Bab 9 : Plasenta Abnormal

(1)

Journal Reading

Bab 9 : Plasenta Abnormal

Oleh :

Najmi Shauqy Tanjung Arrahman 1810311010

Preseptor :

Prof. Dr. dr. Hj. Yusrawati, Sp. OG, Subsp. KFM

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG

2023

(2)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan pada Allah karena berkat rahmat dan hidayah- Nya penulis dapat menyelesaikan Journal Reading yang berjudul “Bab 9 : Plasenta Abnormal”. Makalah ini disusun untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis dan pembaca, serta menjadi salah satu ilmiah dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

Terima kasih penulis ucapkan Prof. Dr. dr. Hj. Yusrawati, Sp. OG, Subsp. KFM selaku preseptor yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam pembuatan makalah ini. Penulis juga berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan makalah ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih memiliki banyak kekurangan. Untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Padang, Agustus 2023

Penulis

(3)

Bagian 9 – Plasenta Abnormal Ukuran Plasenta

Plasenta besar, atau plasentomegali, umumnya didefinisikan sebagai kondisi ketika ketebalan plasenta melebihi 4 cm. Di sisi lain, plasenta kecil memiliki ukuran kurang dari 2 cm dan berdekatan secara tegak lurus dengan dinding rahim di bagian tengah plasenta (lihat Gambar 9.1).

Gambar 9.1 menggambarkan metode pengukuran ketebalan plasenta pada tingkat di mana tali pusat menyisip dengan menggunakan kaliper yang ditempatkan secara tegak lurus terhadap dinding rahim.Pada kasus insersi marginal atau velamentosa, pengukuran dilakukan pada tingkat ketebalan maksimum dengan probe tegak lurus dengan dinding

rahim.

Plasenta Besar Ibu

 Diabetes

 Anemia Janin

 Hidrops

o Infeksi intrauterin o Anemia janin

 Kelainan janin

o Beckwith-Wiedemann o Triploidi - diandrik

o Sindrom nefrotik kongenital

(4)

Plasenta Kecil

 Preeklampsia

 Pembatasan pertumbuhan

 Trisomi

 Triploidi - digynic

 Infeksi

 Merokok

 Penyalahgunaan obat

TEKSTUR YANG TIDAK NORMAL HEMATOMA PLASENTA

Definisi Dan Karakteristik

 Hematoma retroplasental mengangkat plasenta dari miometrium yang mendasarinya.

 Hematoma subkorionik marginal terletak di bagian perifer dan meluas ke belakang korion.

 Hematoma intraplasental disebabkan oleh pendarahan di dalam plasenta (Gambar 9.2).

Penilaian Ultrasonografi

 Hematoma dapat memiliki tampilan (1) hiperekoik (akut), (2) isoekoik, (3) ekolesan (kronis), atau kombinasi dari ketiganya.

 Hematoma akut dan subakut dapat menunjukkan tampilan yang sangat mirip dengan jaringan plasenta.

 Penggunaan Colour Doppler diperlukan untuk memastikan tidak ada vaskularisasi internal.

 Kontraksi miometrium bisa menampilkan penampilan yang sangat mirip dengan hematoma retroplasenta.

(5)

Konseling dan Manajemen

 Ukuran dan gambaran ultrasonografi dari hematoma plasenta sebaiknya tidak digunakan sebagai penentu hasil kehamilan, terutama jika pasien tidak menunjukkan gejala.

 Jika ada kecurigaan klinis terhadap solusio plasenta, keberadaan hematoma pada pemindaian sudah cukup untuk mengonfirmasi diagnosis, tetapi ketiadaan hematoma yang terlihat tidak mengesampingkan diagnosis tersebut.

 Waktu pemindaian lanjutan akan ditentukan berdasarkan usia kehamilan dan tingkat keparahan gejala klinis, dimulai dari beberapa hari untuk pasien pada trimester ketiga dengan gejala, hingga 4 minggu untuk wanita pada trimester pertama tanpa gejala.

Gambar 9.2 menunjukkan berbagai jenis hematoma plasenta. (a) adalah hematoma subkorionik, (b) adalah hematoma marjinal, dan (c) adalah hematoma

intraplasenta.

Danau Plasenta

Definisi dan Karakteristik

 Perubahan kistik di dalam area deposisi fibrin subkorionik Penilaian Ultrasonografi

 Ruang kistik hipoekoik yang diisi dengan darah ibu

 Pemindaian warna Doppler dapat menunjukkan aliran vena dengan kecepatan rendah (Gambar 9.3)

(6)

 Perhatikan tanda-tanda spektrum akreta plasenta (PAS) Konselin dan Manajemen

 Beberapa cekungan yang terdeteksi pada awal kehamilan telah dikaitkan dengan pembatasan pertumbuhan janin (FGR), sehingga pemindaian pertumbuhan berulang harus dijadwalkan

 • Jika plasenta akreta tidak ada, penampakan cekungan plasenta yang

muncul pada paruh kedua kehamilan adalah temuan yang normal

Gambar 9.3 menunjukkan cekungan dalam plasenta dengan aliran vena berkecepatan rendah terlihat pada (a) mode B dan (b) gambar Doppler

berwarna.

SPEKTRUM PLASENTA AKRETA Definisi dan Karakteristik

 Spektrum akreta plasenta (PAS) mencakup perlekatan plasenta ke miometrium (akreta), invasi trofoblas ke dalam miometrium (inkreta), dan invasi ke dalam struktur di sekitarnya (percreta).

 Insidennya sebenarnya sulit untuk diperkirakan, meskipun meningkat, karena diagnosis PAS tetap bersifat subyektif.

 Estimasi yang terlalu tinggi adalah hal yang umum karena sering kali melibatkan plasenta yang tertahan dan dehiscence uterus.

 PAS yang memiliki dampak klinis yang signifikan tidak mungkin terjadi tanpa adanya faktor risiko penting (seperti praevia plasenta atau riwayat

(7)

operasi pada uterus, termasuk operasi caesar, kuretase, ablasi endometrium, dan pengangkatan plasenta secara manual).

 Karena sebagian besar kasus akan melibatkan plasenta previa, kombinasi pemindaian transvaginal dan transabdominal yang dilengkapi dengan pemanfaatan Doppler warna perlu digunakan untuk mendeteksi tanda- tanda PAS.

 Tanda-tanda ultrasonografi yang paling penting meliputi:

o Kehilangan atau ketidakteraturan bidang hipoekoik di bawah lapisan plasenta (hilangnya zona jernih).

o Penipisan miometrium di atas plasenta hingga <1 mm.

o Penampilan yang tidak normal pada plasenta.

o Gangguan pada dinding kandung kemih.

o Tonjolan pada plasenta.

o Terlihatnya jaringan plasenta yang tumbuh keluar secara fokal dan menembus lapisan serosa, biasanya terlihat dalam kandung kemih yang terisi penuh.

 Tanda-tanda dengan pemanfaatan Doppler warna meliputi:

o Penyempitan pembuluh darah di wilayah antara uterus dan kandung kemih serta di bawah plasenta (lihat Gambar 9.4).

o Pembuluh darah yang berjalan dari plasenta menuju kandung kemih atau organ lain (pembuluh penghubung).

o Pembuluh pengumpan plasenta yang tampak kosong.

 Untuk pasien yang tidak mengalami gejala, disarankan untuk menunda pemeriksaan lengkap hingga mencapai usia kehamilan 28 minggu.\

Investigasi

 MRI mungkin memiliki manfaat yang besar dalam kasus plasenta previa posterior atau untuk mengevaluasi potensi keterlibatan kandung kemih dan invasi ke area parametrium. Namun, hasil MRI harus diinterpretasikan oleh ahli pencitraan plasenta yang berpengalaman (lihat Gambar 9.5).

(8)

 • Sensitivitas dan spesifisitas dari ultrasonografi (USG) dan MRI memiliki perbandingan yang sebanding, dan keduanya sebaiknya digunakan bersama-sama.

 • Biomarker plasenta, termasuk kadar hCG (hormon chorionic gonadotropin) dalam tubuh ibu, tidak memberikan kontribusi yang signifikan dalam tujuan diagnostik, meskipun beberapa penanda skrining untuk aneuploidi bisa mengalami peningkatan yang cukup bermakna pada kehamilan yang terpengaruh oleh spektrum akreta plasenta (PAS).

 Keputusan tentang waktu dan tempat kelahiran, jenis sayatan pada perut dan uterus, serta intervensi tambahan termasuk penggunaan stent ureter dan apakah plasenta akan dibiarkan di tempat atau dicoba untuk dieluarkan dengan traksi tali pusat yang lembut harus diambil secara individual, disepakati, dan didokumentasikan sebelumnya. Ini seharusnya melibatkan masukan dari tim multidisiplin.

 Tim multidisiplin harus terdiri dari ahli bedah panggul yang berpengalaman, ahli anestesi, dan spesialis lain yang relevan, tergantung pada faktor risiko tambahan dan situasi spesifik.

 Meskipun menyebabkan morbiditas yang signifikan, meninggalkan plasenta di tempatnya harus dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan jika histerektomi peripartum tidak dapat diterima oleh pasien atau dianggap tidak aman, terutama dalam keadaan darurat di luar jam kerja.

 Ketika plasenta dibiarkan di tempat (baik seluruhnya atau sebagian), hingga 75% dapat menyerap kembali secara spontan, tetapi ini memerlukan waktu rata-rata 3 bulan dan bisa memakan waktu lebih dari 12 bulan.

 Tidak ada bukti yang kuat untuk mendukung penggunaan metotreksat guna mempercepat resorpsi plasenta.

(9)

Gambar 9.4 menunjukkan gambar spektrum 2D dari plasenta akreta (a) dengan penerapan tumpang tindih dari teknik Doppler warna (b

Gambar 9.5 menampilkan gambar resonansi magnetik (MRI) dari plasenta yang telah menginvasi kandung kemih, ditandai dengan panah.

CHORIANGIOMA

(10)

 Tumor pembuluh darah non-trofoblas yang paling umum pada plasenta adalah hemangioma.

 Meskipun insidennya sekitar 1%, sebagian besar hemangioma plasenta adalah ukuran kecil dan tidak memiliki dampak klinis yang signifikan.

 Cari area di dalam plasenta yang tampak lebih gelap (hipoekogenik) dan memiliki batas yang jelas pada permukaan plasenta janin.

 Pembuluh darah yang memasuki area ini seharusnya terlihat dengan penerapan teknik Doppler warna (Gambar 9.6).

 Kegagalan jantung dengan output tinggi (kardiomegali, kecepatan tinggi di arteri serebral tengah, dan kondisi hidrops) dapat ditemukan pada sekitar 20% kasus tumor plasenta yang berukuran besar.

 Hasilnya berkaitan dengan ukuran massa dan adanya kondisi hidrops pada janin.

 Jika tanda-tanda gagal jantung hadir, perlu dipertimbangkan tindakan

oklusi pembuluh darah pengumpan dengan menggunakan laser atau emboli, tergantung pada ketersediaan sumber daya medis yang berkualifikasi.

 Jika intervensi tidak diindikasikan, kemungkinan kehilangan kehamilan adalah sekitar 10%.

Gambar 9.6 menampilkan korioangioma dengan (a) hipervaskularisasi yang terlihat pada gambar Doppler 2D dan (b) dalam gambar berwarna.

(11)

TERATOMA PLASENTA Definisi dan Karakteristik



Tumor langka yang timbul dari migrasi abnormal sel germinal embrionik

 Kalsifikasi, lemak, dan cairan yang ada dalam teratoma bisa memiliki variasi dalam tingkat kecerahan di gambar ultrasonografi.

 Teratoma biasanya terletak antara lapisan amnion dan korion pada permukaan janin plasenta.

 Pada janin dalam kandungan yang mengalami amorfisme (keadaan janin yang terbentuk secara tidak normal) dengan tali pusat yang sangat pendek, teratoma bisa menunjukkan penampilan yang sangat serupa dalam gambar ultrasonografi.



Jinak



Tidak perlu intervensi kebidanan apa pun

DISPLASIA MESENKIM PLASENTA Definisi dan Karakteristik

 Penyebab jinak dari plasentomegali dapat termasuk kehamilan mola parsial atau lengkap, yang mana mola merupakan kelainan trofoblas pada plasenta yang bisa menyebabkan perbesaran plasenta.

 Plasentomegali jinak ini bisa terjadi bersamaan dengan kehamilan normal atau hidupnya janin, dan kadang-kadang dapat keliru didiagnosis sebagai kehamilan mola, terutama saat menggunakan ultrasonografi (USG).

(12)

 Meskipun jarang terjadi (kurang dari 0,1% dari kehamilan), kondisi ini cenderung kurang dilaporkan dalam literatur medis.

 Tanda-tanda umum meliputi:

o Plasentomegali ditemukan pada sekitar 50% kasus.

o Kehadiran kista hipoekoik (kista yang tampak lebih gelap) terjadi pada sekitar 80% kasus.

o Pembuluh darah korionik yang melebar biasanya hadir pada sekitar 15% kasus (lihat Gambar 9.7).

o Saat menggunakan Colour Doppler, sinyal di dalam lesi kistik digambarkan sebagai pola mosaik 'kaca patri' dengan beragam warna, mengindikasikan variasi aliran darah dengan kecepatan dan arah yang berbeda.

Investigasi

 Biasanya, kariotipe janin adalah normal, meskipun aneuploidi kadang- kadang dilaporkan secara kebetulan.

 Kadar serum AFP (alpha-fetoprotein) cenderung meningkat.

 Kadar hCG (human chorionic gonadotropin) biasanya normal atau hanya mengalami peningkatan sedikit.

 Diagnosis yang pasti hanya bisa ditegakkan melalui analisis histologi.

 Sekitar 25% kasus displasia mesenkim plasenta memiliki hubungan dengan sindrom Beckwith-Wiedemann.

 Pembatasan pertumbuhan janin dan preeklampsia sering terjadi pada trimester ketiga, terjadi pada sekitar 50% kasus.

(13)

Gambar 9.7 menunjukkan displasia mesenkim dengan kista hipoekoik.

PLASENTA YANG TERLIHAT SEPERTI MOLA DENGAN JANIN YANG HIDUP

 Kehamilan mola dengan keberadaan janin hidup sangat langka: kurang dari 1 dari 20.000 kelahiran.

 Dalam kasus kehamilan tunggal dengan mola parsial, janin yang berkembang umumnya bersifat triploid (diandrik) dan mengalami kelainan struktural, meskipun terdapat juga laporan kasus dengan janin diploid.

 Dalam kehamilan kembar dengan mola hidatidosa lengkap, biasanya terdapat janin yang normal secara anatomi bersama dengan plasenta mola yang hidup berdampingan.

 Selama trimester pertama kehamilan, dilakukan pemindaian anatomi terperinci menggunakan probe transvaginal.

 Cari ciri-ciri triploidi seperti hambatan pertumbuhan yang parah, oligohidramnion (volume cairan ketuban rendah), dan mikrosefali relatif (ukuran kepala yang lebih kecil dari normal).

 Carilah ciri-ciri sindrom Beckwith-Wiedemann seperti eksompalos (gastroschisis), makroglosia (pembesaran lidah), makrosomia (berat badan lahir yang tinggi), organomegali (pembesaran organ-organ), hipoplasia

(14)

midfasial (pengembangan wajah yang kurang), kelainan ginjal, tumor Wilms, dan hepatoblastoma.

 Korioangioma dan displasia mesenkim plasenta dapat menunjukkan aliran warna pada gambar Doppler di dalam area yang terlihat lebih terang pada gambar ultrasonografi, sementara mola hidatidosa lengkap umumnya menunjukkan aliran darah yang sangat minim atau bahkan tidak ada sama sekali.

Investigasi

 Lakukan pemeriksaan kadar hCG (human chorionic gonadotropin) dan AFP (alpha-fetoprotein) dalam serum ibu.

 Pertimbangkan untuk menawarkan amniosentesis setelah mencapai usia kehamilan 15 minggu. Amniosentesis adalah prosedur di mana sampel cairan ketuban diambil untuk melakukan analisis genetik dan lainnya, terutama untuk mengidentifikasi kelainan kromosom atau penyakit genetik pada janin. Keputusan untuk melakukan amniosentesis harus didiskusikan dengan profesional kesehatan berdasarkan situasi dan kebutuhan individu.

Kariotipe Tidak Normal

Konseling dan Manajemen yang Disarankan:

 Diskusikan opsi pengakhiran kehamilan dengan pasien.

 Jika diagnosa triploidi sudah dikonfirmasi, lakukan histologi plasenta untuk mengonfirmasi atau mengeliminasi kemungkinan perubahan molar.

 Ambil sampel darah dari orang tua untuk memastikan asal-usul genetik.

 Jika perubahan molar terkonfirmasi secara histologis, pastikan bahwa Neoplasia Trofoblas Gestasional (GTN) dieliminasi melalui pemantauan kadar hCG secara berulang setelah kelahiran.

 Frekuensi dan durasi pengujian kadar hCG pasca kelahiran harus disesuaikan sesuai dengan pedoman lokal atau nasional yang berlaku.

(15)

Anatomi, Kariotipe, dan hCG Semuanya Normal Diagnosis Diferensial

 Korioangioma

 Displasia mesenkim plasenta

 Hematoma subkorionik

 Teratoma

 Danau plasenta yang tidak lazim

 Spektrum akreta plasenta Penilaian Ultrasonografi:

 Lanjutkan pemindaian untuk mencari tanda-tanda sindrom Beckwith- Wiedemann, seperti makroglosia (pembesaran lidah), kelainan jantung, serta organomegali atau makrosomia (pembesaran organ atau berat badan lahir yang tinggi). Hal ini penting untuk mengidentifikasi kelainan yang mungkin terkait dengan kondisi tersebut.

Investigasi yang Disarankan:

 Lakukan pengujian ulang kadar hCG setelah 4 minggu untuk memantau perubahan dan perkembangan kondisi.

 Perlu dicatat bahwa kadar AFP (alpha-fetoprotein) pada ibu sering kali meningkat pada kasus displasia mesenkim plasenta. Hal ini mungkin perlu diperhatikan dalam pemantauan dan penilaian kondisi. Penting untuk berkonsultasi dengan dokter Anda tentang hasil dan langkah-langkah selanjutnya.

 Jika hasil pemindaian lanjutan, kadar hCG, dan AFP normal, kemungkinan besar tidak ada patologi yang penting secara klinis yang terjadi.

(16)

Anatomi dan Kariotipe Janin Normal tetapi hCG Tinggi (>3 Bulan) Diagnosis Diferensial:

 Kemungkinan ini adalah kehamilan kembar dengan satu janin normal dan satu mola hidatidosa komplit (lihat Gambar 9.8).

 Tahi lalat parsial (parsial molar) dengan janin diploid juga pernah dilaporkan.

 Penting untuk diingat bahwa pengakhiran kehamilan tidak akan mengurangi risiko keganasan yang terkait dengan mola hidatidosa.

 Komplikasi antenatal umum yang terjadi meliputi perdarahan vagina (70%), preeklampsia awal (20%), dan hipertiroidisme (20%).

 Tingkat kelahiran hidup diperkirakan sekitar 60%.

 Jika perubahan molar dikonfirmasi melalui histologi, sekitar 20% wanita mungkin memerlukan kemoterapi karena kadar hCG yang terus tinggi.

Penting untuk menghubungi pusat spesialis untuk konsultasi dan pengelolaan yang tepat.

Gambar 9.8 (a) menunjukkan kehamilan kembar dengan satu plasenta mola (molar), dan (b) menunjukkan janin yang hidup berdampingan memiliki kariotipe normal. Gambar tersebut mengilustrasikan kondisi di mana terdapat plasenta mola

yang terkait dengan janin normal.

(17)

KALSIFIKASI

 Kalsifikasi dapat terlihat pada pemindaian trimester ketiga pada >75%

kehamilan

 Kurang dari 5% kehamilan berisiko rendah akan mengalami pengapuran yang luas

 Praktik kami melaporkan hanya kalsifikasi ekstensif, yang didefinisikan sebagai area dengan fokus ekogenik yang tidak teratur. Area ini menciptakan bayangan akustik dengan adanya struktur ekogenik yang membagi plasenta menjadi bagian-bagian yang disebut 'kotiledon'. Lihat Gambar 9.9. Dengan pendekatan ini, hanya area-area tertentu dengan kalsifikasi yang signifikan yang akan diidentifikasi dan dilaporkan dalam hasil pemeriksaan ultrasonografi.

 Jika tidak ada tanda-tanda Pertumbuhan Janin Terhambat (FGR), kalsifikasi dalam plasenta biasanya tidak memiliki hubungan dengan hasil kehamilan yang merugikan dan dapat dianggap sebagai temuan normal.

 Namun, jika terdapat kalsifikasi yang luas dalam plasenta, opsi terbaik mungkin adalah melakukan induksi persalinan pada usia kehamilan antara 38+0 hingga 38+6 minggu, daripada melakukan penilaian kesejahteraan janin secara berulang. Keputusan ini didasarkan pada manfaat yang mungkin lebih besar dari induksi persalinan dibandingkan dengan penilaian kesejahteraan janin terus-menerus. Keputusan ini harus dibuat berdasarkan konsultasi dan penilaian bersama antara pasien dan tim medis.

(18)

Gambar. 9.9 Kalsifikasi plasenta yang luas.

BENTUK ABNORMAL

MENGELILINGI PLASENTA Definisi dan Karakteristik

 Lempeng korionik (chorion plate) lebih kecil daripada lempeng basal (basal plate); akibatnya, selaput janin tidak melebar sampai ke tepi plasenta, melainkan menuju arah tali pusat.

 Kejadian kondisi ini sekitar 1%, tetapi jarang dilaporkan dalam pemeriksaan kehamilan sebelum persalinan (antenatal).

 Pinggiran perifer jaringan korionik (chorion) terlihat sebagai tepi plasenta yang tampak lebih terang dan berdampak pada kepadatan echodense (Gambar 9.10 dan 9.11).

 Selaput janin melengkung ke arah janin itu sendiri (menuju bahu).

 Kondisi ini jarang didiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu.\

 Penting untuk mengamati tanda-tanda awal solusio plasenta (pelepasan plasenta sebelum persalinan).

 Kehamilan dengan kondisi ini memiliki risiko terhadap hambatan pertumbuhan janin, perdarahan sebelum persalinan (antepartum), dan ketuban pecah dini sebelum waktunya (PPROM).

(19)

 Dalam beberapa kasus, persalinan elektif (dilakukan dengan rencana sebelum kontraksi spontan dimulai) harus direncanakan pada usia kehamilan antara 37+0 hingga 37+6 minggu. Keputusan ini diambil untuk mengelola risiko dan mengoptimalkan hasil kehamilan.

Gambar 9.10 menunjukkan tampilan ultrasonografi klasik dari plasenta yang melingkar. Pada gambar ini, Anda dapat melihat pinggiran perifer jaringan korion

(chorion) yang terangkat dan tampak sebagai tepi plasenta yang memiliki kepadatan echodense. Selaput janin melengkung ke arah janin itu sendiri, mengarah ke bahu. Gambar ini menggambarkan kondisi di mana lempeng korionik lebih kecil daripada lempeng basal, sehingga menghasilkan efek visual

yang terlihat dalam tampilan ultrasonografi.

Gambar. 9.11 Spesimen patologis plasenta sirkumfleksa

(20)

LOBUS SUCCENTURIATE (AKSESORI) Definisi dan Karakteristik

 Varian dari plasenta bilobed (plasenta berdua lobus) mengacu pada variasi dalam struktur plasenta di mana terdapat dua lobus terpisah yang terhubung oleh jaringan vaskular dan membran. Biasanya, plasenta memiliki satu lobus tunggal, tetapi dalam kasus ini, ada dua lobus yang terbentuk.

 Gambar 9.12 dan 9.13 mungkin menggambarkan tampilan visual dari varian ini. Gambar tersebut dapat memberikan gambaran tentang bagaimana struktur plasenta berdua lobus ini terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi atau patologis. Variasi seperti ini umumnya tidak menyebabkan masalah serius, tetapi pemantauan dan penilaian lebih lanjut mungkin diperlukan untuk memastikan kesehatan ibu dan bayi selama kehamilan dan persalinan.

 Penting untuk menggunakan Doppler warna untuk menyingkirkan vasa praevia

 Jika vasa praevia telah diidentifikasi atau disingkirkan melalui pemeriksaan menggunakan Doppler warna atau metode lain, maka pemantauan antenatal tambahan mungkin tidak lagi diindikasikan terkait kondisi tersebut. Namun, penting untuk tetap mengamati perkembangan kehamilan secara umum dan memantau faktor risiko lain yang mungkin timbul.

 Meskipun pemantauan antenatal tambahan mungkin tidak terkait langsung dengan vasa praevia, kondisi lain seperti plasenta yang tertahan atau perdarahan antepartum masih dapat terjadi dan perlu diwaspadai. Oleh karena itu, tetap menjalani pemeriksaan rutin dan mengikuti pedoman yang diberikan oleh dokter atau profesional medis adalah langkah penting dalam menjaga kesehatan ibu dan janin selama kehamilan.

(21)

Gambar 9.12 Lobus suksenturiat adalah variasi dari struktur plasenta di mana terdapat lobus tambahan yang terhubung dengan lobus utama oleh jaringan vaskular dan membran. Ini dapat memberikan tampilan seperti dua plasenta yang

terpisah, tetapi sebenarnya adalah satu struktur plasenta dengan lobus tambahan.

Gambar. 9.13 Spesimen patologis dari plasenta yang sama LOKASI YANG TIDAK NORMAL

PLASENTA LETAK RENDAH Definisi dan Karakteristik

 Plasenta dianggap letak rendah apabila jarak terpendek antara tepi plasenta dan os serviks internal kurang dari 20 mm.

 Istilah "plasenta previa" memiliki makna klinis yang signifikan dan hanya seharusnya digunakan jika hasil pemindaian transvaginal memastikan bahwa setelah usia kehamilan 28 minggu, plasenta masih berada dalam posisi rendah.

(22)

 Diagnosis plasenta letak rendah sebaiknya selalu dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal karena ini merupakan satu-satunya metode yang dapat diandalkan untuk mengukur jarak terpendek antara tepi depan plasenta dan os serviks internal.

 Diperlukan upaya maksimal untuk menghindari kesalahan diagnosis palsu yang berkaitan dengan plasenta posterior.

 Identifikasi insersi tali pusat harus dilakukan, dan pemeriksaan Doppler warna perlu digunakan untuk mengesampingkan adanya vasa praevia atau Sindrom Vasa Aksesorius Praevia (PAS).

 Pendekatan antenatal bagi wanita dengan plasenta previa sebaiknya disesuaikan dengan kondisi masing-masing individu.

 Beberapa wanita yang mengalami plasenta previa dan memiliki akses yang mudah ke fasilitas medis mungkin memilih untuk tinggal di rumah selama trimester ketiga.

 Wanita yang tidak mengalami gejala dengan plasenta letak rendah yang memiliki jarak >10 mm dari os interna dapat dipertimbangkan untuk melakukan uji coba persalinan pervaginam.

 Bagi wanita tanpa gejala, rencana operasi caesar sebaiknya direncanakan pada usia kehamilan 38+0 hingga 38+6 minggu, atau lebih awal jika terjadi perdarahan antepartum berulang pada trimester ketiga.

 Wanita sebaiknya diberikan informasi mengenai kemungkinan perlunya transfusi darah dan tindakan histerektomi jika perdarahan tidak dapat dihentikan.

(23)

KEHAMILAN YANG DIDUGA TERJADI PADA BEKAS LUKA CAESAR Definisi dan Karakteristik

 Kehamilan pada bekas luka operasi caesar (CSP) merupakan jenis kehamilan ektopik uterus yang terjadi ketika sebagian atau seluruh embrio ditanamkan di dalam bekas luka atau defek pada dinding uterus setelah operasi caesar segmen bawah (CS) sebelumnya (lihat Gambar 9.14).

 Prevalensi CSP bervariasi tergantung pada proporsi kelahiran melalui operasi caesar dalam suatu populasi:

• Risiko setelah satu operasi caesar sebelumnya adalah 1 dari 400 kasus.

• Risiko setelah beberapa operasi caesar adalah 1 dari 50 kasus.

• Risiko setelah kehamilan CSP sebelumnya adalah 1 dari 20 kasus.

 Kehamilan yang terjadi pada bekas luka pada trimester pertama dianggap sebagai tanda awal bahwa plasenta mungkin akan melekat secara abnormal.

Kriteria Diagnostik

 Kombinasi ultrasonografi transvaginal dan transabdominal merupakan metode diagnostik yang dipilih.

 Terdapat kelainan atau kehilangan sebagian lapisan miometrium anterior.

 Area dengan intensitas gelap (hipoekoik) di dalam plasenta, biasanya berisi darah yang mengalir lambat (lakuna), sering kali hadir (lihat Gambar 9.15).

 Aliran darah yang mengarah ke kantung kehamilan atau plasenta dapat ditingkatkan dengan menggunakan pemeriksaan Doppler warna.

 Tanda pergeseran organ (organ shifting) adalah negatif - saat tekanan diberikan pada rahim menggunakan probe USG, kantung kehamilan tetap dalam posisi yang sama. Namun, pada fase keguguran serviks, kantung

(24)

kehamilan akan bergerak saat tekanan diberikan dengan probe USG ke dalam rahim pada tingkat os internal (lihat Gambar 9.16).

 Kadar hormon hCG dalam serum ibu tidak memiliki nilai diagnostik.

Tidak Stabil Secara Klinis

 Kehamilan dengan usia kurang dari 12 minggu:

o Dilakukan kuretase hisap transkervikal saja atau dapat dipertimbangkan dengan tindakan hemostatik tambahan seperti jahitan pada serviks atau penggunaan balon Foley.

 Kehamilan dengan usia lebih dari 12 minggu:

o Dilakukan evakuasi transervikal (jika tersedia keahlian medis yang memadai) atau histerotomi transabdominal (dapat berupa histerotomi terbuka atau melalui laparoskopi) dengan memperhatikan kemungkinan emboli arteri uterus.

Kondisi Stabil Secara Klinis (Tanpa Gejala atau Gejala Ringan) - Tanpa Janin yang Hidup

Kuretase Hisap Transkervikal:

 Tindakan ini dapat dilakukan secara mandiri atau dengan tindakan hemostatik tambahan seperti jahitan pada serviks atau penggunaan balon Foley.

 Kami tidak merekomendasikan pengelolaan kehamilan ini secara konservatif - penyelesaiannya bisa memakan waktu berminggu-minggu, dan pembedahan mungkin tetap diperlukan (~30%) dalam kasus perdarahan berkepanjangan atau akut.

Stabil Secara Klinis (Tanpa Gejala atau Gejala Ringan) - Janin Hidup Kehamilan dengan usia kurang dari 14 minggu:

 Diskusikan opsi manajemen kehamilan versus terminasi dengan pasien.

(25)

 Kehamilan yang terletak pada atau di atas os internal tanpa bukti pemendekan/dilatasi serviks memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk kelangsungan hidup.

 Pilihan perawatan bisa berupa tindakan bedah atau pemberian medikamentosa menggunakan metotreksat, tergantung pada ketersediaan keahlian dan sumber daya lokal.

 Komplikasi dari tindakan evakuasi bedah terjadi pada sekitar 35% kasus.

 Tingkat keberhasilan manajemen medis sekitar 50% dengan komplikasi mencapai sekitar 60%

Kehamilan dengan usia antara 14 hingga 24 minggu:

 Pengakhiran kehamilan tidak dianjurkan karena risiko perdarahan yang signifikan.

 Risiko keseluruhan histerektomi mencapai 50-80%, dan sekitar 25% dari kasus ini terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu.

Kehamilan dengan usia lebih dari 24 minggu:

 Disarankan untuk mengikuti protokol lokal terkait dengan Sindrom Vasa Aksesorius Praevia (PAS).

Kehamilan pada Masa Mendatang:

 Jika rahim dipertahankan, kemampuan kesuburan tidak akan terpengaruh dan tingkat kehamilan intrauterin yang sehat akan serupa dengan wanita usia yang sama tanpa riwayat bekas luka implantasi.

 Tidak terdapat peningkatan risiko kerusakan jaringan bekas luka jika dibandingkan dengan wanita lain yang memiliki riwayat operasi caesar sebelumnya.

(26)

Gambar 9.14a menggambarkan bagian longitudinal uterus yang menunjukkan kehamilan pada usia 8 minggu yang terimplantasi ke dalam defek miometrium anterior. Defek ini disebabkan oleh penyembuhan buruk dari bekas luka operasi

caesar (CS) sebelumnya. G menunjukkan kantung kehamilan; P menunjukkan plasenta; U adalah rongga rahim. Tanda panah tebal menunjukkan lokasi defek

pada miometrium.

Gambar 9.14b menunjukkan hasil Colour Doppler yang mengindikasikan peningkatan suplai darah di lokasi implantasi plasenta.

Gambar 9.15 menggambarkan luka luas pada plasenta dalam kasus kehamilan ektopik yang terjadi setelah operasi caesar sebelumnya.

(27)

Gambar 9.16 menggambarkan fase serviks pada keguguran. (a) Kantung kehamilan terlihat berada di bagian atas saluran serviks (panah tebal menunjukkan

bekas luka operasi caesar, UC adalah rongga rahim). (b) Pada hasil ultrasonografi Doppler warna, tidak terlihat adanya peningkatan aliran peritrofoblas, yang mengindikasikan bahwa kantung kehamilan telah bergeser dari tempat implantasi

dan hanya melewati serviks.

HISTOLOGI PLASENTA ABNORMAL

(28)

Lihat Tabel 9.1

(29)

(30)

Gambar 9.17 menggambarkan vilitis kronis. Terjadi pembesaran pada vili yang menyebar, dengan stroma (jaringan penyangga) yang juga menyebar dan mengalami peningkatan sel-sel mononuklear (sel darah putih khususnya limfosit

dan monosit) yang masuk ke dalam jaringan tersebut.

Gambar 9.18 menggambarkan intervillositis histiositik kronis. Pada spesimen patologis di sebelah kiri, beberapa area bekas infark dan deposisi fibrin di lapisan

maternal dapat dilihat. Histologi menunjukkan vili dengan stroma yang memiliki banyak sel (hiperseluler) dan ruang antarvili yang mengalami infiltrasi oleh sel-sel

histiositik yang menyebar. Pada gambar di sebelah kanan, kalsifikasi pada stroma juga terlihat.

Gambar 9.19 menggambarkan endapan fibrin yang luas melingkupi vili dan sklerosis, dengan terdapat pulau-pulau kecil vili yang masih hidup yang terletak di

antara area fibrin.

(31)

BACAAN YANG DISARANKAN PENELITIAN PRIMER

1. Nagi, B., Helmy, S., Ofili-Yebovi, D., et al. (2007). Reproductive outcomes of women with a history of previous ectopic pregnancy following cesarean section. Human Reproduction, 22(7), 2012-2015.

2. Harb, H. M., Knight, M., Bottomley, C., et al. (2018). Previous caesarean section and the risk of placenta accreta in subsequent pregnancy: a national cohort study in England. BJOG: An International Journal of Obstetrics &

Gynaecology, 125, 1663-1670.

ULASAN DAN PANDUAN

3. Buca, D., Iacovella, C., Khalil, A., et al. (2020). Perinatal outcomes of pregnancies complicated by placental chorioangioma: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 55(4), 441-449.

4. Chen, A., & Roberts, D. J. (2018). Placental pathologic lesions with significant recurrence risk—don’t miss them! APMIS, 126, 589-601.

5. Colpaert, R. M., Ramseyer, A. M., Luu, T., et al. (2019). Diagnosis and management of placental mesenchymal disease: a literature review.

Obstetrical & Gynecological Survey, 74(10), 611-622.

6. Fadl, S. A., Linnau, K. F., & Dighe, M. K. (2019). Placental abruption and hemorrhage: a pictorial review. Emergency Radiology, 26(1), 87-97.

7. Jauniaux, E., Alfirevic, Z., Bhide, A. G., et al. (2019). Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management: Green-top Guideline No. 27a.

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 126(1), e1-e48.

8. Liu, L., Ross, W. T., Chu, A. L., & Deimling, T. A. (2020). Recent updates on the diagnosis and management of previous cesarean scar pregnancies. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 32, 255-262.

9. Mirza, F. G., Ghulmiyyah, L. M., Tamim, H., et al. (2018). To ignore or not to ignore placental calcifications on prenatal ultrasound: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 31(6), 797-804.

10. Morlando, M., Buca, D., Timor-Tritsch, I., et al. (2020). Reproductive outcomes after cesarean scar pregnancy: a systematic review and meta- analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 99(10), 1278-1289.

(32)

11. Sentilhes, L., Kayem, G., & Silver, R. M. (2018). Conservative management of the spectrum of placenta accreta. Clinical Obstetrics and Gynecology, 61(4), 783-794.

12. Zilberman Sharon, N., Maymon, R., Melcer, Y., & Jauniaux, E. (2020).

Obstetric outcomes of twin pregnancies presenting with complete hydatidiform mole and coexisting living fetus: a systematic review and meta- analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 127(12), 1450-1457.