor : ≥ 2 Berisiko Malnutrisi

Kondisi Khusus, pasien Venerable harus terdeteksi

karena berisiko malnutrisi (pasien anak, lansia, pasien dengan kemoterapi, penurunan imunitas, infeksi, dll

Variabel Pertanyaan Skor 1. Kondisi pasie

n sekarang Apakah pasien terlihat kurus?

Ya =1 Tidak = 0

2. Penurunan berat badan

Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ?

Ya =1 Tidak = 0 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan

berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)?

Ya =1 Tidak = 0 3. Penurunan

asupan makanan

Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ?

Ya =1 Tidak = 0

4. Riwayat penyakit

Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga?

Ya =1 Tidak = 0 Apakah Anda menderita suatu penya

kit yang mengakibatkan adanya

perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan?

Ya =1 Tidak = 0

Contoh : Tool Skrining

Simple Nutrition Screening Tool(SNST)

Risiko Malnut risi bila Skor

SNST ≥ 3

Berbagai Tool/ Alat Skrining Gizi Anak

CONTOH SKRINING GIZI IBU HAMIL

PROSES ASUHAN GIZI RANAP & RAJAL TERDOKUMENTASI DENGAN FORMAT

ADIME

DOKUMENTASI DATA ASESMEN

Antropometri

DOKUMENTASI DATA ASESMEN

BIOKIMIA

❑ Data biokimia , tes medis dan prosedur yang berkaitan dengan

intervensi gizi. Contoh ureum, kreatinin, eGFR, Kalium, Gula darah puasa, HbA1C, albumin, dll

❑Pemberian obat dengan dampak pada gizi atau interaksi makanan dan obat. Contoh CaCo3, Kalitake yang direkomendasi dimakan saat waktu makan pagi/siang/malam

karena fungsi nya mengikat P dan K dalam makanan. Pemberian obat imunosupresan

akan berinteraksi dengan buah graferuit/jeruk bali demikian

DOKUMENTASI DATA ASESMEN

PEMERIKSAAN FISIK/ KLINIS

Catatan ada atau tidak kondisi Fisiologis sebagai gejala dan tanda terkait atau berpotensi menjadi masalah gizi

Contoh : Perut kembung, diare, kehilangan masa otot, kehilangan lemak, terlihat kurus, terdapat penumpukan lemak di perut, tidak ada gigi

geligi, sariawan di mulut, kesulitan mengunyah dan menelan, mual, muntah,

edema, asites, dll

DOKUMENTASI DATA ASESMEN

RIWAYAT KLIEN

1. Riwayat personal 2. Riwayat Penyakit pasien-keluarga Data umum pasien

• Usia

• Jenis kelamin

• Ras

• Etnis/suku

• Pekerjaan

• Penggunaan rokok

• Kemampuan fisik

• mobilitas

• Keluhan utama yang berhubungan d engan gizi dan dampaknya.

• Status penyakit, kondisi yang

mempunyai dampak terhadap

status gizi

DOKUMENTASI DIAGNOSIS GIZI

- Harus ada dalam catatan asuhan gizi - Menggunakan bahasa standar

- Bila problem gizi saat ini tdk ada, tetap harus ditulis - Format : Problem

Etiologi

Sign and Symtom

DOKUMENTASI I NTERVENSI GIZI

Terminologi Detail dan dokumentasi 1. Pemberian m

akanan & sn ack

• Nilai Energi dan zat gizi

• Modifikasi tekstur makanan

• Modifikasi komposisi energi, dan zat gizi lain nya : menurunkan/meningkatkan

• Modifikasi waktu pemberian makanan/ cairan

• Modifikasi kelompok bahan makanan tertentu

DOKUMENTASI INTERVENSI GIZI

2. Nutrisi enteral

Detail modifikasi

Komposisi Nutrisi enteral Deskripsi formula, tambahan zat gizi tertentun(makro/mikro nut rien , serat)

Komposisi konsentrasi Kalori per mL

Kecepatan mL/ jam

Volume mL/ hari, mL/ pemberian

Jadwal Frekkuensi per 24 jam, continuous, intermittent, bolus

Rute Nasoenteric, percutaneous, duodenal, jejunal

Insert enteral feeding tube

EN care Penggantian, persiapan lokasi EN

Flush EN Tube Jenis, volume mL/flush, frekuensi

“Therapeutic diets “

• Modifikasi total Energi

• Modifikasi Komposisi makro dan mikro nutrien

• Modifikasi bentuk dan konsistensi makanan

• Modifikasi bahan makanan/ zat gizi tertentu

• Modisikasi pola makan (frekuensi pemberian makan)

• Modifikasi rute pemberian makanan

Rekomendasi gizi berbasis sains yang berfokus pada kondisi medis/penyakit.

Biasa disebut juga dengan terapi gizi/diet.

Asosiasi Dietisien Indonesia Jabar-2011

ADA’s Medical Nutrition Therapy (MNT)/Terapi Gizi

Berdasarkan Kondisi Medik/Penyakit pasien

DOKUMENTASI MONITORING & EVALUASI GIZI

 Berisi kajian dan mengukur ulang status gizi pasien

 Progress monev berdasarkan tujuan yg terukur sesuai kebutuhan pasien

 Perubahan Berat badan

 Perubahan Asupan makan

 Perubahan Nilai laboratorium

 Gejala klinis terkait gizi

1. RS menetapkan regulasi untu k terapi gizi terintegrasi (R)

2. Ada bukti pemberian terapi gi zi terintegrasi pada pasien berisi ko malnutrisi (D,W)

3. Asuhan Gizi terintegrasi menc akup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi (D,W)

4. Evaluasi dan Monitoring tera pi gizi dicatat direkam medis p asien (D)

Elemen Pengukuran PAP 5

PAP 5.3 Asuhan Gizi Terintegrasi mencakup Rencana, pemberian, monitor terapi Gizi

49

Dokumentasi Skrining Gizi

Dokumentasi : Asesmen Gizi , lanjutan dari skrining gizi

Dokumentasi Care Plan

Tanggal/ jam :

18 Maret 2021/Pk 10.00 Daftar Masalah :

Malnutrisi Energi Protein kurang Intervensi (Farmakologis & Non Farmakologis) :

Diet DM 2100 kalori protein 75

gram, 4 porsi bentuk lunak bertahap Tujuan dan Keluaran (outcome) : Memenuhi kebutuhan energi dan protein minimal 80 %. Optimalisasi Asupan gizi secara bertahap

Waktu evaluasi (tanggal) : 21 Maret 2021

Dokumentasi Re-Assessment

Asesmen Gizi

➢Antropometri BB = 39 kg

➢Biokimia

• Albumin = 2,94

➢Klinis/Fisik

•

•

TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR=

20x/mnt; S= 36,8ºC.

Nafsu makan mulai baik

➢Asupan makan

• T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4

• E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g

Diagnosa Gizi

Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizizi ditandai oleh % asupan maka n SMRS E=72%, L=74%, KH=55% dan status gizi ku rang (IMT 17,3)

Intervensi Gizi

➢Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap

TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4

Monitoring & Evaluasi

➢Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia

TANTANGAN

• Dokumentasi semua Asuhan Gizi sebaiknya menggunakan EHR/HIS

termasuk didalamnya skrining gizi, care plan, asuhan gizi dengan format ADIME, CPPT, edukasi, dll

• Membutuhkan sarana dan SDM yang cukup sesuai beban kerja dan sesuai profesional pemberi asuhan

• Semua PPA perlu disosialisasi terkait dokumentasi masing2 PPA dan saling kolaborasi untuk perifikasi

• Mengantisipasi jika listrik padam atau sinyal down

• Ada keseragaman dokumentasi penilaian Malnutrisi antara DPJP dan Dietisien/Nutrisio

nis serta profesi lain. BPJS tidak akan menunda mengganti apabila ada ketidakseraga

man

HARAPAN

• Ada nya computer/device yang cukup untuk digunakan semua PPA

• Adan pelatihan sumber daya manusia supaya dapat menggunakan EHR untuk asuhan

• Ada koordinasi dan terintegrasi antar PPA apabila ada pasien

pindah ke ruangan lain,agar ke pasien tepat waktu dikaji kembali

• Semua DPJP memperhatikan perifikasi /paraf di CPPT dan mengisi dokumen catatan non farmakologik

• Asuhan Gizi tidak hanya dirawat inap, di rawat jalan juga ada pelaya nan konseling gizi dan Dietetik, oleh karena itu tetaplah memberikan hak pasien. Pelayanan konseling gizi dan Dietetik di rawat jalan

tetap diprioritaskan

Daftar Bacaan

• Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 KARS, Kemenkes RI 2019

• Instrumen Survey Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1 2019

• Joint Commission International Accreditation Standards for Ambulatory Care 4 Edition 2019

• Malnutrition Care : Preparing for Next Level of Quality.

Journal of The Academy of Nutrition and Dietetic Volume 116 No 5. 2016

• Malnutrition Quality Improvement Initiative (MQII). M alnutrition Care Assessmen and Decision Tool 2016

• MQII Complate Toolkit, Scond Edition 2018

• PMK 26 tahun 2013 tentang penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi

• Permenkes RI no.78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi RS

• Joint Commission International 6 th ed 2017